FORM ISIAN DATA TEKNIS DAK BIDANG INFRASTRUKTUR

PEMERINTAH PROVINSI


Form : DT Provinsi
No. JENIS DATA VOLUME SATUAN KETERANGAN
Data Umum
1. Luas Wilayah

km
2

Merupakan total luas wilayah daratan kabupaten/kota dari provinsi tersebut sesuai
Permendagri No.6/2008
2. Jumlah Penduduk jiwa Merupakan total jumlah penduduk provinsi tersebut berdasarkan data BPS
3.
Besaran APBD
Pembangunan pada Tahun
Berjalan
Rp. juta
Merupakan alokasi anggaran pembangunan (di luar belanja rutin) di Provinsi yang
bersangkutan(dilampirkan rekap APBD)
4.
Alokasi untuk Sektor Jalan
(di luar DAK)
Rp. juta
Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang jalan di provinsi yang
bersangkutan
5.
Alokasi untuk Sektor Irigasi
(di luar DAK)
Rp. juta
Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang irigasi di provinsi yang
bersangkutan
Data Prasarana Jalan Provinsi
1.
Total Panjang Jalan
Provinsi
km
Merupakan total panjang jalan status Provinsi sesuai SK Gubernur (dilampirkan peta
dan SK dimaksud)
2.
Jumlah dan Panjang
Jembatan Jalan
Provinsi
a unit
Merupakan jumlah dan panjang jembatan yang ada dalam Jalan Provinsi tersebut.
b meter
3.
Panjang Jalan dalam
KondisiBaik
km
Merupakan total panjang jalan Provinsi yang dalam kondisi Baik sesuai dengan kriteria
IRMS(IRI <4)
4.
Panjang Jalan dalam
Kondisi Sedang
km
Merupakan total panjang jalan Provinsi yang dalam kondisi Sedang sesuai dengan
kriteria IRMS (IRI antara 4-8)
5.
Panjang Jalan dalam
Kondisi Rusak Ringan
km
Merupakan total panjang jalan Provinsi yang dalam kondisi Rusak Ringan sesuai
dengan kriteria IRMS (IRI antara 8-12)
6.
Panjang Jalan dalam
Kondisi Rusak Berat
km
Merupakan total panjang jalan Provinsi yang dalam kondisi Rusak Berat sesuai
dengan kriteria IRMS (IRI >12)(dilampirkan peta)
No. JENIS DATA VOLUME SATUAN KETERANGAN
7.
Jumlah dan Panjang
Jembatan dalam
Kondisi Rusak
a unit
Merupakan jumlah dan panjang jembatan yang berada di Jalan Provinsi yang dalam
kondisi rusak.
b meter
Data Prasarana Irigasi Provinsi
1.
Total Luas Daerah Irigasi
Provinsi
ha
Merupakan total luas daerah irigasi yang menjadi kewenangan pemerintah provinsi
(dilampirkan dengan nama,peta daerah irigasi,dan skema jaringan irigasi sebagaimana
contoh terlampir)
2.
Luas Daerah Irigasi dalam
Kondisi Baik
ha
Merupakan total luas daerah irigasi dalam kondisi baik yang menjadi kewenangan
pemerintah provinsi(mengacu pada Permen PU No. 32/PRT/M/2007 tentang Pedoman
OP Jaringan Irigasi, Bab II)
3.
Luas Daerah Irigasi dalam
Kondisi Rusak
ha
Merupakan total luas daerah irigasi dalam kondisi rusak yang menjadi kewenangan
pemerintah provinsi(mengacu pada Permen PU No. 32/PRT/M/2007 tentang
Pedoman OP Jaringan Irigasi, Bab II)
4.
Total Luas Daerah Irigasi
Rawa Provinsi
ha
Merupakan total luas daerah irigasi rawa yang menjadi kewenangan pemerintah
provinsi(dilampirkan dengan nama,peta daerah irigasi, dan skema jaringan irigasi
sebagaimana contoh terlampir)
5.
Luas Daerah Irigasi Rawa
dalam Kondisi Baik
ha
Merupakan total luas daerah irigasi rawa dalam kondisi baik yang menjadi
kewenangan pemerintah provinsi
6.
Luas Daerah Irigasi Rawa
dalam Kondisi Rusak
ha
Merupakan total luas daerah irigasi rawa dalam kondisi rusak yang menjadi
kewenangan pemerintah provinsi
7. Luas Areal Tanam pada Musim Kemarau:
7.a. Kondisi Saat Ini ha Merupakan luas areal tanam di musim kemarau pada tahun berjalan (n)
7.b. Sesudah Rehabilitasi ha
Merupakan luas areal tanam setelah adanya penanganan rehabilitasi di musim
kemarau pada tahun berikutnya (n+1)
8. Produktivitas sawah ton/ha
Merupakan produktivitas sawah (disesuaikan dengan data yang dikeluarkan oleh
instansi terkait, dilampirkan dengan data tersebut)

