Anda di halaman 1dari 48

1

WRAP UP SKENARIO 1
BLOK ENDOKRIN DAN METABOLISME
PENGLIHATAN TERGANGGU















KELOMPOK B-11


KETUA : Muhamad Eko Prastia (1102012168)
SEKRETARIS : Muhammad Azmi Hakim (1102012170)
ANGGOTA : Muchammad Adiguna Said (1102010174)
Muhammad Faisal Alim (1102012171)
Muhammad Fajrin (1102012173)
Rannissa Puspita Jayanti (1102012225)
Ratna Kurnianingsih (1102012228)
Ratnasari (1102012229)
Raysilva Chuneva Alros (1102012230)
Razky Noormansyah (1102012231)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI


Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510
Telp. 62.21.4244574 Fax. 62.21. 4244574


2

SKENARIO 1

Tn A, 56 tahun, mengeluh penglihatan terganggu di kedua mata sejak 2 bulan yang lalu.
Kadang-kadang terlihat bintik gelap dan lingkaran-lingkaran cahaya. Pasien sudah mengidap DM
tipe 2 sejak 5 tahun. saat ini telapak kaki terasa kesemutan dan nyeri bila berjalan.
Tekanan darah 130/90 mmHg, berat badan 80 kg, tinggi badan 165 cm, dan indeks massa
tubuh (IMT) 29,4 kg/m
2
, lingkar perut 108 cm. Kulit teraba kering dan pada pemeriksaan sensorik
dengan monofilament Semmes Weinstein 10 gram sudah terjadi penurunan rasa nyeri. Pemeriksaan
Ankle Brachial Index 0,9. Pada pemeriksaan funduskopi terdapat mikroaneurisma dan pendarahan
dalam retina. Hasil laboratorium glukosa darah puasa 256 mg/dl, glukosa darah 2 jam setelah makan
345 mg/dl, HbA1c 10,2 g/dl, dan protein urin postif 3.
Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat komplikasi
kronik mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati. Pasien juga diberikan edukasi perencanaan
makan diet 1900 kalori yang halal dan baik sesuai ajaran Islam, jenis olahraga yang sesuai dan
pemberiaan insulin untuk mengontrol glukosa darahnya, serta efek samping yang dapat terjadi akibat
pemberian obat.


































3

KATA-KATA SULIT
1. Diabetes mellitus tipe 2 : intoleransi karbohidrat, ditandai dengan
resistensi
insulin, kelebihan produksi glukosa hepar, dan
hiperglikemia
2. Ankle brachial index : pengukuran tekanan darah di arteri dorsalis
pedis dan di arteri brachialis
3. Monofilament Semmes Weinstein : tes untuk melihat adanya diabetic peripheral
neuropathy, dengan cara menyentuhkan
monofilament ke 10 titik permukaan kulit, yaitu
plantar jari 1, 3, 5; plantar metatarsal 1, 3, 5;
plantar jari tengah medial lateral; plantar tumit
dan dorsal sela jari kaki 1,2
4. Funduskopi : pemeriksaan untuk melihat dan menilai kelainan
dan keadaan pada fundus oculi
5. Mikronaneurisma : pembengkakan pembuluh darah berukuran
mikro dan dapat dilihat sebagai titik-titik kemerahan
pada retina
6. Makroangiopati : penyakit pembuluh darah yang terjadi karena
lemak dan bekuan darah terbentuk di pembuluh
darah besar, menempel pada dinding pembuluh
dan menghambat aliran darah
7. Mikroangiopati : dinding pembuluh darah kecil menebal dan
melemah sehingga berdarah, membocorkan
protein dan memperlambat aliran darah
8. Neuropati : masalah pada saraf yang menyebabkan nyeri,
mati rasa, kesemutan, pembengkakan, atau
kelemahan otot pada bagian tubuh yang berbeda
9. Insulin : hormon peptida yang disekresikan oleh sel
pancreas
10. HbA1c : untuk mengukur rata-rata konsentrasi glukosa
darah dalam waktu 1 sampai 3 bulan
sebelumnya untuk diabetes mellitus tipe 2

















4

PERTANYAAN
1. Apa hubungan antara diabetes mellitus dengan penglihatan yang terganggu?
2. Apa penyebab dari proteinuria?
3. Mengapa telapak kaki terasa nyeri dan kesemutan bila berjalan?
4. Mengapa terjadi kulit kering?
5. Mengapa terjadi pendarahan pada retina?
6. Apa hubungan antara pre-hipertensi dengan diabetes mellitus?
7. Apa hubungan antara indeks massa tubuh dengan diabetes mellitus?
8. Makanana apa saja yang mengandung kalori 1900?
9. Apa tujuan dilakukan ankle brachial index? Berapa nilai normalnya?
10. Berapa nilai normal glukosa darah puasa, gula darah 2 jam post-prandial, gula darah sewaktu,
dan HbA1c?
11. Apa saja efek samping insulin?
12. Bagaimana pemberian insulin?
13. Apa saja jenis olahraga untuk penderita diabetes mellitus tipe 2?
14. Apa perbedaan antara DM tipe 1 dengan DM tipe 2?
15. Apa tujuan dilakukannya pemeriksaan monofilament Semmes Weinstein?
16. Apa ada hubungan antara usia, jenis kelamin, dan genetik dengan diabetes mellitus?
17. Apa kriteria makan yang halal dan thayyiban?




JAWABAN
1. Karena kebanyakan glukosa di dalam darah, dengan tiba-tiba menjadi fruktosa. Fruktosa
mudah teroksidasi menjadi sorbitol yang menyebabkan pembuluh darah mata menjadi ruptur
sehingga menimbukan lingkaran gelap dalam penglihatah
2. Karena terjadi kerusakan membran basalis glomerulus, endotel, dan podosit disebabkan
deposit AGE, yang menyebabkan neutrofil menginfiltrasi glomerulus sehingga terjadi
kebocoran
3. Karena neuron yang memiliki sedikit energi, sehingga tidak melaksanakan fungsi
sebagaimana mestinya
4. Karena penderita diabetes mellitus mengalami polyuria, sehingga mengalami dehidrasi
menyebabkan kulit menjadi kering
5. Karena terjadi neovaskularisasi sehingga terbentuk pembuluh darah kecil yang lebih rapuh,
maka terjadi pendarahan
6. Karena darah menjadi kental yang menyebabkan jantung memompa lebih keras
7. Obesitas disebabkan pola hidup yang tidak sehat
8. Secara prinsip, asupan karbohidrat yang dikurangi
9. Untuk mendeteksi adanya penyakit arteri perifer. Nilai normal : 0,91-1,3
10. Glukosa darah puasa: <140 mg/dl. Glukosa darah sewaktu: 200 mg/dl. HbA1c: <6,5 g/dl.
Glukosa 2 jam pos-prandial: <200 mg/dl (setelah diberi 75 gram glukosa)
11. Hipoglikemia, resistensi insulin, menyebabkan alergi insulin
12. Dengan cara injeksi di region abdomen, subkutan
13. Olahraga ringan, seperti jogging
14. DM tipe 1: defisiensi insulin, sel mengalami defek karena autoimun
DM tipe 2: resistensi insulin; adanya gangguan reseptor insulin
15. Untuk mendeteksi adanya neuropati distal/perifer
16. Ada hubungan, karena ggenetik merupakan salah satu faktor pemicu diabetes mellitus tipe 2
17. Sesuai dengan Al-Quran serta yang bermanfaat dan baik untuk tubuh
5



HIPOTESIS
Pola hidup yang tidak sehat ditambah dengan faktor pemicu dan faktor risiko dapat menyebabkan
gangguan reseptor insulin sehingga glukosa darah meningkat, maka timbul manifestasi klinis seperti
poliuria, dehidrasi, kulit kering, neuropati perifer, gangguan penglihatan. Dilakukan penegakkan
diagnosis dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dengan diagnosis
diabetes mellitus tipe 2 yang memiliki kemungkinan komplikasi, sehingga diperlukan tatalaksana
untuk penderita diabetes mellitus tipe 2.









































6



SASARAN BELAJAR
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Pancreas
LO 1.1. Makroskopik
LO 1.2. Mikroskopik
LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Pancreas
LO 2.1. Insulin
LO 2.2. Glukagon
LI 3. Memahami dan Menjelaskna Diabetes Melitus Tipe 2
LO 3.1. Definisi dan klasifikasi
LO 3.2. Etiologi
LO 3.3. Epidemiologi
LO 3.4. Patogenesis dan patofisiologi
LO 3.5. Manifestasi klinis
LO 3.6. Diagnosis (Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan diagnosis)
LO 3.7. Diagnosis banding
LO 3.8. Komplikasi
LO 3.9. Pencegahan
LO 3.10. Prognosis
LI 4. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Diabetes Melitus Tipe 2
LO 4.1. Farmakologi
LO 4.2. Non-farmakologi
LI 5. Memahami dan Menjelaskan Retinopati Diabetikum
LO 5.1. Definisi dan klasifikasi
LO 5.2. Etiologi
LO 5.3. Epidemiologi
LO 5.4. Patogenesis dan patofisiologi
LO 5.5. Manifestasi klinis
LO 5.6. Diagnosis (Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan diagnosis)
LO 5.7. Diagnosis banding
LO 5.8. Penatalaksanaan
LO 5.9. Komplikasi
LO 5.10. Pencegahan
LO 5.11. Prognosis
LI 6. Memahami dan Menjelaskan Makanan yang Halal dan Thayyiban









7



LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Pancreas
LO 1.1. Makroskopik

(Netter, 2006)

Pancreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar 12,5 cm dan tebal
+2,5 cm (pada manusia). Pancreas terbentang dari atas sampai ke lengkungan besar dari perut dan
biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum (usus 12 jari), terletak pada dinding posterior
abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil
caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus.
1. Bagian Pancreas
Pancreas dapat dibagi ke dalam:
a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung duodenum.
Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica superior serta
dinamakan Processus Uncinatus.
b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan caput
dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan
tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta.
c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan
melintang sedikit berbentuk segitiga.
d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan
hubungan dengan hilum lienale.

2. Hubungan
a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon transversum,
bursa omentalis, dan gaster.
8

b. Keposterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena lienalis,
vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus psoas major
sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale.


(Netter, 2006)
3. Vaskularisasi
a. Arteria
1. A.Pancreaticoduodenalis superior (cabang a.gastroduodenalis),
A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis)
2. A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang arteri lienalis
b. Vena
Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.

4. Aliran Limfatik
Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen akhirnya
mengalirkan cairan limfe ke nodi lymphatici coeliacus mesenterica superiores.
9

5. Inervasi
Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) danparasimpatis (vagus)
6. Ductus Pancreaticus
a. Ductus Pancreaticus Major (Wirsungi)
Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima banyak
cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar
pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni major
Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus
choledochus.
b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini)
Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudianbermuara ke
duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus padapapilla duodeni minor.
c. Ductus Choledochus et Ductus Pancreaticus
Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam suatu rongga,
yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di dalam suatu tonjolan
tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada ujung papilla itu terdapat
muara ampulla.
(Richard S. Snell, 2000)

LO 1.2. Mikroskopik

(Cui, D. 2011)

Komponen endokrin pankreas tersebar di seluruh organ berupa pulau sel endokrin yang
disebut insula pancreatica (pulau langerhans). Insula pancreatica menghasilkan dua hormon utama
yang mengatur kadar glukosa dan metabolisme glukosa.
Sel (Endocrinocytus A) di insula pancreatica menghasilkan hormon glukagon. Yang
dibebaskan sebagai respon terhadap kadar glukosa darah yang rendah. Glukagon
10

meningkatkan kadar glukosa darah dengan mempercepat pertumbuhan glikogen, asam amino,
dan asam lemak di hepatosit menjadi glukosa.
- 20% populasi sel
- Bentuk Besar, mencolok, terutama di perifer
Sel (endocrinocytus B) di insula pancreatica menghasilkan hormon insulin, yang
pembebasannya dirangsang oleh kadar glukosa darah yang meningkat setelah makan. Insulin
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan transport membran glukosa ke dalam
hepatosit, otot, dan sel adiposa. Insulin juga mempercepat konversi glukosa menjadi glikogen
di hepatosit. Efek insulin terhadap kadar glukosa darah berlawanan dengan efek glukagon.
- 75% dari populasi, sel paling kecil, menempati bagian tengah
- Granula lebih kecil (200m)
Sel (endocrinocytus D) mengeluarkan hormon somatostatin. Hormon ini menurunkan dan
menghambat aktivitas sekretorik sel alfa (penghasil glukagon) dan sel beta (penghasil insulin)
melalui pengaruh lokal di dalam incisura pancreatica
- Sel paling besar, 5% dari populasi
- Granula mirip sel alfa, tapi kurang padat
Sel Polipeptida Pankreas (endocrinocytus PP) menghasilkan hormon polipeptida
pankreas yang menghambat pembentukan enzim pankreas dan sekresi alkali.
- Ditemukan hanya pada spesies tertentu, mis. Guinea pig, jumlah terbatas, ukuran sama
dengan sel beta, dengan atau tanpa sedikit granula
- Fungsi fisiologis tak diketahui.
(Atlas Histologi difiore Edisi 11. 2008)

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Pancreas
LO 2.1. Insulin
Struktur
Insulin merupakan polipeptida yang terdiri dari 2 rantai, yaitu rantai A dan rantai B. Rantai A
terdiri dari 21 asam amino, rantai B terdiri dari 30 asam amino. Kedua rantai trsebut dihubungkan
oleh jembatan disulfida, yaitu pada A7 dengan B7 dan pada A20 dengan B19. Ada pula jembatan
disulfida intra rantai pada rantai A yaitu pada A6 dan A11. Posisi ketiga jembatan tersebut selalu
tetap. Kadang terjadi substitusi asam amino terutama pada rantai A posisi 8, 9, 10 namun tidak
mempengaruhi bioaktivitas rangkaian tesebut.

