osteoporosis

Sigit Widyatmoko
Fakultas Kedokteran UMS
The Etimologies of
OSTEOPOROSIS??


Asal kata :
osteo dan porous,
asteo artinya tulang dan
porous berarti berlubang-
lubang atau keropos.
So, osteoporosis adalah
tulang yang keropos,

penyakit dengan sifat-sifat khas berupa massa
tulang yang rendah, disertai perubahan mikro-
arsitektur tulang, dan penurunan kualitas jaringan
tulang, yang pada akhirnya menimbulkan akibat
meningkatnya kerapuhan tulang dengan resiko
terjadinya patah tulang (Suryati 2006)


Kelainan kerangka, ditandai dengan kekuatan
tulang yang mengkhawatirkan dan dipengaruhi oleh
meningkatnya resiko patah tulang. Sedangkan
kekuatan tulang merefleksikan gabungan dari dua
factor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang
(Junaidi,2007)

DEFINISI KHUSUS
OSTEOPOROSIS
Merupakan penyakit skeletal sistemik yang
ditandai dengan massa tulang yang
rendah, berkurangnya mikroarsitektur
matrik tulang sehingga menaikkan risiko
fragilitas dan fraktur
Bersifat progresif, tetapi tidak
menimbulkan gejala klinik yang nyata
sampai terjadi fraktur
Telah dikenal sejak 2500 BC pada populasi
Indian

Data
Satu diantara tiga wanita di atas usia 50 tahun
dan satu diantara lima pria di atas 50 tahun
menderita osteoporosis
Penderita osteoporosis di Eropa, Jepang,
Amerika sebanyak 75 juta penduduk, sedangkan
China 84 juta penduduk
Ada 200 juta penderita osteoporosis di seluruh
dunia.Risiko kematian akibat patah tulang
pinggul sama dengan kanker payudara
Dua dari lima orang Indonesia memiliki risiko
terkena penyakit osteoporosis. (DEPKES, 2006)


Aspek selular dan molekular
remodelling tulang
Tulang manusia terdiri atas tulang pipih dan tulang
panjang
Epifisis dan metafisis tulang panjang terdiri atas tulang
trabekular, sedangkan diafisis tulang panjang terdiri dari
tulang kortikal
Tulang trabekular tersusun atas jaring jaring longgar
seperti rumah tawon yang secara metabolik sangat aktif,
sedangkan tulang kortikal merupakan tulang yang solid
yang terutama berfungsi sebagai jaringan penyokong
Patogenesis
Tulang dibentuk atau diproduksi oleh sel yang
disebut osteoblas, sebaliknya akan mengalami
resorpsi/penghancuran oleh osteoklas
Osteoblas: sel tulang yang berhubungan dengan
formasi tulang sintesis matriks tulang yang
disebut osteoid, yaitu komponen matriks tulang
Osteosit: sel tulang yang terbenam di dalam
matriks tulang, berasal dari osteoblas. Fungsi
belum jelas, mungkin berperan dalam transmisi
signal dan stimuli antar sel
Osteoklas: sel tulang yang bertanggung jawab
terhadap proses resorpsi tulang

Pertumbuhan Tulang
Modelling : proses pertumbuhan tulang yang
menghasilkan bentuk akibat aksi osteoblas dan
osteoklas usia muda. Mis pemain tenis memiliki
diameter korteks radius > kontralateral
Remodelling: proses perbaikan tulang yang selalu
berpasangan, yaitu resorpsi oleh osteoklas diikuti
formasi oleh osteoblas usia dewasa. Formasi tlg pada
modelling tidak selalui didahului resorpsi
Usia 30 tahun: seimbang
Usia > 50 tahun: proses degradasi > pembentukan
Usia 80 tahun: degradasi > 40% pada wanita