9. Indeks Pertanaman (IP)
9.a.
Kondisi Indeks Pertanaman
(IP) Saat Ini
%
Merupakan luasan daerah irigasi yang bisa ditanami pada musim tanam I, musim
tanam II dan musim tanam III pada tahun berjalan (n).
No. JENIS DATA VOLUME SATUAN KETERANGAN
9.b.
Penambahan Indeks
Pertanaman (IP)
%
Merupakan luasan daerah irigasi yang bisa ditanami pada musim tanam I, musim
tanam II dan musim tanam III pada tahun berikutnya (n+1).
10.
Rencana Pengembangan
Pengelolaan Irigasi (RP2I)
dokumen
Merupakan dokumen RP2I yang dikeluarkan oleh Kepala Daerah (dilampirkan
dokumen tersebut)



Semarang, ..... Mei 2012



Kepala BAPPEDA Provinsi Jawa Tengah





HERRU SETIADHIE, SH, M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19601014 198903 1 002
Pejabat Penghubung
Nama :
Jabatan :
Telepon :
Email :

FORM ISIAN DATA TEKNIS DAK BIDANG INFRASTRUKTUR
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ......................

Form : DT Kab/Kota
No. JENIS DATA VOLUME SATUAN KETERANGAN
Data Umum
1. Luas Wilayah

km
2
Merupakan luas wilayah daratan (berdasarkan Permendagri No. 6/2008)
2.
Jumlah Penduduk jiwa Merupakan jumlah penduduk berdasarkan data BPS
3. Jumlah Penduduk Miskin
jiwa
Merupakan jumlah penduduk miskin/berpenghasilan rendah (sesuai dengan definisi
dari BPS dan dilampirkan data pendukungnya)
4. Besaran APBD pada Tahun
Berjalan

Rp. juta
Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan (di luar belanja rutin) di
kabupaten/kota yang bersangkutan (dilampiri Rekap APBDnya)
5. Alokasi untuk Sektor Jalan
(di luar DAK)

Rp. juta
Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang jalan di kabupaten/kota
yang bersangkutan
6. Alokasi untuk Sektor Irigasi
(di luar DAK)

Rp. juta
Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang irigasi di
kabupaten/kota yang bersangkutan
7. Alokasi untuk Sektor Air
Minum (di luar DAK)

Rp. juta
Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang air minum di
kabupaten/kota yang bersangkutan
8. Alokasi untuk Sektor Sanitasi
(di luar DAK)

Rp. juta
Merupakan alokasi untuk anggaran pembangunan subbidang sanitasi di
kabupaten/kota yang bersangkutan
Data Prasarana Jalan Kabupaten/Kota
1. Total Panjang Jalan Kab/Kota
km
Merupakan total panjang jalan Status Kabupaten/Kota berdasarkan SK
Bupati/Walikota (dilampirkanpeta dan SK dimaksud)
2. Jumlah dan Panjang
Jembatan Jalan Kab/Kota
a unit
Merupakan jumlah dan panjang jembatan yang menjadi kewenangan pemerintah
kabupaten/kota
b meter
3.
Panjang Jalan dalam Kondisi
Baik

km

Merupakan total panjang jalan dalam kondisi Baik. Kriteria Baik sesuai dengan Juknis
DAK yaitu nilai kerusakan jalan 11% (dilampirkanpeta)
No. JENIS DATA VOLUME SATUAN KETERANGAN
4.
Panjang Jalan dalam Kondisi
Sedang