11



Struktur Primer rantai insulin :
1. Rantai A (21 residu asam amino):
2. Rantai B (30 residu asam amino):
Struktur Sekunder rantai insulin :
1. Rantai A tersusun cukup rapat, mengandung 2 bag - helix (A2 Ile - A8 Thr dan
A13 Leu - A19 Tyr)
2. Rantai B mengandung bag - helix yg lebih besar (B9 Ser- B19 Cys) dan residu
Glisin yg lebih kecil pada 20 dan 23 menyebabkannya melipat dan membentuk huruf
V
Struktur tersier
Struktur Tersier dari insulin distabilkan oleh ikatan disulfida. Pada struktur insulin
terdapat 6 sistein sehingga terbentuk 3 ikatan disulfida : 2 antara rantai A dan B (antara
A7&B7 dan A20&B19) dan satu dalam rantai A (A6&A11).


Proses Sintesis dan Sekresi Insulin
Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta
kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan
kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa
darah. Secara fisiologis, regulasi glukosa darah yang baik diatur bersama dengan hormone glukagon
yang disekresikan oleh sel alfa kelenjar pankreas.
Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (precursor hormon insulin) pada retikulum
endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalami pemecahan
sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung
(secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi dengan bantuan enzim peptidase,
proinsulin diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang keduanya sudah siap untuk
disekresikan secara bersamaan melalui membran sel.
Mekanisme di atas diperlukan bagi berlangsungnya proses metabolisme secara normal, karena
fungsi insulin memang sangat dibutuhkan dalam proses utilisasi glukosa yang ada dalam darah.
Kadar glukosa darah yang meningkat, merupakan komponen utama yang memberi rangsangan
terhadap sel beta dalam memproduksi insulin. Disamping glukosa, beberapa jenis asam amino dan
obat-obatan, dapat pula memiliki efek yang sama dalam rangsangan terhadap sel beta. Mengenai
bagaimana mekanisme sesungguhnya dari sintesis dan sekresi insulin setelah adanya rangsangan
tersebut, merupakan hal yang cukup rumit dan belum sepenuhnya dapat dipahami secara jelas.
Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses sekresi insulin, setelah adanya rangsangan oleh
molekul glukosa. Tahap pertama adalah proses glukosa melewati membrane sel. Untuk dapat
melewati membran sel beta dibutuhkan bantuan senyawa lain. Glucose transporter (GLUT) adalah
12

senyawa asam amino yang terdapat di dalam berbagai sel yang berperan dalam proses metabolisme
glukosa. Fungsinya sebagai kendaraan pengangkut glukosa masuk dari luar kedalam sel jaringan
tubuh. Glucose transporter 2 (GLUT 2) yang terdapat dalam sel beta misalnya, diperlukan dalam
proses masuknya glukosa dari dalam darah, melewati membran, ke dalam sel. Proses ini penting bagi
tahapan selanjutnya yakni molekul glukosa akan mengalami proses glikolisis dan fosforilasi didalam
sel dan kemudian membebaskan molekul ATP. Molekul ATP yang terbentuk, dibutuhkan untuk
tahap selanjutnya yakni proses mengaktifkan penutupan K channel pada membran sel. Penutupan ini
berakibat terhambatnya pengeluaran ion K dari dalam sel yang menyebabkan terjadinya tahap
depolarisasi membran sel, yang diikuti kemudian oleh tahap pembukaan Ca channel. Keadaan inilah
yang memungkinkan masuknya ion Ca sehingga menyebabkan peningkatan kadar ion Ca intrasel.
Suasana ini dibutuhkan bagi proses sekresi insulin melalui mekanisme yang cukup rumit dan belum
seutuhnya dapat dijelaskan.( Gambar 1 )
Seperti disinggung di atas, terjadinya aktivasi penutupan K channel tidak hanya disebabkan oleh
rangsangan ATP hasil proses fosforilasi glukosa intrasel, tapi juga dapat oleh pengaruh beberapa
faktor lain termasuk obat-obatan. Namun senyawa obat-obatan tersebut, misalnya obat anti diabetes
sulfonil urea, bekerja pada reseptor tersendiri, tidak pada reseptor yang sama dengan glukosa, yang
disebut sulphonylurea receptor (SUR) pada membran sel beta.

Dinamika Sekresi Insulin
Dalam keadaan fisiologis, insulin disekresikan sesuai dengan kebutuhan tubuh normal oleh sel
beta dalam dua fase, sehingga sekresinya berbentuk biphasic. Seperti dikemukakan, sekresi insulin
normal yang biphasic ini akan terjadi setelah adanya rangsangan seperti glukosa yang berasal dari
makanan atau minuman. Insulin yang dihasilkan ini, berfungsi mengatur regulasi glukosa darah agar
selalu dalam batas-batas fisiologis, baik saat puasa maupun setelah mendapat beban. Dengan
demikian, kedua fase sekresi insulin yang berlangsung secara sinkron tersebut, menjaga kadar
glukosa darah selalu dalam batas-batas normal, sebagai cerminan metabolisme glukosa yang
fisiologis.

Glucose signaling
Glucose
GLUT-2
Glucose
Glucose-6-phosphate
ATP
Depolarization
of membrane
K+ channel
shut
Ca
2+

Channel Opens
Insulin + C peptide




Cleavage
enzymes

Proinsulin
preproinsulin
Preproinsulin
Insulin Synthesis
B. cell
K+




Gambar Mekanisme sekresi insulin pada sel beta akibat stimulasi
Glukosa (Kramer, 95)

Insulin
Release
Exocytosis secretory
Granule transport
13

Sekresi fase 1 (acute insulin secretion responce = AIR) adalah sekresi insulin yang terjadi
segera setelah ada rangsangan terhadap sel beta, muncul cepat dan berakhir juga cepat. Sekresi fase 1
(AIR) biasanya mempunyai puncak yang relatif tinggi, karena hal itu memang diperlukan untuk
mengantisipasi kadar glukosa darah yang biasanya meningkat tajam, segera setelah makan. Kinerja
AIR yang cepat dan adekuat ini sangat penting bagi regulasi glukosa yang normal karena pasa
gilirannya berkontribusi besar dalam pengendalian kadar glukosa darah postprandial. Dengan
demikian, kehadiran AIR yang normal diperlukan untuk mempertahankan berlangsungnya proses
metabolisme glukosa secara fisiologis. AIR yang berlangsung normal, bermanfaat dalam mencegah
terjadinya hiperglikemia akut setelah makan atau lonjakan glukosa darah postprandial (postprandial
spike) dengan segala akibat yang ditimbulkannya termasuk hiperinsulinemia kompensatif.
Selanjutnya, setelah sekresi fase 1 berakhir, muncul sekresi fase 2 (sustained phase, latent phase),
dimana sekresi insulin kembali meningkat secara perlahan dan bertahan dalam waktu relatif lebih
lama. Setelah berakhirnya fase 1, tugas pengaturan glukosa darah selanjutnya diambil alih oleh
sekresi fase 2. Sekresi insulin fase 2 yang berlangsung relatif lebih lama, seberapa tinggi puncaknya
(secara kuantitatif) akan ditentukan oleh seberapa besar kadar glukosa darah di akhir fase 1,
disamping faktor resistensi insulin. Jadi, terjadi semacam mekanisme penyesuaian dari sekresi fase 2
terhadap kinerja fase 1 sebelumnya. Apabila sekresi fase 1 tidak adekuat, terjadi mekanisme
kompensasi dalam bentuk peningkatan sekresi insulin pada fase 2. Peningkatan produksi insulin
tersebut pada hakikatnya dimaksudkan memenuhi kebutuhan tubuh agar kadar glukosa darah
(postprandial) tetap dalam batas batas normal. Dalam prospektif perjalanan penyakit, fase 2 sekresi
insulin akan banyak dipengaruhi oleh fase 1. Pada gambar dibawah ini (Gb. 2) diperlihatkan
dinamika sekresi insulin pada keadaan normal, Toleransi Glukosa Terganggu ( Impaired Glucose
Tolerance = IGT ), dan Diabetes Mellitus Tipe 2.
Biasanya, dengan kinerja fase 1 yang normal, disertai pula oleh aksi insulin yang juga normal di
jaringan ( tanpa resistensi insulin ), sekresi fase 2 juga akan berlangsung normal. Dengan demikian
tidak dibutuhkan tambahan ( ekstra ) sintesis maupun sekresi insulin pada fase 2 diatas normal untuk
dapat mempertahankan keadaan normoglikemia. Ini adalah keadaan fisiologis yang memang ideal
karena tanpa peninggian kadar glukosa darah yang dapat memberikan dampak glucotoxicity, juga
tanpa hiperinsulinemia dengan berbagai dampak negatifnya.


14



Aksi Insulin
Insulin mempunyai fungsi penting pada berbagai proses metabolisme dalam tubuh terutama
metabolisme karbohidrat. Hormon ini sangat krusial perannya dalam proses utilisasi glukosa oleh
hampir seluruh jaringan tubuh, terutama pada otot, lemak, dan hepar.
Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, insulin berikatan dengan sejenis reseptor
(insulin receptor substrate = IRS) yang terdapat pada membran sel tersebut. Ikatan antara insulin
dan reseptor akan menghasilkan semacam sinyal yang berguna bagi proses regulasi atau metabolisme
glukosa didalam sel otot dan lemak, meskipun mekanisme kerja yang sesungguhnya belum begitu
jelas. Setelah berikatan, transduksi sinyal berperan dalam meningkatkan kuantitas GLUT-4 (glucose
transporter-4) dan selanjutnya juga pada mendorong penempatannya pada membran sel. Proses
sintesis dan translokasi GLUT-4 inilah yang bekerja memasukkan glukosa dari ekstra ke intrasel
untuk selanjutnya mengalami metabolism (Gb. 3). Untuk mendapatkan proses metabolisme glukosa
normal, selain diperlukan mekanisme serta dinamika sekresi yang normal, dibutuhkan pula aksi
insulin yang berlangsung normal. Rendahnya sensitivitas atau tingginya resistensi jaringan tubuh
terhadap insulin merupakan salah satu faktor etiologi terjadinya diabetes, khususnya diabetes tipe 2.
Baik atau buruknya regulasi glukosa darah tidak hanya berkaitan dengan metabolisme glukosa di
jaringan perifer, tapi juga di jaringan hepar dimana GLUT-2 berfungsi sebagai kendaraan
pengangkut glukosa melewati membrana sel kedalam sel. Dalam hal inilah jaringan hepar ikut
berperan dalam mengatur homeostasis glukosa tubuh. Peninggian kadar glukosa darah puasa, lebih
ditentukan oleh peningkatan produksi glukosa secara endogen yang berasal dari proses
glukoneogenesis dan glikogenolisis di jaringan hepar. Kedua proses ini berlangsung secara normal
pada orang sehat karena dikontrol oleh hormon insulin. Manakala jaringan ( hepar ) resisten terhadap
insulin, maka efek inhibisi hormon tersebut terhadap mekanisme produksi glukosa endogen secara
berlebihan menjadi tidak lagi optimal. Semakin tinggi tingkat resistensi insulin, semakin rendah
kemampuan inhibisinya terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, dan semakin tinggi
tingkat produksi glukosa dari hepar.


Insulin
Secretion
Intravenous
glucose
stimulation
First-Phase

Second
Phase
IGT
Normal
DM Tipe 2
Basal
0 5 10 15 20 25 30 ( minute )
Gambar Dinamika sekresi Insulin setelah beban glukosa intravena pada keadaan normal dan keadaan disfungsi sel beta (Ward,
84)
15


1. binding ke reseptor, 2. translokasi GLUT 4 ke membran sel, 3. transportasi glukosa meningkat, 4. disosiasi insulin
dari reseptor, 5. GLUT 4 kembali menjauhi membran, 6. kembali kesuasana semula.
Gambar. 3. Mekanisme normal dari aksi insulin dalam transport glukosa di jaringan perifer (Girard,
1995)
(repository.unand.ac.id)

Faktor yang Mempengaruhi Sekresi Insulin

























FAKTOR YANG MENINGKATKAN SEKRESI
INSULIN
FAKTOR YANG
MENURUNKAN SEKRESI
INSULIN
Peningkatan glukosa darah Penurunan kadar glukosa darah
Peningkatan asam lemak bebas Keadaan puasa
Peningkatan asam amino Somatostatin
Hormon gastrointestinal (gastrin, kolesistokinin,
sekretin, gastric inhibitory product (GIP)
Aktivitas alfa adrenergic
Hormon glukagon, hormon pertumbuhan, kortisol Leptin
Stimulasi parasimpatis (asetilkolin) dan beta
adrenergik

Keadaan resistensi insulin: obesitas
Obat-obatan: sulfonilurea
16

Kaskade Sekresi Insulin


















LO 2.2. Glukagon
Glukagon mempengaruhi banyak proses metabolik yang juga dipengaruhi oleh insulin, tetapi
umumnya efek glukagon berlawanan dengan efek insulin. Glukagon bekerja terutama di hati, tempat
hormon ini menimbulkan berbagai efek pada metabolisme karbohidrat, lemak dan protein.
Efek pada karbohidrat
Efek keseluruhan glukagon pada metabolisme karbohidrat timbul akibat peningkatan
pembentukan dan pengeluaran glukosa oleh hati sehingga terjadi peningkatan kadar glukosa
darah. Glukagon menimbulkan efek hiperglikemik dengan menurunkan sintesis glikogen,
meningkatkan glikogenolisis, dan merangsang glukoneogenesis.