Bone Mass
Massa tulang maksimum diperoleh pada usia 25 tahun sedikit
menurun pada usia antara 30 dan 40 tahun dan jauh
berkurang ketika menjelang menopause
Bone Mass
Skema perkembangan tulang kortek dan tulang
trabekular sepanjang hidup
Bone Mass
Osteoporosis >< osteoartritis
2002 Pfizer Inc. All rights reserved.
Joint = Bone + Cartilage +
Synovial Fluid
Osteoartritis terletak pada sendi besar,
osteoporosis terutama pada tulang panjang
Osteoartritis = Pengapuran
2002 Pfizer Inc. All rights reserved.
Cartilage = Cushion
Terjadi kerusakan tulang rawan, kehilangan
partikel tulang rawan, penurunan kadar
cairan sendi karena sebab mekanis
Hubungan osteoporosis dan osteoartritis
Wanita OA biasanya lebih obeis, lemak lebih banyak,
otot yang besar dan kokoh (mesomorf)
Wanita OP lebih pendek, lebih langsing, kurang
berlemak, otot kecil dan kurang kokoh (ektomorf)
Pada sendi besar panggul, lutut dan spinal terdapat
hubungan antara kemunculan dan progresifitas osteofit
dengan tingginya densitas mineral tulang
Hubungan ini lemah bila diukur di perifer seperti radius
Osteofit spinal dapat menyebabkan kenaikan palsu
densitas tulang spinal
Penyempitan celah sendi tidak berhubungan dengan
densitas mineral tulang
Pengobatan OA sangat berbeda dengan OP meskipun
mungkin banyak yang menderita kedua penyakit

Faktor Risiko Osteoporosis
Wanita: disebabkan pengaruh hormon estrogen
yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh
sejak usia 35 tahun
Usia: pada usia 75-85 tahun, wanita memiliki
risiko 2 kali lipat dibandingkan pria dalam
mengalami kehilangan tulang trabekular
Ras:ras kulit putih atau keturunan asia memiliki
risiko terbesar konsumsi kalsium wanita asia
rendah, 90% intoleransi laktosa dan
menghindari produk dari hewan.
Prevalence of Osteopenia and
Osteoporosis in Postmenopausal Women
by Ethnicity
Keturunan: osteoporosis menyerang penderita
dengan karakteristik tulang tertentu. Seperti
kesamaan perawakan dan bentuk tulang tubuh
Gaya hidup:
Malas Olahraga
kontraksi otot dan tekanan dengan beban langsung
terhadap tulang akan menstimulasi aktivasi osteoblas
dalam pembentukan massa tulang piezoelectric
effect. Tidur lama kehilangan massa tulang
Merokok
Perokok sangat rentan terkena osteoporosis, karena
zat nikotin di dalamnya mempercepat penyerapan
tulang

Konsumsi daging merah dan minuman bersoda,
mengandung fosfor yang merangsang
pembentukan horman parathyroid, penyebab
pelepasan kalsium
Konsumsi alkohol dan kopi berlebihan:
pada penelitian ditemukan air seni peminum kafein
lebih banyak mengandung kalsium, dan kalsium itu
berasal dari proses pembentukan tulang.
kafein dan alkohol bersifat toksin yang
menghambat proses pembentukan massa tulang
(osteoblas).


National Osteoporosis Risk Assessment
(NORA): Factors Associated With Increased
Risk of Osteoporosis
NORA: Factors Associated With Reduced
Risk of Osteoporosis
Non-pharmacologic Interventions
Rehabilitation
Exercise
Strengthening muscles: backs and legs
Prospective 10-year study showed decreased
risk of vertebral fractures (Sinaki)
Orthotics
Gait training
Pain Management

Avoiding substances of abuse
Faktor Hormonal Yang Mempengaruhi
Terjadinya Osteoporosis
Vitamin D
Parathyroid Hormone
Calcitonin
Estrogen
Androgen