km Kriteria Sedang sesuai dengan Juknis DAK yaitu nilai kerusakan jalan 11-16%
5.
Panjang Jalan dalam kondisi
Rusak Ringan

km Kriteria Rusak sesuai dengan Juknis DAK yaitu nilai kerusakan jalan 16-23%
6.
Panjang Jalan dalam Kondisi
Rusak Berat

km Kriteria Rusak Berat sesuai dengan Juknis DAK yaitu nilai kerusakan jalan 23%
7. Jumlah dan Panjang
Jembatan dalam Kondisi
Rusak
a unit
Merupakan jumlah dan panjang jembatan yang berada pada Jalan Kabupaten/Kota
yang dalam kondisi rusak. b
meter
8. Panjang Jalan Poros Desa
km
Merupakan total panjang jalan poros desa berdasarkan SK Bupati/Walikota
(dilampirkan peta dan data pendukungnya/SK/Ketetapan lainnya)
Data Prasarana Irigasi Kabupaten/Kota
1. Total Luas Daerah Irigasi
Kab/Kota

ha
Merupakan total luas daerah irigasi yang menjadi kewenangan pemerintah
kabupaten/kota(dilengkapi dengan nama,peta daerah irigasi, dan skema jaringan
irigasi sebagaimana contoh terlampir)
2. Luas Daerah Irigasi dalam
Kondisi Baik

ha
Merupakan total luas daerah irigasi dalam kondisi baik yang menjadi kewenangan
pemerintah kabupaten/kota(mengacu pada Permen PU No. 32/PRT/M/2007 tentang
Pedoman OP Jaringan Irigasi)
3. Luas Daerah Irigasi dalam
Kondisi Rusak

ha
Merupakan total luas daerah irigasi dalam kondisi rusak yang menjadi kewenangan
pemerintah kabupaten/kota(mengacu pada Permen PU No. 32/PRT/M/2007)
4.
Total Luas Daerah Irigasi
Rawa Kab/Kota

ha
Merupakan total luas daerah irigasi rawa yang menjadi kewenangan pemerintah
kabupaten/kota(dilengkapi denganpeta daerah irigasi rawa dan skema jaringan irigasi
rawa sebagaimana contoh terlampir)
5. Luas Daerah Irigasi Rawa
dalam Kondisi Baik

ha
Merupakan total luas daerah irigasi rawa dalam kondisi rusak ringan yang menjadi
kewenangan pemerintah kabupaten/kota(disesuaikan dengan kondisi lapangan)
6. Luas Daerah Irigasi Rawa
dalam Kondisi Rusak

ha
Merupakan total luas daerah irigasi rawa dalam kondisi rusak berat yang menjadi
kewenangan pemerintah kabupaten/kota(disesuaikan dengan kondisi lapangan)
7. Luas Areal Tanam pada Musim Kemarau:
7.a. Kondisi Saat Ini ha Merupakan luas areal tanam di musim kemarau pada tahun berjalan (n)
7.b. Sesudah Rehabilitasi ha
Merupakan luas areal tanam setelah adanya penanganan rehabilitasi di musim
kemarau pada tahun berikutnya (n+1)
No. JENIS DATA VOLUME SATUAN KETERANGAN
8. Produktivitas Sawah ton/ha
Merupakan produktivitas sawah (disesuaikan dengan data yang dikeluarkan oleh
instansi terkait, dilampirkan dengan data tersebut)
9. Indeks Pertanaman (IP)
9.a.
Kondisi Indeks Pertanaman
(IP) Saat Ini
%
Merupakan luasan daerah irigasi yang bisa ditanami pada musim tanam I, musim
tanam II dan musim tanam III pada tahun berjalan (n).
9.b.
Penambahan Indeks
Pertanaman (IP)
%
Merupakan luasan daerah irigasi yang bisa ditanami pada musim tanam I, musim
tanam II dan musim tanam III pada tahun berikutnya (n+1).
10.
Rencana Pengembangan
Pengelolaan Irigasi (RP2I)
dokumen
Merupakan dokumen RP2I yang dikeluarkan oleh Kepala Daerah (dilampirkan
dokumen tersebut)