Kaskade Pemecahan glikogen hati (glikogenolisis)


Efek pada lemak
Glukagon juga melawan efek insulin berkenaan dengan metabolisme lemak dengan
mendorong penguraian lemak dan menghambat sintesis trigliderida. Glukagon meningkatkan
pembentukan keton (ketogenesis) di hati dengan mendorong perubahan asam lemak menjadi
badan keton. Dengan demikian, di bawah pengaruh glukagon kadar asam lemak dan badan
keton dalam darah meningkat.
glukagon
adenil siklase (di
membran
hepatosit)
siklik adenosin
monofosfat
protein
pengatur
protein kinase
protein kinase
fosforilase b
kinase
mengubah
fosforilase b
fosforilase a
meningkatkan
pemecahan
glikogen
glukosa-1-fosfat defosforilasi
glukosa
dilepaskan dari
sel-sel hati
Hormon pencernaan
Asupan makanan
Konsentrasi glukosa
darah
Sel-sel pulau
Langerhans
Sekresi Insulin
Stimulasi
parasimpatis
Glukosa darah, Asam lemak darah, Asam amino darah, Sintesis protein,
Penyimpanan bahan bakar
Stimulasi simpatis
(dan epinefrin)
Kontrol utama
Konsentrasi asam
amino darah
17

Efek pada protein
Glukagon menghambat sintesis protein dan meningkatkan penguraian protein di hati.
Stimulasi glukoneogenesis juga memperkuat efek katabolik glukagon pada metrabolisme
protein di hati. Walaupun meningkatkan katabolisme protein di hati, glukagon tidak memiliki
efek bermakna pada kadar asam amino darah karena hormon ini tidak mempengaruhi protein
otot, simpanan protein yang utama di tubuh.
Sekresi glukagon
Glukagon mendorong katabolisme simpanan zat gizi antara waktu makan untuk
mempertahankan kadar zat-zat gizi tersebut dalam darah, terutama glukosa darah.Efek
hiperglikemik hormon ini cenderung memuilhkan konsentrasi glukosa darah ke normal.
Sebaliknya, peningkatan konsentrasi glukosa darah, seperti yang terjadi setelah makan,
menghambat sekresi glukagon, yang juga cenderung memulihkan kadar glukosa darah ke
normal.Dengan demikian, terdapat hubungan umpan balik negatif langsung antara kosentrasi
glukosa darah dan kecepatan sekresi sel alfa, tetapi hubungan tersebut berlawanan arah
dengan efek glukosa darah pada sel beta. Dengan kata lain, peningkatan kadar glukosa darah
menghambat sekresi glukagon tetapi merangsang sekresi insulin, sedangkan penurunan
glukosa darah menyebabkan peningkata sekresi glukagon dan penurunan sekresi insulin.
Karena glukagon meningkatkan glukosa darah dan insulin menurunkan glukosa darah,
perubahan sekresi hormon-hormon pankreas sebagai respon terhadap penyimpangan glukosa
ini bekerja sama secara homeostasis untuk mengukur kadar glukosa darah ke normal.
Demikian juga, penurunan konsentrasi asam lemak darah secara langsung merangsang
pengeluaran glukagon dan menghambat pengeluaran insulin oleh pankreas, keduanya
merupakan mekanisme kontrol umpan balik negatif untuk memulihkan kadar asam lemak
darah ke normal.
Efek-efek yang berlawanan dari konsentrasi glukosa dan asam lemak darah pada sel
alfa dan beta pankreas tersebut sesuai untuk mengatur kadan molekul-molekul nutrient
tersebut sesuai untuk mengatur kadar molekul-molekul nutrient tersebut dalam sirkulasi
darah, karena efek insulin dan glukagon pada metabolisme karbohidrat dan lemak saling
berlawanan. Efek konsentrasi asam amino darah pada sekresi kedua hormon ini adalah cerita
yang lain. penigkatan konsentrasi asam amino darah merangsang sekresi glukagon dan
insulin.
Efek peningkatan kadar asam amino darah yang sama pada sekresi glukagon dna
insulin akan masuk akal bila anda meneliti efek kedua hormon ini pada kadar glukosa drah.
Apabila selama penyerapan makanan kaya protein penginaktan asam amino darah hanya
merangsang sekresi insulin, dapat terjadi hipoglikemia. Karena setelah mengkonsumsi
makanan kaya protein hanya terdapat sedikir karbohidrat untuk diserap, peningkatan sekresi
insulin yang dipicu oleh asam amino akan menyebabkan sebagaian besar glukosa masuk ke
dalam sel, sehingga, terjadi penurunan mendadak kadar glukosa darah yang tidak sesuai
Namun, peningkatan sekresi glukagon yang terjadi secara bersamaan karena
dirangsang oleh peningkatan kadar asam amino darah akan meningkatkan pembentukan
glukosa oleh hati. Karena efek hiperglikemik glukagon melawan efek hipoglikemik insulin,
hasil akhir setelah kita mengkonsumsi makanan kaya protein tetapi rendah karbohidrat adalah
kestabilan kadar glukosa darah (dan pencegahan hipoglikemia sel-sel otak).

LI 3. Memahami dan Menjelaskna Diabetes Melitus Tipe 2
LO 3.1. Definisi dan klasifikasi
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, Diabetes mellitus merupakan suatu
kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
18

Diabetes mellitus adalah penyakit metabolik yang ditandai dengan terjadinya hiperglikemi
yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin dan atau kerja insulin, sehingga terjadi
abormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Secara klinik Diabetes mellitus adalah
sindroma yang merupakan gabungan kumpulan gejala-gejala klinik yang meliputi aspek
metabolik dan vaskuler yaitu hiperglikemi puasa dan post prandial, aterosklerotik dan penyakit
vaskuler mikroangiopati, serta hampir semua organ tubuh akan terkena dampaknya.
Diabetes Mellitus (DM) Tipe II merupakan penyakit hiperglikemi akibat insensivitas sel
terhadap insulin. Kadar insulin mungkin sedikit menurun atau berada dalam rentang normal.
Karena insulin tetap di hasilkan oleh sel-sel beta pankreas, maka diabetes mellitus tipe II
dianggap sebagai non insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM).
(Corwin,2001)
Klasifikasi Diabetes Melitus


Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2009, klasifikasi Diabetes Melitus
adalah sebagai berikut:
Diabetes Melitus tipe 1
DM tipe 1 sering dikatakan sebagai diabetes Juvenile onset atau Insulin dependent atau
Ketosis prone, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang
disebabkan ketoasidosis. Istilah juvenile onset sendiri diberikan karena onset DM tipe 1 dapat
terjadi mulai dari usia 4 tahun dan memuncak pada usia 11-13 tahun, selain itu dapat juga terjadi
pada akhir usia 30 atau menjelang 40.
Karakteristik dari DM tipe 1 adalah insulin yang beredar di sirkulasi sangat rendah, kadar
glukagon plasma yang meningkat, dan sel beta pankreas gagal berespons terhadap stimulus yang
semestinya meningkatkan sekresi insulin.
DM tipe 1 sekarang banyak dianggap sebagai penyakit autoimun. Pemeriksaan histopatologi
pankreas menunjukkan adanya infiltrasi leukosit dan destruksi sel Langerhans. Pada 85% pasien
ditemukan antibodi sirkulasi yang menyerang glutamic-acid decarboxylase (GAD) di sel beta
pankreas tersebut. Prevalensi DM tipe 1 meningkat pada pasien dengan penyakit autoimun lain,
seperti penyakit Grave, tiroiditis Hashimoto atau myasthenia gravis. Sekitar 95% pasien
memiliki Human Leukocyte Antigen (HLA) DR3 atau HLA DR4.
Kelainan autoimun ini diduga ada kaitannya dengan agen infeksius/lingkungan, di mana
sistem imun pada orang dengan kecenderungan genetik tertentu, menyerang molekul sel beta
pankreas yang menyerupai protein virus sehingga terjadi destruksi sel beta dan defisiensi
insulin. Faktor-faktor yang diduga berperan memicu serangan terhadap sel beta, antara lain virus
(mumps, rubella, coxsackie), toksin kimia, sitotoksin, dan konsumsi susu sapi pada masa bayi.
19

Selain akibat autoimun, sebagaian kecil DM tipe 1 terjadi akibat proses yang idiopatik.
Tidak ditemukan antibodi sel beta atau aktivitas HLA. DM tipe 1 yang bersifat idiopatik ini,
sering terjadi akibat faktor keturunan, misalnya pada ras tertentu Afrika dan Asia.
Diabetes Melitus tipe 2
Tidak seperti pada DM tipe 1, DM tipe 2 tidak memiliki hubungan dengan aktivitas HLA,
virus atau autoimunitas dan biasanya pasien mempunyai sel beta yang masih berfungsi (walau
terkadang memerlukan insulin eksogen tetapi tidak bergantung seumur hidup). DM tipe 2 ini
bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif, sampai
yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. Pada DM tipe 2 resistensi
insulin terjadi pada otot, lemak dan hati serta terdapat respons yang inadekuat pada sel beta
pankreas. Terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas di plasma, penurunan transpor glukosa di
otot, peningkatan produksi glukosa hati dan peningkatan lipolisis.
Defek yang terjadi pada DM tipe 2 disebabkan oleh gaya hidup yang diabetogenik (asupan
kalori yang berlebihan, aktivitas fisik yang rendah, obesitas) ditambah kecenderungan secara
genetik. Nilai BMI yang dapat memicu terjadinya DM tipe 2 adalah berbeda-beda untuk setiap
ras.

Penjelasan Diabetes Melitus tipe I dan II
Karakteristik Diabetes tipe I Diabetes tipe II
Kadar Sekresi Insulin Tidak ada/hampir ada Mungkin normal atau di atas
normal
Usia Awitan Tipikal Anak Dewasa
Persentase Pengidap 10%-20% 80%-90%
Defek Mendasar Kerusakan sel Berkurangnya kepekaan sel
sasaran insulin
Terapi Penyuntikan insulin,
pengaturan diet, olahraga
Kontrol diet dan penurunan
berat, olahraga, kadang obat
hipoglikemik oral
(Sherwood, 2011)


LO 3.2. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002) DM tipe II disebabkan kegagalan relatif sel dan resisten
insulin. Resisten insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan
glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glikosa oleh hati. Sel tidak mampu
mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defensiensi relatif insulin.
Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun
pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel pancreas
mengalami desensitisasi terhadap glukosa.
Pada pasien-pasien dengan DM tipe 2, penyakitnya mempunyai pola familial yang kuat. Indeks
untuk DM tipe 2 pada kembar monozigot hampir 100%. Resiko berkembangnya DM tipe 2 pada
saudara kandung mendekati 40%dan 33% nya untuk anak cucunya. Transmisi genetic adalah paling
kuat dan contoh terbaik terdapat dalam diabetes awitan dewasa muda (mody), yaitu subtipe penyakit
diabetes yang diturunkan dengan pola autosomal dominan. Jika orang tua menderita DM tipe 2 rasio
diabetes dan non diabetes pada anak adalah1:1, dan sekitar 90% pasti membawa (carier) DM tipe 2
Beberapa faktor resiko yang diketahui dapat mempengaruhi DM tipe II (Smeltzer & Bare, 2002)
antara lain:



20



A. Kelainan genetik
Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap diabetes, karena gen yang
mengakibatkan tubuh tak dapat menghasilkan insulin dengan baik.
B. Usia
Umumnya penderita DM tipe II mengalami perubahan fisiologi yang secara drastis, DM tipe II
sering muncul setelah usia 30 tahun ke atas dan pada mereka yang berat badannya berlebihan
sehingga tubuhnya tidak peka terhadap insulin.
C. Gaya hidup stress
Stres kronis cenderung membuat seseorang makan makanan yang manis-manis untuk
meningkatkan kadar lemak seretonin otak. Seretonin ini mempunyai efek penenang sementara untuk
meredakan stresnya. Tetapi gula dan lemak berbahaya bagj mereka yang beresiko mengidap penyakit
DM tipe II.
D. Pola makan yang salah
Pada penderita DM tipe II terjadi obesitas (gemuk berlebihan) yang dapat mengakibatkan
gangguan kerja insulin (resistensi insulin).Obesitas bukan karena makanan yang manis atau kaya
lemak, tetapi lebih disebabkan jumlah konsumsi yang terlalu banyak, sehingga cadangan gula darah
yang disimpan didalam tubuh sangat berlebihan. Sekitar 80% pasien DM tipe II adalah mereka yang
tergolong gemuk.