Vitamin D
Diproduksi oleh kulit melalui pajanan sinar
matahari
Provitamin D3 akan menyerap radiasi UV sinar
matahari, berubah menjadi previtamin D3,
mengalami isomerisasi menjadi vitD3 masuk
sirkulasi
Pada orang kulit berwarna dan orang tua
produksi vit D oleh kulit akan berkurang, karena
melanin merupakan penahan sinar yang baik
Sumber vit D dari makanan sangat jarang,
hanya dari lemak ikan dan minyak ikan
Metabolisme Vit D
Vit D dibawa ke hepar berubah menjadi 25(OH)D
masuk sirkulasi dibawa ke ginjal, dihidroksilasi menjadi
bentuk 1,25(OH)2D, atas pengaruh PTH.
Pada keadaan hipokalsemia kadar PTH meningkat, akan
meningkatkan perubahan 25 (OH)D 1,25 (OH)2D
Hormon lain seperti hormon pertumbuhan dan prolaktin
secara tak langsung akan meningkatkan produksi 1,25
(OH)2D
1,25(OH)2D dimetabolisme di organ target yaitu tulang,
usus, hati, ginjal
Semua organ target memiliki reseptor vit D pada inti
selnya (VDR)
Fungsi Biologik Vitamin D
Fungsi utama: menjaga homeostasis kalsium dengan
cara meningkatkan absorpsi kalsium di usus dan
mobilisasi kalsium dari tulang pada keadaan asupan
Osteoblast memiliki receptor terhadap vit D3 aktif
(1,25-(OH)2-D), akan mengeluarkan sitokin dan
hormon yang mempengaruhi aktivitas osteoklas
Meningkatkan aktivitas osteocytic osteolysis
(remodeling)
Meningkatkan mineralisasi melalui peningkatan
absorpsi calcium di usus
Aksi umpan balik dari (1,25-(OH)2-D) menekan
sintesis PTH

Rikets dan Osteomalasia
Osteomalasia adalah kelainan pada mineralisasi
dan pertumbuhan tulang akibat aktivitas vit D
yang inadekuat baik akibat defisiensi maupun
resistensi
Jika timbul pada anak sebelum epifiseal plate
menutup disebut rikets
Gejala klinik tersering: nyeri tulang yang difus
terutama di daerah panggul sehingga
menyebabkan penderita pincang (antalgic gait)
Tulang yang diserang akan mudah fraktur
Gejala rikets: kelemahan otot, tetani, kaki bengkok
(bowing legs), kalvarium melunak, keterlambatan
pertumbuhan gigi permanen
Gambaran radiologik tidak spesifik, sulit dibedakan
dengan gambaran radiologik osteoporosis
Gambaran agak spesifik ditemukan pseudofraktur atau
Loosers zones, yaitu gambaran garis radiolusen dari
beberapa mm cm pada tempat masuknya arteria
nutrisia ke dalam tulang yang merupakan stress fracture
akibat pulsasi arteri
Penyebab: defisiensi vit D, vitD dependent ricket tipe1,
tipe 2, defisiensi fosfat, antikonvulsan
Parathyroid Hormone
Meningkatkan kadar Ca darah dengan:
Meningkatkan pelepasan Ca di tulang
Merangsang reabsorpsi Ca di ginjal
Merangsang produksi 1 alfa hidroksilase di ginjal,
yang merangsang produksi vit D
Efek terhadap tulang bersifat komplek, karena
dapat menghambat dan merangsang formasi
tulang
Berperan merangsang resorpsi tulang, tapi
tidak langsung karena reseptor PTH tidak
terdapat osteoclast
Stimulasi kronik PTH menyebabkan
hypocalcemia dan terjadi resopsi tulang

Calcitonin
Sel C pada kel thyroid menghasilkan calcitonin
Kenaikan kalsium di plasma merangsang
sekresi calcitonin
Konsentrasi dalam plasma 10-20 pg/ml dan
half life 5 min
Osteoclasts merupakan sel target calcitonin
Efek utama adalah penurunan yang mendadak
dari konsentrasi calcium dengan cara
penghambatan resorpsi
Hormon lain
Estrogen
Meningkatkan remodelling tulang
Menghambat resorpsi tulang
Menghambat pembentukan dan fungsi osteoklas
Androgen
Meningkatkan formasi tulang
Growth hormone
Meningkatkan remodelling
Glucocorticoid
Menghambat formasi tulang
Thyroid hormones
Meningkatkan resorpsi dan formasi tulang