Data Prasarana Air Minum Kabupaten/Kota
1. Jumlah Desa/Kelurahan di
Kab/Kota
desa/
kelurahan
Merupakan total jumlah desa/ kelurahan di kabupaten/kota tersebut (dilampirkan SK
Mendagri dan data pendukung lainnya)
2. Jumlah Desa/Kelurahan
terlayani oleh Pelayanan Air
Minum

desa/
kelurahan
Merupakan jumlah desa/kelurahan yang sudah terfasilitasi pelayanan air minum
melalui PDAM/Pamsimas dikabupaten/kota yang bersangkutan (dilampirkandata
pendukungnya)
3. Totalkapasitas yang belum
termanfaatkan

m
3
/detik
Merupakan selisih antara total kapasitas yang mampu dihasilkan oleh
PDAM/Pamsimas terhadap kapasitas yang dimanfaatkan oleh masyarakat
(dilampirkan data pendukungnya)
4. Rencana Induk Sistem
Pengembangan Air Minum
(RISPAM)

dokumen
Merupakan dokumen RISPAM yang dikeluarkan oleh kepala daerah (dilampirkan
dokumen tersebut)
Data Prasarana Sanitasi Kabupaten/Kota
1. Jumlah Desa/Kelurahan
Rawan Sanitasi
desa/
kelurahan
Merupakan total jumlah desa/kelurahan di kabupaten/kota tersebut yang tidak
memiliki sarana dan prasarana sanitasi (dilampirkan data pendukungnya)
2. Jumlah Desa/Kelurahan yang
terlayani oleh Prasarana
Sanitasi

desa/
kelurahan
Merupakan total jumlah desa/kelurahan di kabupaten/kota tersebut yang terlayani
oleh prasarana sanitasi melalui PDPAL/Sanimas(dilampirkandata pendukungnya)
3. Jumlah Rumah Tangga yang
memiliki Jamban
rumah
tangga
Merupakan total jumlah rumah tangga yang memiliki jamban di kabupaten/kota
tersebut (dilampirkan data pendukungnya)
Pejabat Penghubung
Nama :
Jabatan :
Telepon :
Email :

No. JENIS DATA VOLUME SATUAN KETERANGAN
4. Jumlah Rumah Tangga
dengan Jamban yang
dilengkapi Septiktank

rumah
tangga
Merupakan total jumlah rumah tangga yang memiliki jamban dilengkapi dengan
septiktank di kabupaten/kota tersebut (dilampirkan data pendukungnya)
5. Jumlah Timbunan Sampah
m
3
/hari
Merupakan total jumlah timbunan sampah per hari yang dihasilkan dari
kabupaten/kota tersebut (dilampirkan data pendukungnya)
6. Jumlah Sampah Terangkut
m
3
/hari
Merupakan total jumlah sampah per hari yang dapat terangkut ke TPA di
kabupaten/kota tersebut (dilampirkan data pendukungnya)
7. Panjang Saluran Drainase m Merupakan panjang saluran drainase di kabupaten/kota tersebut(dilampirkan data
pendukungnya)
8. Panjang Saluran Drainase
dalam Kondisi Rusak

m
Merupakan panjang saluran drainase dalam kondisi rusak (tersumbat, bocor, dll) di
kabupaten/kota tersebut(dilampirkan data pendukungnya)
9. Luas Daerah Genangan
ha
Merupakan total luas genangan (lama genangan maksimal 2 jam) di kabupaten/kota
tersebut(dilampirkanpeta dan data pendukungnya)
10. Strategi Sanitasi Kota (SSK)
dokumen
Merupakan dokumen SSK yang dikeluarkan oleh kepala daerah(dilampirkan dokumen
tersebut)

, Mei 2012
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala BAPPEDA Provinsi Jawa Tengah Kepala Bappeda Kab./Kota ..





HERRU SETIADHIE, SH, M.Si (Nama....)
Pembina Utama Muda NIP.
NIP. 19601014 198903 1 002