(http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-danupanggi-5294-3-bab2.pdf )
(Smeltzer, S. C, Bare, B. G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2.Edisi 8.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC)

LO 3.3. Epidemiologi
Diabetes Melitus merupakan suatu penyakit metabolik multisistem dengan ciri hiperglikemia
akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Kelainan pada sekresi atau kerja
insulin tersebut menyebabkan abnormalitas dalam metabolisme karbohidrat, lemak dan protein.
Estimasi prevalensi diabetes mellitus (DM) pada dewasa (usia 20-79 tahun) sebanyak 6,4% atau 285
juta orang pada tahun 2010 dan akan meningkat menjadi 7,7% atau 439 juta orang pada 2030 (Shaw
et al., 2010). Prevalensi DM tipe 2 terus meningkat. Pada tahun 2020, jumlah penderita DM tipe 2
diperkirakan akan mencapai 250 orang di seluruh dunia (Shulman, 2000). Indonesia sendiri
menempati urutan ke-9 dalam estimasi epidemiologi DM dunia pada tahun 2010 dengan 7 juta kasus
dan akan terus naik menjadi peringkat ke-5 pada tahun 2030 dengan 20 juta kasus (Shaw et al.,
2009). Penyakit ini jelas memberikan dampak ekonomi pada penderitanya. Data pada tahun 2005 di
Amerika Serikat menyebutkan bahwa diabetes membutuhkan biaya hingga 130 miliar USD, yaitu 92
miliar USD adalah biaya medis langsung dan 40 miliar USD adalah kerugian tidak langsung seperti
kecacatan, kehilangan pekerjaan dan kematian (Cheng, 2005)
(http://aulanni.lecture.ub.ac.id/)

LO 3.4. Patogenesis dan patofisiologi
Patogenesis
Patogenesis DM berpangkal pada dua dasar. Interdependensi gambaran DM adalah
peningkatan KG plasma dan penurunan glukosa sebagai substrat produksi energi yang luas.
Akibatnya terjadi paradoks starvasi seluler yang efektif dalam suatu kolam cairan ekstraseluler yang
kelebihan glukosa.
21

Sel yang starvasi untuk produksi energi beralih ke substrat yang kurang optimal, protein,
asam amino, dan asam lemak, sebagai sumber glukoneogenesis. Substrat ini kurang efektif untuk
produksi energi, tetapi masih berguna, terutama untuk proses anabolisme bukan untuk
katabolisme.
Luaran spesifik dalam utilisasi asama lemak, dan sedikit banyak dari asam amino, untuk
pembentukan energi dengan dampak produksi bends keton, B-hidroksibutirat, asam asetoasetat dan
aseton. Benda-benda keton ini menyebabkan asidosis metabolik dengan peningkatan anion gap.
(elisa.ugm.ac.id)

Patofisiologi
Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan
sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam
metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan
reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah harus
terdapat peningkatan insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan
ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat
yang normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel-sel tidak mampu mengimbangi peningkatan
kebutuhan akan insulin maka kadar glukosa akan meningkat danterjadi diabetes tipe II.
Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabtes tipe II, namun
terdapat jumlah insulin yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton.
Oleh karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikan, diabetes
tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom
hiperglikemik hiperosmoler nonketotik. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan
progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi, gejalanya sering bersifat
ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang tidak
sembuh-sembuh, infeksi dan pandangan yang kabur.



22

Defisiensi insulin menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi menurun sehingga
kadar glukosa darah dalam plasma tinggi (hiperglikemia). Jika hiperglikemia parah dan melebihi
ambang ginjal maka timbul glukosuria.
Glukosuria ini akan menyebabkan deuresis osmotic yang meningkatkan pengeluaran kemih
(poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsi) sehingga terjadi dehidrasi. Glukosuria menyebabkan
keseimbangan kalori negative sehingga menimbulkan rasa lapar (polifagi). Penggunaan glukosa oleh
sel menurun mengakibatkan produksi metabolisme energi menjadi menurun sehingga tubuh menjadi
lemah.
Hipergikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil (arteri kecil) sehingga suplai
makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang yang akan menyebabkan luka tidak sembuh-
sembuh. Karena suplai makanan dan oksigen tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya infeksi dan
terjadi gangren atau ulkus.
Gangguan pembuluh darah menyebabkan aliran darah menurun sehingga supliai makanan
dan oksigen berkurang, akibatnya terjadi kerusakan mata. Salah satu akibat utama dari perubahan
mikrovaskuler adalah perubahan pada struktur dan fungsi ginjal sehingga menjadi nefropati.
Diabetes mempengaruhi saraf-saraf perifer, system saraf otonom dan system saraf pusat sehingga
menyebabkan neuropati.

23




LO 3.5. Manifestasi klinis
Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada pasien diabetes melitus menurut Riyadi (2007 : 80)
yaitu:
1. Poliuria (Peningkatan pengeluaran urin)
2. Polidipsia (Peningkatan rasa haus) akibat volume urin yang sangat besar dan keluarnya air
menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air
intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien konsentrasi ke plasma yang
hipertonik (sangat peka). Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH (antidiuretik
hormon) dan menimbulkan rasa haus.
3. Rasa lelah dan Kelemahan otot akibat gangguan aliran darah pada pasien diabetes lama ,
katabolisme protein di otot dan ketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan
gkukosa sebagai sumber energi .
4. Polifagia (Peningkatan rasa lapar)
24

5. Peningkatan angka infeksi akibat penurunan protein sebagai bahan pembentukan antibodi,
peningkatan konsentrasi glukosa disekresi mukus, gangguan fungsi imun, dan penurunan
aliran darah pada penderita diabetes kronik.
6. Kelainan kulit : gatal gatal , bisul
Kelaianan kulit berupa gatal gatal, biasanya terjadi didaerah ginjal. Lipatan kulit seperti di
ketiak dan dibawah payudara. Biasanya akibat tumbuhnya jamur.
7. Kelaianan ginekologis : Keputihan dengan penyebab tersering yaitu jamur terutama candida.
8. Kesemutan rasa baal akibat terjadinya neuropati.
Pada penderita diabetes melitus regenerasi sel persarafan mengalami gangguan akibat
kekurangan bahan dasar utama yang berasal dari unsur protein. Akibatnya banyak sel
persarafan terutama perfifer mengalami kerusakan
9. Kelemahan tubuh
Kelemahan tubuh terjadi akibat penurunan produksi energi metabolik yang dilakukan oleh sel
melalui proses glikolisis tidak dapat berlangsung secar optimal.
10. Luka/bisul yang tidak sembuh-sembuh
Proses penyembuhan luka membutuhkan bahan dasar utama dari protein dan unsur makanan
yang lain. Pada penderita diabetes melitus bahan protein banyak diformulasikan untuk
kebutuhan energi sel sehingga bahan yang dipergunakan untuk penggantian jaringan yang
rusak mengalami gangguan. Selain itu luka yang sulit sembuh yg juga dapat disebabkan oleh
pertumbuhan mikroorganisme yang cepat pada penderita diabetes melitus.
11. Pada laki-laki terkadang mengeluh impotensi
Penderita diabetes melitus mengalami penurunan produksi hormon seksual akibat kerusakan
testosteron dan sistem yang berperan.
12. Mata kabur
Disebabkan oleh katarak/ gangguan refraksi akibat perubahan pada lensa oleh hiperglikemia,
mungkin juga disebabkan kelainan pada korpus vitreum.
Gejala diabetes dapat dikelompokkan berdasarkan onset menjadi dua,yaitu :
a. Gejala Akut
Pada permulaan gejala yang ditunjukkan meliputi tiga serba banyak yaitu:
Banyak makan (polifagia)
Banyak minum (polidipsi)
Banyak kencing (poliuria)
Dalam fase ini biasanya penderita menunjukkan berat badan yang terus bertambah, karena
pada saat itu jumlah insulin masih mencukupi.
Apabila keadaan ini tidak segera diobati maka akan timbul keluhan lain yang disebabkan oleh
kurangnya insulin. Keluhan tersebut diantaranya:
nafsu makan berkurang
banyak minum
banyak kencing
berat badan turun dengan cepat
mudah lelah
Bila tidak segera diobati,penderita akan merasa mual bahkan penderita akan jatuh koma (koma
diabetik).

b. Gejala Kronik
25

Gejala kronik akan timbul setelah beberapa bulan atau beberapa tahun setelah penderita
menderita diabetes. Gejala kronik yang sering dikeluhkan oleh penderita, yaitu:
Kesemutan
Kulit terasa panas
Terasa tebal dikulit
Kram
Lelah
Mudah mengantuk
Mata kabur
Gatal disekitar kemaluan
Gigi mudah goyah dan mudah lepas
Kemampuan seksual menurun
Bagi penderita yang sedang hamil akan mengalami keguguran atau kematian janin dalam
kandungan atau berat bayi lahir lebih dari 4 kg.


LO 3.6. Diagnosis (Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan diagnosis)
Anamnesis
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan
apabila terdapat keluhan klasik DM seperti:
Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan sebabnya
Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi
pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita

Pemeriksaan Fisik
Pengukuran tinggi badan, berat badan, dan lingkar pinggang
Tinggi badan dan berat badan (tidak sesuai dengan IMT), tekanan darah (hipertensi), lingkar pinggang
(perempuan >80, pria>90)
Indeks Massa Tubuh (IMT) dihitung dengan cara berat badan (kg) dibagi dengan tinggi badan (m)
pangkat 2, atau lebih jelasnya: IMT=BB/(TBxTB)


Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah dalam posisi berdiri untuk
mencari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik, serta ankle brachial index (ABI), untuk
mencari kemungkinan penyakit pembuluh darah arteri tepi
Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid
Pemeriksaan jantung
26

Evaluasi nadi, baik secara palpasi maupun dengan stetoskop
Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari
Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan insulin) dan
pemeriksaan neurologis.
Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipe-lain
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat
ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah
yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena.
Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan
memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO.
Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan
pemeriksaan glukosa darah kapiler.
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu
dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut di bawah ini.
1. Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya.
2. Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi
pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan klasik ditemukan, maka
pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis
DM. Kedua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah
diterima oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis DM.
Ketiga dengan TTGO. Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik
dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki keterbatasan tersendiri.
TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan.
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke
dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh.
1. TGT : Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2
jam setelah beban antara 140 199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L).
2. GDPT : Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan
antara 100 125 mg/dL (5.6 6.9 mmol/L).
Kriteria diagnosis DM:

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994) :
27

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat
yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa
gula tetap diperbolehkan
3. Diperiksa kadar glukosa darah puasa
4. Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan dalam 250 ml
air dan diminum dalam waktu 5 menit
5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum
larutan glukosa selesai
6. Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
7. Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat
digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi GlukosaTerganggu) atau GDPT (Glukosa Darah
Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.



Pemeriksaan Penyaring
Pemeriksaan penyaring ditujukan pada mereka yang mempunyai risiko DM namun tidak
menunjukkan adanya gejala DM. Pemeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan
DM, TGT maupun GDPT, sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat. Pasien dengan TGT dan
GDPT juga disebut sebagai intoleransi glukosa, merupakan tahapan sementara menuju DM. Kedua
keadaan tersebut merupakan faktor risiko untuk terjadinya DM dan penyakit kardiovaskular di
kemudian hari.
Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok yang memiliki salah satu faktor risiko
DM. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau
kadar glukosa darah puasa. Apabila pada pemeriksaan penyaring ditemukan hasil positif, maka perlu
dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa atau dengan tes toleransi glukosa
oral (TTGO) standar.
Pemeriksaan penyaring untuk tujuan penjaringan masal (mass screening) tidak dianjurkan
mengingat biaya yang mahal, serta pada umumnya tidak diikuti dengan rencana tindak lanjut bagi
28

mereka yang diketemukan adanya kelainan. Pemeriksaan penyaring juga dianjurkan dikerjakan pada
saat pemeriksaan untuk penyakit lain atau general check-up.
Kadar glukosa darah sewaktu dan glukosa darah puasa sebagai patokan penyaring dapat dilihat pada
tabel di bawah ini.




