FORMAT PENILAIAN

RESPONSI INDIVIDU LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

NAMA
NIM
TOPIK
TANGGAL
N
O
1.

2.

3.
4.
5.
6.

:
:
:
:
ASPEK YANG DINILAI

NILAI

KETERANGAN

KONSEP DASAR (20%)

1. Definisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Tanda dan Gejala
5. Diagnosa Medis
6. Pemeriksaan Penunjang
7. Penatalaksanaan Medis
8. Penatalaksanaan Keperawatan
9. Komplikasi
10. Prognosis
Proses Keperawatan Secara Teoritis
(25%)
1. Diagnosa Keperawatan
2. Perencanaan, Tujuan, Intervensi,
dan Rasional
Penguasaan Materi Secara Teoritis
Pada Saat Responsi (25%)
Tulisan Rapi dan Jelas (10%)
Pengumpulan Tepat Waktu (10%)
Daftar Pustaka (10%)

TOTAL NILAI
PARAF PEMBIMBING

Nilai Akhir :

Koordinator KGD,

(..................................)
NIP.
*

) Nilai batas lulus adalah 75

FORMAT PENILAIAN
RESPONSI INDIVIDU LAPORAN KASUS LENGKAP
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF
NAMA
JUDUL
TANGGAL

:
:
:

NO
ASPEK YANG DINILAI
1. Pengkajian Data Sesuai Dengan Hasil (10%)
Wawancara
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik (Abcd)
2. Analisis Data (10%)
Akurat Relevant Dengan Permasalahan
Refrensi Ilmiah Tepat
Prioritas Permasalahan Tepat
3. Perencanaan (30%)
Diagnosa Keperawatan
Menyatakan Gangguan Kdm
Rumusan Pes
Meliputi Masalah Fisik & Psikososial
Tujuan
Memberikan Arah Pada Tindakan Keperawatan
Kriteria Keberhasilan
Alokasi Waktu Sesuai
Rencana Tindakan
Perencanaan Tindakan Untuk Masing-Masing Diagnosa
Keperawatan
Meliputi Tindakan Mandiri dan Tindakan Kolaboratif
Meliputi aspek Promotif. Proventif, Kuratif,
Rehabilitatif
Rasional Dari Tiap-Tiap Tindakan Ilmiah
4. Implementasi (30%)
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dengan Kreatif
Sesuai Tindakan Yang Telah Dibuat
5. Evaluasi (20%)
Melakukan Evaluasi Terhadap Proses dan Hasil
Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan
6. Pengumpulan Tepat Waktu
Tulisan Rapi dan Jelas
JUMLAH
Nilai Akhir :

Koordinator,

NILAI

KET

) Nilai batas lulus adalah 75

(.................................)

FORMAT PENILAIAN PERFORMANCE

NAMA
NIM
RUANG
NO
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.

:
:
:
ASPEK YANG DINILAI
Datang dan Pulang Tepat Waktu
Kesiapan Dalam Melakukan
Praktek
Kepedulian Terhadap Lingkungan
(Keadaan Ruangan dan Klien)
Kesiapan Dalam memberikan
Bantuan Pada Klien (Tindakan
Mandiri Maupun Kolaboratif)
Pengetahuan Tentang Rasional
Tindakan Yang Dilakukan
Keterampilan Dalam Melakukan
Tindakan Keperawatan
Ketepatan Dalam Melakukan
Tindakan
Kecepatan Dalam Melakukan
Tindakan Inisiatif
Kemampuan Memutuskan Masalah
Yang Dihadapi di Klinik
Penampilan Umum (Kerapihan
Diri)

NILAI

KETERANGAN

JUMLAH
PARAF PEMBIMBING
*

) Nilai performance oleh kepala ruangan

Nilai Akhir :

Koordinator,

(.....................................)
NIP.