Diagnosis Osteoporosis
Merupakan silent disease: proses kepadatan
tulang berkurang secara perlahan dan
berlangsung secara progresif tanpa disadari dan
tanpa disertai adanya gejala.
Gejala-gejala baru timbul pada tahap
osteoporosis lanjut, seperti:
patah tulang
punggung yang semakin membungkuk
hilangnya tinggi badan
nyeri punggung


WHO guidelines for determining
osteoporosis
Memakai DEXA (Dual Energy X Ray
Absorptiometry)
Normal: Not less than 1 SD below the avg. for
young adults
Osteopenia: -1 to -2.5 SD below the mean
Osteoporosis: More than 2.5 SD below the
young adult average
70% of women over 80 with no estrogen
replacement therapy qualify
Severe osteoporosis
More than 2.5 SD below with fractures

Laporan hasil
Nilai T: hasil pengukuran kepadatan tulang
seseorang, variasi hasil pengukuran kepadatan
tulang, dan kepadatan tulang rata-rata dari
populasi referensi normal kelompok usia muda
dengan massa tulang maksimum 20 35
tahun
Misal hasil -2 massa tulang seseorang sekitar 20%
lebih rendah dibanding rata-rata anak muda normal
dengan sex sama
Nilai Z: dibandingkan dengan usia dan jenis
kelamin sama. Nilai antara -2 dan +2 meliputi
95% populasi
Hasil -2: berada 5 % dibawah populasi seusia
Tes Lain
Densitometer-USG screening awal penyakit
osteoporosis. Hasilnya ditandai dengan nilai T:
> -1 berarti kepadatan tulang masih baik
antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan
tulang)
< -2,5 berarti osteoporosis (keropos tulang).
Pemeriksaan CTx (C-Telopeptide) merupakan
hasil penguraian kolagen tulang yang dilepaskan
ke dalam sirkulasi darah sehingga spesifik dalam
menilai kecepatan proses pengeroposan tulang
Skrining: Ultra Sound
The McCue CUBA: Ultrasonometry
Technology that can Assess Osteoporosis
Osteoporotic
Bone
Frequency
BUA
110 Normal
dB/MHz
40
dB/MHz
Perbandingan tulang normal dan osteoporosis
Osteoporotic vertebra
Hubungan antara umur dan kehilangan massa tulang
Fraktur Patologis

Lokasi terbanyak: vertebra (terbanyak), panggul
(kolum femoris), pergelangan tangan (wrist)
Hampir semua fraktur disebabkan trauma ringan
Nyeri jarang dikeluhkan
Fraktur berulang deformitas & kompresi SSP
Timbul penurunan TB
# v torakalis kifosis
# V lumbalis lordosis berkurang lurus


Peningkatan risiko fraktor
Fraktur Vertebral
Perubahan tulang vertebra
Fraktur femur
Gambaran Radiologik
Osteoporosis can be Assessed by DXA
Relative Risk of Fracture
per SD Decrease in BMD
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
F
o
r
e
a
r
m
H
i
p
V
e
r
t
e
b
r
a
l
A
l
l