Catatan :
Untuk kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukkan kelainan hasil, dilakukan
ulangan tiap tahun. Bagi mereka yang berusia >45 tahun tanpa faktor risiko lain,
pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun

Pemeriksaan HbA1C
HbA1C adalah komponen Hb yang terbentuk dari reaksi non-enzimatik antara glukosa
dengan N terminal valin rantai b Hb A dengan ikatan Almidin. Produk yang dihasilkan ini diubah
melalui proses Amadori menjadi ketoamin yang stabil dan ireversibel.7,10,11 Metode pemeriksaan
HbA1C: ion-exchange chromatography, HPLC (high performance liquid chromatography),
Electroforesis, Immunoassay, Affinity chromatography, dan analisis kimiawi dengan kolorimetri.
Metode Ion Exchange Chromatography: harus dikontrol perubahan suhu reagen dan kolom,
kekuatan ion, dan pH dari bufer. Interferens yang mengganggu adalah adanya HbS dan HbC yang
bisa memberikan hasil negatif palsu.
Metode HPLC: prinsip sama dengan ion exchange chromatography, bisa diotomatisasi, serta
memiliki akurasi dan presisi yang baik sekali. Metode ini juga direkomendasikan menjadi metode
referensi.
Metode agar gel elektroforesis: hasilnya berkorelasi baik dengan HPLC, tetapi presisinya
kurang dibanding HPLC. Hb F memberikan hasil positif palsu, tetapi kekuatan ion, pH, suhu, HbS,
dan HbC tidak banyak berpengaruh pada metode ini.
Metode Immunoassay (EIA): hanya mengukur HbA1C, tidak mengukur HbA1C yang labil
maupun HbA1A dan HbA1B, mempunyai presisi yang baik.
Metode Affinity Chromatography: non-glycated hemoglobin serta bentuk labil dari HbA1C
tidak mengganggu penentuan glycated hemoglobin, tak dipengaruhi suhu. Presisi baik. HbF, HbS,
ataupun HbC hanya sedikit mempengaruhi metode ini, tetapi metode ini mengukur keseluruhan
glycated hemoglobin, sehingga hasil pengukuran dengan metode ini lebih tinggi dari metode HPLC.
Metode Kolorimetri: waktu inkubasi lama (2 jam), lebih spesifik karena tidak dipengaruhi non-
glycosylated ataupun glycosylated labil. Kerugiannya waktu lama, sampel besar, dan satuan
pengukuran yang kurang dikenal oleh klinisi, yaitu m mol/L.

Interpertasi Hasil Pemeriksaan HbA1C
29

HbA1C akan meningkat secara signifikan bila glukosa darah meningkat. Karena itu, HbA1C
bisa digunakan untuk melihat kualitas kontrol glukosa darah pada penderita DM (glukosa darah tak
terkontrol, terjadi peningkatan HbA1C-nya ) sejak 3 bulan lalu (umur eritrosit). HbA1C meningkat:
pemberian Tx lebih intensif untuk menghindari komplikasi.
Nilai yang dianjurkan PERKENI untuk HbA1C (terkontrol): 4%-5,9%.4 Jadi, HbA1C
penting untuk melihat apakah penatalaksanaan sudah adekuat atau belum.1,18 Sebaiknya, penentuan
HbA1C ini dilakukan secara rutin tiap 3 bulan sekali.

Reduksi Urine
Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian daripemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan
diklinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanyaglukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat darihasil
pemeriksaan reduksi urine adalah 5 Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining,
bukan untuk menegakkan diagnosis
1. Nilai (+) sampai (++++)
2. Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-obatan, dan
lainnya
3. Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 300 mg%
4. Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 400 mg%
5. Reduksi (++++) kemungkinan KGD: 400 mg%
6. Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan
7. Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman

Mikroalbuminuria
Mikroalbuminuria: ekskresi albumin di urin sebesar 30-300 mg/24 jam atau sebesar 20-200
mg/menit.2,3,6,14 Mikroalbuminuria ini dapat berkembang menjadi makroalbuminuria. Sekali
makroalbuminuria terjadi maka akan terjadi penurunan yang menetap dari fungsi ginjal. Kontrol DM
yang ketat dapat memperbaiki mikroalbuminuria pada beberapa pasien, sehingga perjalanan menuju
ke nefropati bisa diperlambat.3,4,6 Pengukuran mikroalbuminuria secara semikuantitatif dengan
menggunakan strip atau tes latex agglutination inhibition, tetapi untuk memonitor pasien tes-tes ini
kurang akurat sehingga jarang digunakan. Yang sering adalah cara kuantitatif: metode Radial
Immunodiffusion (RID), Radio Immunoassay (RIA), Enzym-linked Immunosorbent assay (ELISA),
dan Immunoturbidimetry. Metode kuantitatif memiliki presisi, sensitivitas, dan range yang mirip,
serta semuanya menggunakan antibodi terhadap human albumin.2,6,12,14 Sampel yang digunakan
untuk pengukuran ini adalah sampel urine 24 jam.
Ada 3 kategori albuminuria, yaitu albuminuria normal (<20 mg/menit), mikroalbuminuria
(20--200 mg/menit), Overt Albuminuria (>200 mg/menit).2,17 Pemeriksaan albuminuria sebaiknya
dilakukan minimal 1 X per tahun pada semua penderita DM usia > 12 tahun.

LO 3.7. Diagnosis banding
a. Cystic fibrosis
b. Diabetes mellitus type l
c. Diabetic ketoacidosis
d. Drug-induced glucose intolerance
e. Gestational diabetes
f. Glucose intolerance
Diagnosis intoleransi glukosa ditegakkan dengan pemeriksaan TTGO setelah puasa 8 jam. Diagnosis
intoleransi glukosa ditegakkan apabila hasil tes glukosadarah menunjukkan salah satu dari tersebut
dibawah ini :
1. Toleransi glukosa terganggu (TGT = IGT)
30

Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) adalah istilah yang dipakai untuk menyatakan adanya
disglikemi yaitu kenaikan glukosa plasma 2 jam setelah beban 75 gram glukosa pada
pemeriksaan tes toleransi glukosa oral (TTGO) yaitu antara 140 mg/dl sampai dengan 199
mg/dl. Keadaan ini disebut juga sebagai prediabetes oleh karena risiko untuk mendapat
Diabetes Melitus tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler sangat besar. Disebut TGT jika gula
darah setelah makan tidak normal, atau berkisar antara 140-199 mg/dL. Sedangkan gula darah
puasa normal.
2. Gula darah puasa terganggu (GDPT = IFG)
Kadar gula darah yang tinggi, tetapi tidak cukup tinggi untuk menjadi diabetes. Disebut GPT
jika kadar gula darah puasa (8-10 jam tidak mendapat asupan kalori) tidak normal, atau
berkisar 100-125 mg/dL.
g. Pancreatitis
LO 3.8. Komplikasi
DM jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya komplikasi pada
berbagai organ tubuh seperti mata, ginjal, jantung, pembuluh darah kaki, dan saraf. Dengan
penanganan yang baik, berupa kerjasama yang erat antara pasien dan petugas kesehatan,
diharapkan komplikasi kronik DM dapat dicegah, setidaknya dihambat perkembangannya
(Waspadji,1996)
Komplikasi DM terbagi dua yaitu komplikasi metabolic akut dan komplikasi vascular jangka
panjang. Komplikasi metabolic akut disebabkan perubahan yang relative akut dari konsentrasi
glukosa plasma. Komplikasi metabolic yang paling serius pada DM tipe 1 adalah ketoasidosis
diabetic (DKA). Komplikasi akut yang lain adalah hiperglikemia hyperosmolar koma non
ketotik(HHNK), dan hipoglikemia (Price dan Wilson,2006)

Komplikasi Metabolik Akut
Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang relatif akut dari konsentrasi
glukosa plasma. Komplikasi metabolik yang paling serius pada diabetes tipe 1 adalah:
A. Ketoasidosis Diabetik (DKA).
Merupakan komplikasi metabolik yang paling serius pada DM tipe 1. Hal ini bisa juga terjadi
pada DM tipe 2. Hal ini terjadi karena kadar insulin sangat menurun, dan pasien akan
mengalami hal berikut:
Hiperglikemia
Hiperketonemia
Asidosis metabolik
Hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipolisis dan
peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan benda keton (asetoasetat,
hidroksibutirat, dan aseton). Peningkatan keton dalam plasma mengakibatkan ketosis.
Peningkatan produksi keton meningkatkan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik.
Glukosuria dan ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil
akhir dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat menjadi hipotensi dan mengalami syok.
Akhimya, akibat penurunan penggunaan oksigen otak, pasien akan mengalami koma dan
meninggal. Koma dan kematian akibat DKA saat ini jarang terjadi, karena pasien maupun
tenaga kesehatan telah menyadari potensi bahaya komplikasi ini dan pengobatan DKA dapat
dilakukan sedini mungkin.
Tanda dan Gejala Klinis dari Ketoasidosis Diabetik :
1. Dehidrasi 8. Poliuria
2. Hipotensi (postural atau supine) 9. Bingung
3. Ekstremitas Dingin/sianosis perifer 10. Kelelahan
31

4. Takikardi 11. Mual-muntah
5. Kusmaul breathing 12. Kaki kram
6. Nafas bau aseton 13. Pandangan kabur
7. Hipotermia 14. Koma (10%)
B. Hiperglikemia, Hiperosmolar, Koma Nonketotik (HHNK)
Komplikasi metabolik akut lain dari diabetes yang sering terjadi pada penderita diabetes tipe
2 yang lebih tua. Bukan karena defisiensi insulin absolut, namun relatif, hiperglikemia muncul
tanpa ketosis. Ciri-ciri HHNK adalah sebagai berikut:
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum > 600 mg/dl.
Dehidrasi berat
Uremia
Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segera ditangani. Angka
mortalitas dapat tinggi hingga 50%. Perbedaan utama antara HHNK dan DKA adalah pada
HHNK tidak terdapat ketosis.

C. Hipoglikemia (reaksi insulin, syok insulin)
Hipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan saraf yang disebabkan penurunan glukosa
darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma dengan kejang.
Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obatan hipoglikemik oral golongan sulfonilurea,
khususnya glibenklamid. Hasil penelitian di RSCM 1990-1991 yang dilakukan Karsono dkk,
memperllihatkan kekerapan episode hipoglikemia sebanyak 15,5 kasus pertahun, dengan wanita
lebih besar daripada pria, dan sebesar 65% berlatar belakang DM. meskipun hipoglikemia sering
pula terjadi pada pengobatan dengan insulin, tetapi biasanya ringan. Kejadian ini sering timbul
karena pasien tidak memperlihatkan atau belum mengetahui pengaruh beberapa perubahan pada
tubuhnya.
Tanda hipoglikemia mulai timbul bila glukosa darah < 50 mg/dl, meskipun reaksi
hipoglikemia bisa didapatkan pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi. Tanda klinis dari
hipoglikemia sangat bervariasi dan berbeda pada setiap orang. Tanda-tanda Hipoglikemia :
1. Stadium parasimpatik: lapar, mual, tekanan darah turun.
2. Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitug sederhana.
3. Stadium simpatik: keringat dingin pada muka terutama di hidung dan bibir, tangan,
berdebar-debar.
4. Stadium gangguan otak berat: koma dengan atau tanpa kejang.
Keempat stadium hipoglikemia ini dapat ditemukan pada pemakaian obat oral ataupun suntikan.
Ada beberapa catatan perbedaan antara keduanya:
Obat oral memberikan tanda hipoglikemia lebih berat.
Obat oral tidak dapat dipastikan waktu serangannya, sedangkan insulin bisa diperkirakan
pada puncak kerjanya, misalnya:
Insulin reguler : 2-4 jam setelah suntikan
Insulin NPH : 8-10 jam setelah suntikan
P.Z.I : 18 jam setelah suntikan
Obat oral sedikit memberikan gejala saraf otonom (parasimpatik dan simpatik), sedangkan
akibat insulin sangat menonjol.

Komplikasi Kronik Jangka Panjang
Akibat kadar gula darah yang tidak terkontrol dan meninggi terus menerus yang dikarenakan
tidak dikelola dengan baik mengakibatkan adanya pertumbuhan sel dan juga kematian sel yang
tidak normal. Perubahan dasar itu terjadi pada endotel pembuluh darah, sel otot pembuluh darah
maupun pada sel masingeal ginjal, semuanya menyebabkan perubahan pada pertumbuhan dan
32

kematian sel yang akhirnya akan menjadi komplikasi vascular DM. Struktur pembuluh darah,
saraf dan struktur lainnya akan menjadi rusak. Zat kompleks yang terdiri dari gula di dalam
dinding pembuluh darah menyebabkan pembuluh darah menebal dan mengalami kebocoran.
Akibat penebalan ini maka aliran darah akan berkurang, terutama menuju kulit dan saraf. Akibat
mekanisme di atas akan menyebabkan beberapa komplikasi antara lain (Waspadji, 2006) :
a. Retinopati
Terjadinya gangguan aliran pembuluh darah sehingga mengakibatkan terjadi penyumbatan
kapiler. Semua kelainan tersebut akan menyebabkan kelainan mikrovaskular. Selanjutnya sel
retina akan berespon dengan meningkatnya ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular
yang selanjutnya akan terbentuk neovaskularisasi pembuluh darah yang menyebabkan
glaukoma. Hal inilah yang menyebabkan kebutaan.
b. Nefropati
Hal-hal yang dapat terjadi antara lain : peningkatan tekanan glomerular dan disertai dengan
meningkatnya matriks ektraseluler akan menyebabkan terjadinya penebalan membran basal
yang akan menyebabkan berkurangnya area filtrasi dan kemudian terjadi perubahan
selanjutnya yang mengarah terjadinya glomerulosklerosis. Gejala-gejala yang akan timbul
dimulai dengan mikroalbuminuria dna kemudian berkembang menjadi proteinuria secara
klinis selanjutnya akan terjadi penurunan fungsi laju filtrasi glomerular dan berakhir dengan
gagal ginjal.

c. Neuropati
Yang paling sering dan paling penting gejala yang timbul berupa hilangnya sensasi distal atau
seperti kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri dan lebih terasa sakit dimalam hari.
d. Penyakit jantung coroner
Kadar gula darah yang tidak terkontrol juga cenderung menyebabkan kadar zat berlemak
dalam darah meningkat, sehingga mempercepat aterosklerosis (penimbunan plak lemak di
dalam pembuluh darah). Aterosklerosis ini 2-6 kali lebih sering terjadi pada penderita DM.
Akibat aterosklerosis akan menyebabkan penyumbatan dan kemudian menjadi penyakit
jantung koroner.
e. Penyakit pembuluh darah kapiler
Mengenali dan mengelola berbagai faktor risiko terkait terjadinya kaki diabetes dan ulkus
diabetes merupakan hal yang paling sering pada penyakit pembuluh darah perifer yang
dikarenakan penurunan suplai darah di kaki.
(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26015/4/Chapter%20II.pdf )
(Price.A. Sylvia, Wilson. M. Lorraine. 2006. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC.)

