SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lya Enggarina Sudiby,S.AB.
Tempat dan tanggal lahir : Tulungagung, 19 Nopember 198
Agama : !"lam
Alamat : #"n. $ra%an &T. ' &(. ) No. ' #". *u+ung,idul
$e+. Boyolangu, $ab. Tulungagung --).1
dengan ini menyata,an dengan "e"ungguhnya, bahwa "aya :
1. Tida, pernah dihu,um pen%ara/,urungan berda"ar,an ,eputu"an pengadilan
yang "udah mempunyai ,e,uatan hu,um yang tetap, ,arena mela,u,an "uatu
tinda, pidana ,e%ahatan.
). Tida, pernah diberhenti,an dengan hormat tida, ata" permintaan "endiri atau
tida, dengan hormat "ebagai *egawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Na"ional
!ndone"ia/Anggota $epoli"ian Negara, atau diberhenti,an tida, dengan hormat
"ebagai *egawai Swa"ta.
'. Tida, ber,edudu,an "ebagai 0alon *egawai Negeri/*egawai Negeri
. Tida, men%adi penguru" dan/atau anggota partai politi,.
1. Sanggup dan ber"edia ditempat,an di "eluruh wilayah !ndone"ia.
-. Sanggup untu, tida, diu"ul,an dalam pember,a"an u"ul N!* 0*NS apabila
"etelah dinyata,an lulu" "ele,"i i%a2ah yang dimili,i tida, "e"uai dengan
,uali3i,a"i pendidi,an yang diper"yarat,an dalam pengumuman penerimaan
0*NS bai, ,uali3i,a"i maupun %en%ang pendidi,an.
.. Apabila dinyata,an lulu" "ele,"i 0*NS "anggup untu, tida, mengundur,an diri
dan atau tida, menga%u,an pindah dari *emerintah $abupaten $ediri "ebelum 1
4lima5 tahun "e%a, diang,at "ebagai *NS.
#emi,ian pernyataan ini "aya buat dengan "e"ungguhnya dan "aya ber"edia dituntut di
mu,a pengadilan "erta ber"edia menerima "egala tinda,an yang diambil oleh
*emerintah, apabila di ,emudian hari terbu,ti pernyataan "aya ini tida, benar.
$ediri, . September )61
7ang membuat pernyataan,
Lya Enggarina Sudibyo, S.AB.
Materai
Rp 6.000