S
i
t
e
s
R
e
l
a
t
i
v
e

R
i
s
k
Forearm
Hip
Spine
Dengan DEXA dapat dilihat risiko fraktur pada tulang-tulang tertentu
Marshall, D, et al: British Medical Journal. 312:1254-1259, 1996.
Pembagian
Osteoporosis primer: terjadi bukan sebagai
akibat penyakit lain, dibedakan atas:
Osteoporosis tipe I (pasca menopause) kehilangan
tulang terutama di bagian trabekula (tulang pendek)
terjadi karena kekurangan estrogen , yang membantu
mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang
pada wanita.
Osteoporosis tipe II (senilis) kehilangan massa
tulang daerah kortek akibat dari kekurangan kalsium
yang berhubungan dengan usia dan
ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya
tulang dan pembentukan tulang yang baru.
Osteoporosis idiopatik terjadi pada usia muda
dengan penyebab tak diketahui
Osteoporosis sekunder: diakibatkan oleh
penyakit lain misal hiperparatiroid, gagal ginjal
kronis, artritis rematoid
Perbedaan osteoporosis tipe pasca menopause dan tipe senilis
Pasca menopause Senilis
Usia (tahun) 51 - 75 > 70
Rasio gender (W:P) 6 : 1 2 : 1
Hilangnya tulang Terutama trabekular Trabekular & kortikal
Derajat hilang tulang Dengan percepatan Tanpa percepatan
Letak fraktur Vertebral dan radius Vertebral & pinggul
Penyebab menopause Proses menua
Terapi
Dibagi dua:
Anti resorptif: menghambat kerja osteoklas
estrogen, antiestrogen, bifosfonat, kalsitonin
Stimulator tulang: meningkatkan kerja osteoblas
natrium fluorida, PTH
Kalsium dan Vit D tidak punya efek antiresorptif
dan stimulator tulang optimalisasi mineralisasi
osteoid setelah proses formasi oleh osteoblas
kalsitriol dan alpha kalsidol metabolit vit D
Ca hiperparatiroidisme sekunder
pengobatan osteoporosis tidak efektif
Calcium Supplementation
Estrogen
Preparat: estrogen terkonugasi 0,625 mg/hari,
17 estradiol oral 1-2 mg/hari, 17 estradiol
transdermal
Kontraindikasi: Ca mammae, Ca endometrium,
hiperplasi endometrium, perdarahan uterus
disfungsional, hipertensi tidak terkontrol,
penyakit trombo emboli, Ca ovarium
Kombinasi estrogen dan progesteron akan
menurunkan risiko kanker endometrium, tetapi
tidak mempunyai efek yang besar terhadap
kepadatan tulang
Terapi estrogen akan mempertahankan atau
meningkatkan massa tulang di seluruh tulang
kerangka

Efek terbaik jika terapi estrogen digabungkan
dengan asupan kalsium yang cukup
Manfaat terapi pada massa tulang berkurang
seiring berjalannya waktu setelah terapi
dihentikan
Selective Esogen Receptor Modulators
Merupakan antiestrogen yang mempunyai efek seperti
estrogen di tulang dan lipid tetapi tidak menyebabkan
perangsangan endometrium dan payudara
Terikat pada reseptor estrogen, tetapi struktur kimianya
beda
Ada 2 yaitu raloxifene dan tamoksifen
Raloxifene (Evista) untuk pencegahan dan pengobatan
osteoporosis, tamoxifen untuk pengobatan dan
pencegahan kanker payudara
Dosis pencegahan: 60 mg/hari
Efek samping: hot flushes (12-20%)

Indikasi: wanita pasca menopause yang massa
tulangnya sedikit lebih rendah dibandingkan wanita
muda yang normal (T -1 - -2,5)
Raloxifen meningkatkan massa tulang di semua bagian
tubuh dan mengurangi terjadinya patah tulang belakang
sampai 50% dalam empat tahun
Tidak perlu menggunakan hormon kedua yaitu progestin
atau progesteron, karena tidak meningkatkan risiko
terjadi kanker rahim
Dapat mengurangi risiko kanker payudara
Bifosfonat
Indikasi: terapi osteoporosis pada wanita setelah terapi
hormonal, osteoporosis pada laki-laki, osteoporosis
akibat steroid
Berikatan dengan osteoklas pada permukaan tulang,
menghambat kerja dengan cara mengurangi produksi
proton dan enzim lisosomal di bawah osteoklas.
Absorpsi sangat buruk kurang 5 % dosis yang
diminum
Diminum dengan air yang banyak pada pagi hari
dalam kondisi perut kosong, setelah itu tidak
minum selama 30 menit, dan harus dalam posisi
tegak
Efek samping: nausea, vomitus, iritasi esofagus
Obat yang disetujui FDA: alendronat &
Risedronat