LO 3.9. Pencegahan
Kalau sudah terjadi komplikasi, usaha untuk menyembuhkan keadaan tersebut ke arah normal
sangat sulit, kerusakan yang terjadi pada umumnya akan menetap. Oleh karena itu, usaha
pencegahan dini untuk komplikasi tersebut sangat diperlukan dan diharapkan akan sangat bermanfaat
untuk menghindari terjadinya berbagai hal yang tidak menguntungkan (Junita, 2006).
Menurut WHO tahun 1994, upaya pencegahan diabetes ada 3 jenis atau tahap yaitu:

Pencegahan Primer
Semua aktivitas yang ditujukan untuk mencegah timbulnya hiperglikemia pada individu yang
berisiko untuk jadi diabetes atau pada populasi umum.

Pencegahan Sekunder
Menemukan pengidap DM sedini mungkin, misalnya dengan tes penyaringan terutama pada
populasi resiko tinggi, dengan demikian pasien DM yang sebelumnya tidak terdiagnosa dapat
33

terjaring, sehingga dapat dilakukan upaya untuk mencegah komplikasi atau kalaupun sudah ada
komplikasi masih reversibel.
Oleh karena itu, pada tahun 1994 WHO menyatakan bahwa pendeteksian pasien baru dengan
cara skrining dimasukkan dalam upaya pencegahan sekunder supaya lebih diketahui lebih dini
komplikasi dapat dicegah karena dapat reversibel. Untuk negara berkembang termasuk Indonesia
upaya ini termasuk mahal.

Pencegahan Tersier
Semua upaya untuk mencegah komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi itu. Untuk
mencegah kecacatan tentu saja harus dimulai dengan deteksi dini komplikasi DM agar kemudian
penyulit dapat dikelola dengan baik disamping tentu saja pengelolaan untuk mengendalikan kadar
glukosa darah. Upaya ini meliputi:
a. Mencegah timbulnya komplikasi diabetes
b. Mencegah berlanjutnya (progresi) komplikasi untuk tidak menjurus menjadi kegagalan organ
c. Mencegah terjadinya kecacatan tubuh disebabkan oleh karena kegagalan organ atau jaringan
(http://repository.usu.ac.id/)




LO 3.10. Prognosis
Untuk pasien DM tipe II, jika pasien cepat didiagnosa dan diobati maka akan memperlambat
terjadinya komplikasi pada pasien sehingga morbiditas dan mortalitasnya menurun. Namun, jika telat
didiagnosa dan diobati, maka tingkat mortalitas dan morbiditasnya akan meningkat karena
komplikasi mudah terjadi.
Sekitar 60% pasien DM yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal.,
sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronis, dan kemungkinan untuk meninggal lebih
cepat.


LI 4. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Diabetes Melitus Tipe 2
Pada penatalaksanaan diabetes mellitus, langkah pertama yang harus dilakukan adalah
penatalaksanaan tanpa obat berupa pengaturan diet dan olah raga. Apabila dalam langkah pertama ini
tujuan penatalaksanaan belum tercapai, dapat dikombinasi dengan langkah farmakologis berupa
terapi insulin atau terapi obat hipoglikemik oral, atau kombinasi keduanya (Ditjen Bina Farmasi dan
Alkes, 2005).

LO 4.1. Farmakologi
Obat hipoglikemik oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:
A. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid
B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion
C. Penghambat glukoneogenesis (metformin)
D. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.
E. DPP-IV inhibito

A. Pemicu Sekresi Insulin
1. Sulfonilurea
34

Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta
pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang.
Namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Untuk menghindari
hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan
hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja
panjang.


Gambar Mekanisme Sulfonylurase bekerja di dalam tubuh
2. Glinid
Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengansulfonilurea, dengan penekanan pada
peningkatan sekresiinsulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obatyaitu Repaglinid
(derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivatfenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat
setelahpemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melaluihati. Obat ini dapat mengatasi
hiperglikemia post prandial.

B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin
Tiazolidindion
Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated Receptor
Gamma (PPAR-g), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek
menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga
meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan
gagal jantung kelas I-IV karena dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan
faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara
berkala.
*golongan rosiglitazon sudah ditarik dari peredaran karena efek sampingnya.

C. Penghambat glukoneogenesis
Metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di
samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes
gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin
>1,5 mg/dL) dan hati, serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit
serebro-vaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual.
Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Selain itu harus
35

diperhatikan bahwa pemberian metformin secara titrasi pada awal penggunaan akan memudahkan
dokter untuk memantau efek samping obat tersebut.

Gambar Mekanisme Metformin bekerja di dalam tubuh



D. Penghambat Glukosidase Alfa (Acarbose)
Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai
efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping
hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens.

E. DPP-IV inhibitor
Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormon peptida yang dihasilkan oleh sel
L di mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam
saluran pencernaan. GLP-1 merupakan perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus sebagai
penghambat sekresi glukagon. Namun demikian, secara cepat GLP-1 diubah oleh enzim dipeptidyl
peptidase-4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP-1-(9,36)-amide yang tidak aktif. Sekresi GLP-1
menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan GLP-1 bentuk aktif
merupakanhal rasional dalam pengobatan DM tipe 2. Peningkatan konsentrasi GLP-1 dapat dicapai
dengan pemberian obat yang menghambat kinerja enzim DPP-4 (penghambatDPP-4), atau
memberikan hormon asli atau analognya (analog incretin=GLP-1 agonis).
Berbagai obat yang masuk golongan DPP-4 inhibitor, mampu menghambat kerja DPP-4 sehingga
GLP-1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif dan mampu merangsang penglepasan
insulin serta menghambat penglepasan glukagon.
Cara Pemberian OHO, terdiri dari:
OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar
glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal
Sulfonilurea: 15 30 menit sebelum makan
Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan
Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan
36

Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama
Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.
DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan.

LO 4.2. Non-farmakologi
1. Pengaturan diet
Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes. Diet yang
dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein dan
lemak. Tujuan pengobatan diet pada diabetes adalah:
a. Mencapai dan kemudian mempertahankan kadar glukosa darah mendekati kadar normal.
b. Mencapai dan mempertahankan lipid mendekati kadar yang optimal.
c. Mencegah komplikasi akut dan kronik.
d. Meningkatkan kualitas hidup.
Terapi nutrisi direkomendasikan untuk semua pasien diabetes mellitus, yang terpenting dari
semua terapi nutrisi adalah pencapian hasil metabolis yang optimal dan pencegahan serta perawatan
komplikasi. Untuk pasien DM tipe 1, perhatian utamanya pada regulasi administrasi insulin dengan
diet seimbang untuk mencapai dan memelihara berat badan yang sehat. Penurunan berat badan telah
dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respon sel-sel terhadap stimulus
glukosa.

2. Olah raga
Berolah secara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar gula darah tetap normal.
Prinsipya, tidak perlu olah raga berat, olah raga ringan asal dilakukan secara teratur akan sangat
bagus pengaruhnya bagi kesehatan.
Beberapa contoh olah raga yang disarankan, antara lain jalan atau lari pagi, bersepeda, berenang, dan
lain sebagainya. Olah raga akan memperbanyak jumlah dan juga meningkatkan penggunaan glukosa
(Ditjen Bina Farmasi dan Alkes, 2005).


Pengelolaan DM
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa
waktu (2 4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi
farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral (OHO) atau suntikan insulin. Pada keadaan
tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat,
misalnya ketoasidosis, stress berat, berat badan yang menurun cepat, insulin dapat segera diberikan.
Pada kedua keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus (Yuli, 2010).
Ada 4 pilar utama pengelolaan DM yang digunakan sejak lama, dalam pengelolaan pasien DM
tersebut adalah sebagai berikut:

Penyuluhan
Pelaksanaannya para penyuluh diabetes itu sebaiknya memberikan pelayanan terpadu dalam
suatu instalasi misalnya dalam bentuk sentral imformasi yang bekerja 24 jam sehari dan akan
melayani pasien atau siapapun yang menanyakan seluk-beluk tentang diabetes terutama sekali
tentang penatalaksanaannya termasuk diet dan komplikasi (Suyono, 2006).
Penyuluhan Diabetes Melitus dapat dilakukan untuk pencegahan primer, sekunder dan tersier
(Hiwani Mkes FK USU).
Menurut Yuli (2010) penyuluhan tersebut meliputi pemahaman tentang:
a. Penyakit DM.
37

b. Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM.
c. Penyulit DM.
d. Intervensi farmakologis dan nonfarmakologis.
e. Hipoglikemia.
f. Masalah khusus yang dihadapi.
g. Perawatan kaki pada diabetes.
h. Cara pengembangan sistem pendukung dan pengajaran keterampilan.
i. Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Perencanaan Makanan
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal
karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut: Karbohidrat 60-
70 %, Lemak 20-25 %, Protein 10-15 %. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi,
umur, stress akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman.
Makanan dengan komposisi sampai 70-75 % masih memberikan hasil yang baik. Jumlah kandungan
kolesterol disarankan < 300 mg/hari, diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh
MUFA (Mono Unsaturated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poli Unsaturated Fatty Acid) dan
asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat 25 g/hari, diutamakan serat larut (Yuli, 2010).
Untuk penentuan status gizi, dipakai Body Mass Indeks (BMI) = Indeks Massa Tubuh (IMT). BMI =
IMT = BB(kg)/TB (m).
Klasifikasi status gizi berdasarkan IMT (Em Yunir, Suharko Soebardi, 2006):
a. Berat badan kurang < 18,5
b. BB normal 18,5 22.9
c. BB lebih 23,0
d. Dengan resiko 23 24,9
e. Obes I 25 29,9
f. Obes II 30



Kebutuhan Zat Gizi DM
Protein
Hanya sedikit data ilmiah untuk membuat rekomendasi yang kuat tentang asupan protein
orang dengan diabetes. ADA pada saat ini menganjurkan mengkonsumsi 10% sampai 20 % energi
dari protein total. Menurut konsensus pengelolaan diabetes di Indonesia kebutuhan protein untuk
orang dengan diabetes adalah 10-15% energi (Drh Hiswani Mkes).

Lemak
Rekomendasi pemberian lemak (Em Yunir, Suharko Soebardi, 2006):
a. Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh, jumlah maksimal 10% dari total
kebutuhan kalori per hari.
b. Jika kadar kolesterol LDL 100 mg/dl, asupan asam lemak jenuh diturunkan sampai maksimal 7
% dari total kalori per hari.
c. Konsumsi kolesterol maksimal 300 mg/hari, jika kadar kolesterol LDL 100 mg/dl, maka
maksimal kolesterol yang dapat dikonsumsi 200 mg per hari.
d. Batasi asupan asam lemak bentuk trans.
e. Konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai
panjang.
f. Asupan asam lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10% dari asupan kalori per hari.
38


Karbohidrat
Karbohidrat yang diberikan pada diabetesi tidak boleh lebih dari 55-65 % dari total
kebutuhan energi sehari, atau tidak boleh lebih dari 70 % jika dikombinasi dengan pemberian asam
lemak tidak jenuh rantai tunggal (MUFA = monounsaturated fatty acids). Pada setiap gram
karbohidrat terdapat kandungan energi sebesar 4 kilokalori (Em Yunir, Suharko Soebardi, 2006).

Vitamin dan Mineral
Vitamin dan mineral terdapat pada sayuran dan buah-buahan, berfungsi utuk membantu
melancarkan kerja tubuh. Apabila kita makan makanan yang bervariasi setiap harinya maka tidak
perlu lagi vitamin tambahan. Diabetisi perlu mencapai dan mempertahankan tekanan darah yang
normal. Oleh karena itu, perlu membatasi konsumsi natrium. Hindari makanan tinggi garam dan
vetsin. Anjuran makan garam dapur sehari kira-kira 6-7 gram (1 sendok teh).

Serat
Rekomendasi asupan serat untuk orang dengan diabetes sama dengan untuk orang yang tidak
diabetes. Dianjurkan untuk menkonsumsi 20-35 gr serat makanan dari berbagai sumber bahan
makanan. Di Indonesia anjurannya adalah kira-kira 25 gr per hari dengan mengutamakan serat larut
(Drh Hiswani Mkes).

