STATUS PASIEN REHABILITASI MEDIK

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Endang
Usia : 60 Tahun
Alamat : Surabaya
No. Rekam Medik : 033362

II. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Nyeri boyok
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri punggung sudah lama dan pernah mendapat terapi 2x. Setelah
mendapat terapi sembuh namun sekarang nyeri muncul lagi. Nyeri punggung
menjalar sampai paha bawah dan lutut kedua tungkai. Nyeri meningkat bila
berjalan lama sekitar 200 meter. Pasien tidak tau geringgiran dan kesemutan.
Pasien juga merasa lemah pada kedua kaki.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Diabetes Mellitus disangkal
- Hipertensi didapatkan
- Hiperkolesterol didapatkan
- Hiperurisemia didapatkan

III. Pemeriksaan Fisik
a. Tampak : Obesitas
b. Berat Badan : 60,5 kg
c. Tinggi Badan : 144 cm
d. Body Mass Index : 29,17
e. Postur :
- Pundak kanan lebih tinggi
- Hiperekstensi cervical ( kifosis )
- Hiperlordosis pada lumbal
- Bending Forward : skoliosis
- Spasme paralumbal
- Leg length discrepancy ( kiri lebih panjang )
- Hamstring tightness ( kiri lebih berat )
- Patrick +/+
- Contrapatrick +/+

IV. Diagnosis :
Low Back Pain dan Canal Stenosis

V. Problem List :
- Obesitas
- Kifosis
- Hiperlordosis
- Skoliosis
- Spasme paralumbal
- Leg length discrepancy
- Hamstring tightness

VI. Planning Therapy :
- Kurangi berat badan
- Scoliosis exercise ( clapp exercise )
- SWD + TENS
- WF exercise : knee to chest, pelvic tilt, finger to toe
- Latihan 5x konsultasi dokter kembali

VII. Monitoring :
- Keluhan
- Klinis

VIII. Edukasi :
HEP