Alendronat
Obat bifosfonat oral yang paling baik, juga di
antara semua obat anti resorptif
Meningkatkan massa tulang di semua tulang
kerangka dan mengurangi perombakan tulang
Cara minum dahulu: setiap hari, sekarang
minum setiap minggu
Mengurangi risiko patah tulang spinal, pinggul,
pergelangan tangan sampai sekitar 50%
Efek samping: sangat sedikit. Dahulu iritasi
tenggorokan karena tidak tahu cara minum
Risedronat
Mengurangi terjadinya fraktur spinal 40-50% selama tiga
tahun, selain spinal (33-40%)
Keefektifan dalam tulang pinggul kurang konsisten
dibanding alendronat
Minum seminggu sekali seefektif setiap hari
Prevensi dan terapi osteoporosis postmenopausal,
induced glukokortikoid, osteoporosis laki-laki




Kalsitonin
Dihasilkan oleh sel C kelenjar tiroid, berfungsi
menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas
Indikasi: osteoporosis, penyakit Paget, hiperkalsemia
akibat keganasan
Efek lain: anti nyeri, anti inflamasi, meningkatkan
ekskresi kalsium dan fosfat (hipokalsemia dan
hipofosfatemia)
Pemberian: intranasal 200 UI/hari (Miocalcit

)
Sebelumnya: suntikan, tetapi karena efek
samping mual muntah hebat, diganti semprot
Dapat mencegah osteoporosis pada wanita
pasca menopause > 5 tahun
Meskipun efektif terhadap patah spinal,
kalsitonin merupakan obat terlemah yang
disetujui hanya boleh digunakan jika sudah
tidak ada obat lain

Natrium Fluorida
Stimulator tulang, belum disetujui FDA
Terdiri 2 preparat: NaF (natrium fluorida) tablet
salut lepas lambat, MNF (monofluorofosfat)
Efek:
meningkatkan masa tulang spinal secara dramatik
dan linier 9 %/th selama 4 tahun
Penurunan densitas pada tulang kortikal
meningkatkan risiko fraktur tulang perifer
Iritasi lambung dan atralgia
Hormon Paratiroid
Fungsi: mempertahankan kadar kalsium di dalam cairan
ekstraseluler dengan cara merangsang sintesis 1,25
(OH)2D di ginjal sehingga absorpsi kalsium di usus
meningkat, mengurangi jumlah kalsium di urin,
meningkatkan absorpsi tulang
Pemberian subkutan 50-100 g/hari menigkatkan
densitas tulang trabekular tetapi tidak memperbaiki
keseimbangan kalsium dan densitas tulang kortikal
Kombinasi dengan antiresorptif memberikan hasil yang
lebih baik dibanding antiresorptif saja sangat baik
dikombinasi dengan bifosfonat atau diikuti bifosfonat
Indikasi: pasca menopause
Pembentukan dan penyerapan tulang meingkat
tetapi pembentukan tulang meningkat terlebih
dahulu
PTH juga dapat meningkatkan dimensi luar atau
diameter tulang memperbaiki kekuatan
tulang
Memperbaiki struktur mikro tulang dengan
mengisi rongga-rongga tulang
Waktu optimal terapi satu setengah sampai dua
tahun, bentuk: suntikan
Latihan Pencegahan Osteoporosis
Latihan jasmani dilakukan untuk mencegah dan
mengobati penyakit osteoporosis
Latihan jasmani menggunakan beban berguna
untuk melenturkan dan menguatkan tulang
latihan fisik yang baik, benar, terukur dan
teratur (BBTT):
Baik latihan terbagi menjadi 3 sesi yaitu
pemanasan & peregangan selama 10-15 menit,
latihan inti selama 20-60 menit,dan peregangan &
pendinginan selama 5-10 menit
Benar memberikan latihan yang sesuai
dengan tingkat kesehatan, tingkat aktivitas
fisik dan tingkat kebugaran masing-masing
individu, dapat diketahui pada saat
pemeriksaan pra latihan
Terukur mengukur jumlah detak jantung
per menit untuk mengetahui intensitas
latihan. Detak jantung per menit maksimum
adalah 220 dikurangi usia
Teratur dan berkesinambungan dari anak-
anak sampai tua.
Senam Osteoporosis
ALHAMDULILLAHI ROBBIL ALAMIN