Natrium
Anjuran asupan untuk orang dengan diabetes sama dengan penduduk biasa yaitu tidak lebih
dari 3000 mg (Drh Hiswani Mkes).


Kandungan kalori DM
Kandungan kalori dalam diet penderita setiap hari ditentukan oleh keadaan penyakit yang
dideritanya. Jika penderita juga tergolong penderita obesitas, maka selain pembatasan hidrat arang
dan lemak, juga dilakukan pembatasan terhadap kandungan kalori dalam dietnya. Di RS Cipto
Mangunkusumo digunakan delapan diet baku dengan berbagai tingkatan kandungan kalori (Juni,
2006) yaitu:
1. Diet I : 1100 kalori
2. Diet II : 1300 kalori
3. Diet III : 1500 kalori
4. Diet IV : 1700 kalori
5. Diet V : 1900 kalori
6. Diet VI : 2100 kalori
7. Diet VII : 2300 kalori
8. Diet VIII : 2500 kalori
Diet I sampai III diberikan kepada penderita diabetes yang tergolong penderita obesitas. Diet
IV sampai V diberikan kepada penderita dengan berat badan normal, Diet VI sampai dengan VIII
diberikan kepada penderita yang kurus, diabetes dengan komplikasi, atau penderita diabetes yang
sedang hamil.
(http://repository.usu.ac.id/)

39




LI 5. Memahami dan Menjelaskan Retinopati Diabetikum
LO 5.1. Definisi dan klasifikasi
Definisi Retinopati diabetik (RD)merupakan suatu komplikasi kronik diabetes melitus karena
mikroangiopati vaskular retina yang dapat menimbulkan kebutaan dan umumnya dipengaruhi oleh
beberapa faktor risiko yang meliputi,usia dan lama menderita DM,kontrol gula darah,tipe DM serta
penyakit yang menyertai, misalnya hipertensi dan nefropati.
Klasifikasi
Berdasarkan prognosis dan pengobatannya, retinopati diabetic dibagi menjadi dua bentuk yaitu
non-proliferatif dan proliferatif. Retinopati diabetic nonproliferatif diklasifikasikan lagi menjadi
retinopati diabetic dasar (background diabetic retinopathy) atau retinopati preproliferatif.
a. Retinopati diabetic nonproliferatif.
Pada retinopati diabetic dasar terjadi peningkatan permeabilitas dan inkompetensi dinding
pembuluh darah. Pada kapiler terbentuk tonjolan kecil bulat (mikroaneurisma), dan vena retina
melebar dan berkelokkelok. Di seluruh retina pada bagianbagian yang berlainan terlihat
berbagai bentuk perdarahan, seperti bentuk nyala api (flame hemorrhages) karena letaknya di
dalam lapisan serabut saraf yang horisontal, bentuk titik (dothaemorrhages), dan bentuk bercak
40

(blothaemorrhages) terdapat di retina yang lebih dalam tempat sel dan akson mengarah vertikal.
Kapiler yang bocor mengakibatkan sembab retina terutama di makula, sehingga retina menebal
dan terlihat berawan.


b. Retinopati diabetic proliferatif.
Bentuk retinopati diabetic paling parah adalah PDR yang sangat berisiko menyebabkan
kebutaan. Karakteristik PDR adalah pembentukan pembuluh darah baru pada atau di dalam
satu diameter diskus (1DD) diskus optikus, di luar diskus dan 1DD dari batas diskus,
proliferasi fibrosis pada atau di dalam 1DD diskus optikus atau tempat lain diretina, pre
retinal hemorrhage, dan atau perdarahan vitreous

(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26015/4/Chapter%20II.pdf )
LO 5.2. Etiologi
Faktor-faktor yang mendorong terjadinya retinopati adalah :
Terjadi karena adanya perubahan dinding arteri
Adanya komposisi darah abnormal
Meningkatnya agregasi platelet dari plasma menyebabkan terbentuknya mikrothrombin
Gangguan endothelium kapiler menyebabkan terjadinya kebocoran kapiler, selanjutnyaterjadi
insudasi dinding kapiler dan penebalan membran dasar dan diikuti dengan eksudasidinding
haemorhagic dengan udem perikapiler
Perdarahan kapiler dapat terjadi di retina dalam sybhyaloid dimana letaknya di depan
jaringan retina. Hemoraghi tidak terjadi intravitreal tetapi terdapat dalam ruangvitreo retinal
yang tersisa karena vitreus mengalami retraksi
Aliran darah yang kurang lancar dalam kapiler-kapiler, sehingga terjadi hipoksiarelatif di
retina yang merangsang pertumbuhan pembuluh-pembuluh darah yang baru.
Perubahan arteriosklerotik dan insufisiensi koroidal
Hipertensi yang kadang-kadang mengiringi diabetes


LO 5.3. Epidemiologi
41

Penelitian epidemiologis di Amerika, Australia, Eropa, dan Asia melaporkan bahwa jumlah
penderita retinopati DM akan meningkat dari 100,8 juta pada tahun 2010 menjadi 154,9 juta pada
tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami kebutaan.4 The DiabCare Asia 2008
Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18 pusat kesehatan primer dan sekunder di Indonesia
dan melaporkan bahwa 42% penderita DM mengalami komplikasi retinopati, dan 6,4% di
antaranya merupakan retinopati DM proliferatif.


LO 5.4. Patogenesis dan patofisiologi
Hiperglikemia kronik mengawali perubahan patologis pada retinopati DM dan terjadi melalui
beberapa jalur. Pertama, hiperglikemia memicu terbentuknya reactive oksigen intermediates (ROIs)
dan advanced glycation endproducts (AGEs). ROIs dan AGEs merusak perisit dan endotel pembuluh
darah serta merangsang pelepasan faktor vasoaktif seperti nitric oxide (NO), prostasiklin, insulin-like
growth factor-1 (IGF-1), dan endotelin yang akan mem- perparah kerusakan.
Kedua, hiperglikemia kronik mengaktivasi jalur poliol yang meningkatkan glikosilasi dan
ekspresi aldose reduktase sehingga terjadi akumulasi sorbitol. Glikosilasi dan akumulasi sorbitol
kemudian mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah dan disfungsi enzim endotel.
Ketiga, hiperglikemia mengaktivasi transduksi sinyal intraseluler protein kinase C (PKC).
Vascular endothelial growth factor (VEGF) dan faktor pertumbuhan lain diaktivasi oleh PKC. VEGF
menstimulasi ekspresi intracellular adhe- sion molecule-1 (ICAM-1) yang memicu terbentuknya
ikatan antara leukosit dan endotel pembuluh darah. Ikatan tersebut menyebabkan kerusakan sawar
darah retina, serta trombosis dan oklusi kapiler retina. Keseluruhan jalur tersebut me- nimbulkan
gangguan sirkulasi, hipoksia, dan inflamasi pada retina. Hipoksia menyebabkan ekspresi faktor
angiogenik yang berlebihan sehingga merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang memiliki
kelemahan pada membran basalisnya, defisiensi taut kedap antarsel endo- telnya, dan kekurangan
jumlah perisit. Akibatnya, terjadi kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam retina dan
vitreous.
(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26015/4/Chapter%20II.pdf )


LO 5.5. Manifestasi klinis
Gejala Subjektif yang dapat dirasakan :
Kesulitan membaca
Penglihatan kabur disebabkan karena edema macula
42

Penglihatan ganda
Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata
Melihat lingkaran-lingkaran cahaya jika telah terjadi perdarahan vitreus
Melihat bintik gelap & cahaya kelap-kelip
Gejala objektif pada retina yang dapat dilihat yaitu :
Mikroaneurisma, merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena dengan bentuk be
rupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posterior. Mikroaneur
isma terletak pada lapisan nuclear dalam dan merupakan lesi awal yang dapat dideteksi secara kli
nis. Mikroaneurisma berupa titik merah yang bulat dan kecil, awalnya tampak pada temporal dar
i fovea. Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanyaterletak dekat mikro
aneurisma dipolus posterior
Perubahan pembuluh darah berupa dilatasi pembuluh darah dengan lumennya ireguler dan berkel
ok-kelok seperti sausage-like.
Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannyakhusus yaitu iregular,keku
ning-kuningan. Pada permulaan eksudat pungtata membesar dan bergabung. Eksudat inidapat mu
ncul dan hilang dalam beberapa minggu.
Soft exudate yang sering disebutcotton wool patches merupakan iskemia retina. Pada pemeriksaa
n oftalmoskopi akan terlihat bercak berwarna kuning bersifat difus dan berwarna putih. Biasanya
terletak dibagian tepi daerah nonirigasi dan dihubungkan dengan iskemia retina.
Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah makula (macula edema)s
ehingga sangat mengganggu tajam penglihatan. Edema retina awalnya terjadi antara lapisan pleks
iform luar dan lapisan nucleus dalam.




LO 5.6. Pemeriksaan (Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan diagnosis)
Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer dilakukan melalui pemeriksaan
funduskopi direk dan indirek. Dengan fundus photography dapat dilakukan dokumentasi kelainan
retina. Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh American Academy of Ophthalmology (AAO)
adalah fundus photography. Keunggulan pemeriksaan ter tersebut adalah mudah dilaksanakan,
interpretasi dapat dilakukan oleh dokter umum terlatih sehingga mampu laksana dipelayanan
kesehatan primer.
Selanjutnya, retinopati DM dikelompokkan sesuai dengan standar Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study (ETDRS). Di pelayanan primer pemeriksaan fundus photography berperanan
sebagai pemeriksaan penapis. Apabila pada pemeriksaan ditemukan edema makula, retinopati DM
nonproliferatif derajat berat dan retinopati DM proliferatif maka harus dilanjutkan dengan
pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata.
Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata terdiri dari pemeriksaan visus, tekanan bola
mata, slit-lamp biomicroscopy, gonioskop, funduskopi dan stereoscopic fundus photography dengan
pemberian midriatikum sebelum pemeriksaan. Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan optical
coherence tomography (OCT) dan ocular ultrasonography bila perlu

43



OCT memberikan gambaran penampang aksial untuk menemukan kelainan yang sulit terdeteksi
oleh pemeriksaan lain dan menilai edema makula serta responsnya terhadap terapi. Ocular
ultrasonography bermanfaat untuk evaluasi retina bila visualisasinya terhalang oleh perdarahan
vitreous atau kekeruhan media refraksi.


LO 5.7. Diagnosis banding
Neuritis optik
Ablasio retina
CRAO
CRVO
Diagnosis banding harus menyingkirkan penyakit vascular retina lainnya, adalah hipertensive
retinopathy.
Retinopati hipertensi adalah suatu kondisi dengan karakteristik perubahan vaskularisasi retina pada
populasi yang menderita hipertensi.Kelainan ini pertama kali dikemukakan oleh Marcus Gunn pada
kurun ke-19 pada sekelompok penderita hipertensi dan penyakit ginjal.Tanda-tanda pada retina yang
diobservasi adalah penyempitan arteriolar secara general dan fokal, perlengketan atau nicking
arteriovenosa, perdarahan retina dengan bentuk flame-shape dan blot-shape, cotton-wool spots, dan
edema papilla.





LO 5.8. Penatalaksanaan
Ada tiga pengobatan utama untuk retinopati diabetes, yang sangat efektif dalam mengurangi
kehilangan penglihatan dari penyakit ini. Pada kenyataannya, bahkan orang dengan retinopathy
memiliki kesempatan 90% dari menjaga visi mereka ketika mereka mendapatkan perawatan
sebelum retina rusak parah. Ketiga perawatan bedah laser, injeksi triamcinolone ke dalam mata
dan vitrectomy.
Penting untuk dicatat bahwa meskipun pengobatan ini sangat sukses, mereka tidak
menyembuhkan diabetes retinopati. Perhatian harus dilakukan dalam perawatan dengan
pembedahan laser karena menyebabkan hilangnya jaringan retina. Hal ini sering lebih bijaksana
untuk menyuntik triamcinolone. Pada beberapa pasien itu menghasilkan peningkatan ditandai
dari visi, terutama jika ada edema makula. Menghindari penggunaan tembakau dan koreksi dari
hipertensi terkait langkah-langkah terapi yang penting dalam pengelolaan diabetes retinopati :

1. Laser photocoagulation
Laser photocoagulation dapat digunakan dalam dua skenario untuk perawatan retinopati
diabetes. Hal ini banyak digunakan untuk tahap awal retinopati proliferatif.

44

2. Panretinal photocoagulation
Panretinal photocoagulation, atau PRP (juga disebut pencar perawatan laser), digunakan untuk
mengobati diabetes retinopati proliferatif (PDR). Tujuannya adalah untuk menciptakan 1.000 - 2.000
luka bakar di retina dengan harapan mengurangi permintaan oksigen retina, dan karenanya
kemungkinan iskemia. Dalam mengobati retinopati diabetes maju, luka bakar yang digunakan untuk
menghancurkan pembuluh darah abnormal yang terbentuk di retina. Hal ini telah ditunjukkan untuk
mengurangi resiko kehilangan penglihatan berat untuk mata pada risiko dengan 50%.
Sebelum laser, dokter mata pupil dan berlaku tetes anestesi untuk mematikan mata. Dalam
beberapa kasus, dokter mungkin juga mati rasa daerah di belakang mata untuk mencegah
ketidaknyamanan apapun. Pasien duduk menghadap mesin laser sementara dokter memegang lensa
khusus untuk mata. Dokter dapat menggunakan laser titik tunggal atau laser memindai pola untuk
dua pola dimensi seperti kotak, cincin dan busur. Selama prosedur, pasien dapat melihat kilatan
cahaya. Ini berkedip akhirnya dapat menciptakan sensasi menyengat tidak nyaman bagi pasien.
Setelah perawatan laser, pasien harus disarankan untuk tidak drive untuk beberapa jam sementara
murid-murid masih melebar. Visi mungkin tetap agak kabur untuk sisa hari itu, meskipun tidak boleh
ada banyak kepedihan di mata.
Pasien mungkin kehilangan sebagian penglihatan periferal mereka setelah operasi ini, tetapi
prosedurnya menyimpan sisa dari pandangan pasien. Operasi laser juga dapat sedikit mengurangi
warna dan penglihatan pada malam hari.
Seseorang dengan retinopati proliferatif akan selalu berisiko untuk perdarahan baru, serta
glaukoma, komplikasi dari pembuluh darah baru. Ini berarti bahwa beberapa perawatan mungkin
diperlukan untuk melindungi penglihatan.

3. Intravitreal triamcinolone acetonide
Triamcinolone adalah persiapan yang panjang steroid akting. Ketika disuntikkan dalam rongga
vitreous, itu mengurangi edema makula (penebalan retina pada makula) disebabkan karena
maculopathy diabetes, dan hasil dalam peningkatan ketajaman visual. Efek dari triamcinolone
bersifat sementara, yang berlangsung sampai tiga bulan, yang memerlukan suntikan berulang untuk
menjaga efek yang menguntungkan. Komplikasi injeksi triamcinolone intravitreal termasuk katarak,
glaukoma diinduksi steroid dan endophthalmitis.



4. Vitrectomy
Alih-alih operasi laser, beberapa orang membutuhkan operasi mata disebut vitrectomy untuk
memulihkan penglihatan. Sebuah vitrectomy dilakukan ketika ada banyak darah di vitreous. Ini
melibatkan menghapus vitreous keruh dan menggantinya dengan larutan garam. Studi menunjukkan
bahwa orang yang memiliki vitrectomy segera setelah perdarahan besar lebih mungkin untuk
melindungi visi mereka dari seseorang yang menunggu untuk memiliki operasi.
Awal vitrectomy sangat efektif pada orang dengan insulin-dependent diabetes, yang mungkin
berada pada risiko lebih besar kebutaan dari pendarahan ke dalam mata. Vitrectomy sering dilakukan
dengan anestesi lokal. Dokter membuat sayatan kecil di sclera, atau putih mata. Selanjutnya, alat
kecil ditempatkan ke dalam mata untuk menghapus vitreous dan masukkan larutan garam ke dalam
mata. Pasien mungkin dapat pulang segera setelah vitrectomy, atau mungkin diminta untuk tinggal di
rumah sakit semalam. Setelah operasi, mata akan merah dan sensitif, dan pasien biasanya harus
memakai penutup mata yang selama beberapa hari atau minggu untuk melindungi mata. Obat tetes
mata juga diresepkan untuk melindungi terhadap infeksi.

LO 5.9. Komplikasi
45

1. Rubeosis iridis progresif
Penyakit ini merupakan komplikasi segmen anterior paling sering.Neovaskularisasi pada iris
(rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat
berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik.
Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil, selanjutnya
tumbuh dan membentuk membrane fibrovaskular pada permukaan iris secara radial sampai ke sudut,
meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula sehingga
menghambat pembuangan aquous dengan akibat intra ocular presure meningkat dan keadaan sudut
masih terbuka.Suatu saat membrane fibrovaskular ini konstraksi menarik iris perifer sehingga terjadi
sinekia anterior perifer (PAS) sehingga sudut bilik mata depan tertutup dan tekanan intra okuler
meningkat sangat tinggi sehingga timbul reaksi radang intra okuler.Sepertiga pasien dengan rubeosis
iridis terdapat pada penderita retinopati diabetika. Frekuensi timbulnya rubeosis pada pasien
retinopati diabetika dipengaruhi oleh adanya tindakan bedah. Insiden terjadinya rubeosis iridis
dilaporkan sekitar 25-42 % setelah tindakan vitrektomi, sedangkan timbulnya glaukoma neovaskuler
sekitar 10-23% yang terjadi 6 bulan pertama setelah dilakukan operasi.

2. Glaukoma neovaskular
Glaukoma neovaskuler adalah glaukoma sudut tertutup sekunder yang terjadi akibat
pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada permukaan iris dan jaringan anyaman trabekula yang
menimbulkan gangguan aliran aquous dan dapat meningkatkan tekanan intra okuler. Nama lain dari
glaukoma neovaskular ini adalah glaukoma hemoragik, glaukoma kongestif, glaukoma trombotik
dan glaukoma rubeotik. Etiologi biasanya berhubugan dengan neovaskular pada iris (rubeosis iridis).
Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan
iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering
adalah retinopati diabetik. Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai
percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan membentuk membrane fibrovaskuler pada permukaan
iris secara radial sampai ke sudut, meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur
mencapai jaring trabekula sehingga menghambat pembuangan akuos dengan akibat Intra Ocular
Presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka.

3. Perdarahan vitreus rekuren
Perdarahan vitreus sering terjadi pada retinopati diabetik proliferatif.Perdarahan vitreus
terjadi karena terbentuknya neovaskularisasi pada retina hingga ke rongga vitreus.Pembuluh darah
baru yang tidak mempunyai struktur yang kuat dan mudah rapuh sehingga mudah mengakibatkan
perdarahan.Perdarahan vitreus memberi gambaran perdarahan pre-retina (sub-hyaloid) atau
intragel.Perdarahan intragel termasuk didalamnya adalah anterior, middle, posterior, atau
keseluruhan badan vitreous.
Gejalanya adalah perkembangan secara tiba-tiba dari floaters yang terjadi saat perdarahan
vitreous masih sedikit.Pada perdarahan badan kaca yang massif, pasien biassanya mengeluh
kehilangan penglihatan secara tiba-tiba.Oftalmoskopi direk secara jauh akanmenampakkan bayangan
hitam yang berlawanan dengan sinar merah pada perdahan vitreous yang masih sedikit dan tidak ada
sinar merah jika perdarahan vitreous sudah banyak. Oftalmoskopi direk dan indirek menunjukkan
adanya darah pada ruang vitreous.Ultrasonografi Bscan membantu untuk mendiagnosa perdarahan
badan kaca.

4. Ablasio retina
Merupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan neurosensori retina dari lapisan pigmen
epithelium.Ablasio retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa menyebabkan gambaran bentuk-
bentuk ireguler yang melayang-layang atau kilatan cahaya, serta menyebabkan penglihatan menjadi
kabur.
46



LO 5.10. Pencegahan
Pencegahan retinopati diabetik merupakan upaya yang harus dilakukan bersama untuk mencegah
atau menunda timbulnya retinopati dan juga untuk memperlambat perburukan retinopati.
Metode pencegahan dan pengobatan retinopati diabetic saat ini meliputi :
1. Kontrol glukosa darah, seperti yang telah disebutkan sebelumnya, pengontrolan kadar
glukosa darah yang baik secara signifikan menurunkan resiko perkembangan retinopati
diabetik dan juga progresifitasnya.
2. Kontrol tekanan darah
3. Ablasi kelenjar hipofisis melalui pembedahan atau radiasi (jarang dilakukan)
4. Laser koagulasi
Perkembangan laser fotokoagulasi retina secara dramatis telah mengubah penanganan
retinopati diabetik. Penggunaan cahaya yang terfokus untuk mengkauter retina telah dipraktiskan
sejak beberapa tahun dan hasilnya telah dikonfirmasi melalui percobaan klinikal yang ekstensif
untuk kedua penyakit NPDR (Non-proliferatife Diabetic Retinopathy) dan PDR (Proliferative
Diabetic Retinopathy) dan juga untuk beberapa tipe makulopati. Mekanisme kerja yang jelas tidak
diketahui tapi telah dicadangkan bahwa fotokoagulasi lokasisistemik mencegah pembebasan sesuatu
yang belum diidentifikasi, faktor vasoformatif pada penyakit proliferative. Penanganan ini harus
dilakukan pada stadium awal. Foto koagulasi untuk NPDR dengan macula udem yang signifikan
secara klinis disebut fotokoagulasi macula, manakala fotokoagulasi luas untuk PDR disebut
fotokoagulas panp-retinal.


LO 5.11. Prognosis
Kontrol optimum glukosa darah (HbA1c < 7%) dapat mempertahankan atau menunda
retinopati.Hipertensi arterial tambahan juga harus diobati (dengan tekanan darah disesuaikan
<140/85 mmHg).Tanpa pengobatan, Detachment retinal tractional dan edema macula dapat
menyebabkan kegagalan visual yang berat atau kebutaan. Bagaimanapun juga, retinopati diabetik
dapat terjadi walaupun diberi terapi optimum.
Pada mata yang mengalami edema makuler dan iskemik yang bermakna akan memiliki
prognosis yang lebih jelek dengan atau tanpa terapi laser, daripada mata dengan edema dan perfusi
yang relatif baik.

LI 6. Memahami dan Menjelaskan Makanan yang Halal dan Thayyiban
Semua jenis makanan/minuman adalah halal dimakan/diminum kecuali yg dilarang tegas dlm
nash
Allah memerintahkan kita untuk memakan makanan yang halal dan baik / Halalan Thoyyiban
Al Quran, Surat Al Maidah : 88

dan makanlah makanan yang halal lagi baik (thayib) dari apa yang telah dirizkikan kepadamu
dan bertaqwalah kepada Allah dan kamu beriman kepada-Nya

Allah memerintahkan kita untuk memakan makanan yang bukan cuma halal, tapi juga baik
(Halalan Thoyyiban) agar tidak membahayakan tubuh kita. Bahkan perintah ini disejajarkan
47

dengan bertaqwa kepada Allah, sebagai sebuah perintah yang sangat tegas dan jelas. Perintah ini
juga ditegaskan dalam ayat yang lain, seperti yang terdapat pada Surat Al Baqarah : 168


Wahai sekalian manusia, makanlah yang halal lagi baik dari apa yang terdapat di bumi, dan
janganlah kamu mengikuti langkah-langkah syetan; karena sesungguhnya syetan itu adalah musuh
yang nyata bagimu
Halal itu bukan sekedar halal makanannya, tapi juga dari sumber bagaimana mendapatkannya pun
harus halal. Kalau sumbernya haram seperti korupsi, mencuri, merampok, menggusur tanah
rakyat dengan harga yang rendah, maka makanan yang dimakan pun meski sebetulnya halal, tetap
haram. Dan akan membuat si pemakannya disiksa di api neraka. Nabi berkata:
Tiap tubuh yang tumbuh dari (makanan) yang haram maka api neraka lebih utama membakarnya.
(HR. Ath-Thabrani)

Selain halal, makanan juga harus baik. Meski halal tapi jika tidak baik, hendaknya tidak kita
makan. Di antara kriteria makanan yang baik adalah:
Bergizi tinggi
Makanan lengkap dan berimbang. Waktu SD kita belajar makanan 4 sehat 5 sempurna seperti
nasi/jagung, lauk/pauk, sayuran, buah-buahan, dan terakhir susu. Semua makanan tersebut
mengandung karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh kita. Ada
baiknya ditambah dengan herbal seperti madu, pasak bumi, habbatus saudah, minyak zaitun,
dan sebagainya agar tubuh kita sehat.
Tidak mengandung zat-zat yang membahayakan bagi kesehatan kita, misalnya kolesterol
tinggi atau bisa memicu asam urat kita.
Alami. Tidak mengandung berbagai zat kimia seperti pupuk kimia, pestisida kimia, pengawet
kimia (misalnya formalin), pewarna kimia, perasa kimia (misalnya biang gula/aspartame,
MSG, dsb)
Masih segar. Tidak membusuk atau basi sehingga warna, bau, dan rasanya berubah
Tidak berlebihan. Makanan sebaik apa pun jika berlebihan, tidak baik.



SUMBER PUSTAKA
Atlas Histologi difiore Edisi 11. 2008
Cui, D. Atlas of Histology. Lippincott Williams & Wilkins. 2011
Ditjen Bina Farmasi dan Alkes, 2005
elisa.ugm.ac.id
http://aulanni.lecture.ub.ac.id/
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-danupanggi-5294-3-bab2.pdf
http://repository.usu.ac.id/
48

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26015/4/Chapter%20II.pdf
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26015/4/Chapter%20II.pdf
Netter, F. H. Atlas of Human Anatomi 4
th
Ed. Saunders Elsevier. 2006
Price.A. Sylvia, Wilson. M. Lorraine. 2006. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC
repository.unand.ac.id
Richard S. Snell, 2000
Smeltzer, S. C, Bare, B. G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. Edisi 8.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC