Diatesis Hemoragik

Def : keadaan patologi yg timbul krn kelainan faal

hemostasis.
Dilihat dr patogenesisnya, maka diatesis hemoragik
dpt digolongkan menjadi tiga, yaitu :
1. diatesis hemoragik krn faktor trombosit
2. diatesis hemoragik krn faktor koagulasi
3. diatesis hemoragik krn faktor vaskuler

Diatesis Hemoragik krn kelainan trombosit

Dpt dibagi mnjd 2 golongan, yaitu :

1. Trombositopenia, yaitu penurunan jmlh trombosit

2. Trombopati, yaitu kelainan fungsi trombosit

Penyebab Trombositopenia
Pd dsrnya dpt dibagi mnjd 4 golongan besar :

a. gangguan prod trombosit o/ megakariosit dlm sum2 tlg

b. penghancuran trombosit di darah tepi
c. maldistribusi
misalnya pooling pd suatu organ
d. akibat pengenceran
misalnya akbt transfusi masif dg darah simpan

III.

Distribusi tidak normal :

Sindrom hipersplenisme : di mana tjd pooling
trombosit dalam lien

IV.

Akibat pengenceran ( dilutional loss )

Akibat transfusi masif

I. Gangguan produksi :
1. Depresi selektif megakariosit krn obat, bhn
kimia atau infeksi virus
2. Sebagai bag dr bone marrow failure umum :
a. Anemia aplastik
b. Leukemia akut
c. Sindrom mielodisplastik
d. Mielosklerosis
e. Infiltrasi sum2 tlg : limfoma, Ca
f. Mieloma multiple
g. Anemia megaloblastik

II.

Peningkatan destruksi trombosit :

1. Autoimmune thrombocytopenic purpura, atau

idiopatic thrombocytopenic purpura (ITP)
2. Imune thrombocytopenic purpura sekunder,
misalnya pd SLE, CLL, limfoma
3. Alloimmune thrombocytopenic purpura,
misalnya neonatal thrombocytopenia
4. Drug induced immune
thrombocytopenia : quinine & sulfonamid
5. Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC)

Kegagalan prod trombosit

Penyebab tersering trombositopenia & biasanya
mrpkn bag dr kegagalan sum-sum tulang
generalisata.
Penekanan megakariosit selektif dpt dsbbkn o/
toksisitas obat / infeksi virus. Hal ini brsft
kongenital akbt mutasi pd reseptor trombopoietin
c-MPL, disertai dg tdk adanya tl radius, atau pd
sindrom May-Hegglin / Wiskott-Aldrich.
Dx dtgakkan brdsrkn rwyt klinis, hitung drh tepi,
sediaan hapus darah tepi, px sum-sum tlg.

TROMBOSITOPENIA
Jmlh trombosit < 150.000/ul di dlm sirkulasi.
Trombositopeni dtandai o/ prdrhn spontan, wkt

prdrhn dprpnjng, & wkt pbekuan (N).

Hitung trombosit 100.000 per ml / di bwhnya, sec

umum dianggap mnybbkan trombositopeni, mskpn

prdrhn spontan br akan tjd.

TROMBOSITOPENIA
Jmlh trombosit antara 20.000 50.000 dpt
mnybbkn prdrhn pasca trauma.
Berkurangnya jmlh trombosit dpt tjd krn :
- penurunan produksi
- perusakan yg berlebihan

TROMBOSITOPENIA
Berkurangnya prod trombosit berkaitan dg berbagai

macam kegagalan / jejas sum-sum ( anemia aplasi idiopati,

kegagalan sum-sum krn obat, infiltrasi sum-sum o/ tumor
). Brkaitan dg p megakariosit sum-sum.

Kerusakan hebat / konsumsi perifer trombosit

ditandai o/ jmlh megakariosit dlm sum-sum (N) /

b(+).

TROMBOSITOPENIA
Kerusakan trombosit yg dprcpt seringkali brhbgan dg

antibodi anti trombosit. Keadaan in mgkn brhbgan dg

penyakit auto imun ( spt SLE, PTI ).
Sbag trombositopeni krn obat jg dduga mel

perantaraan imunologi

TROMBOSITOPENIA
Kerusakan hebat trombosit pd bbrp kasus tjd mel

keadaan non imunologi, pmnfaatan trombosit sec

brlbhan tjd d dlm DIC.
Pnyb non imunologi lain mncakup katup prostesis

jantung & kelainan langka, yg dsbt TTP.

TROMBOSITOPENIA
Trombositopeni brhbgan dg prdrhan dr pemb darah

kecil.
Ptekia / kdg2 ekimosis besar umumnya trdpt di kulit &

mukosa saluran2 GI & kemih, tp dpt jg tjd di setiap t4.

Prdrhn ke dlm SSP menimbulkan bahaya besar pd

penderita dg penekanan hitung trombosit yg nyata.

Peningkatan destruksi trombosit

1. Autoimmune thrombocytopenic purpura,
atau idiopatic thrombocytopenic purpura
(ITP)
2. Imune thrombocytopenic purpura sekunder,
misalnya pd SLE, CLL, limfoma
3. Alloimmune thrombocytopenic purpura,
misalnya neonatal thrombocytopenia
4. Drug induced immune
thrombocytopenia : quinine & sulfonamid
5. Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC)

Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)

Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

DEFINISI
suatu penyakit dimana terjadi perdarahan abnormal
akibat rendahnya jumlah trombosit tanpa penyebab
yang pasti.

Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)

Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

ETIOLOGI
Penyebab dari kekurangan trombosit tidak diketahui
(idiopatik) karena proses imun
Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun,
dimana tubuh menghasilkan antibodi yang
menyerang trombositnya sendiri.
Meskipun pembentukan trombosit di sumsum
tulang meningkat, persediaan trombosit yang ada
tetap tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh.

patogenesis

Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)

Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya IgG)

menyebabkan disingkirkannya trombosit tersebut secara

prmatur dari sirkulasi oleh makrofag sistem
retikuloendotel, khususnys limpa.

Pada banyak kasus, aoutoantibodi tersebut ditujukan

terhadap tempat-tempat antigen pada glikoprotein Iib-Iia

atau kompleks Ib.

Masa hidup normal trombosit sekitar 7 hari, tapi pada ITP

jadi beberapa jam.

Masa megakariosit total dan perputaran (turnover)

trombosit meningkat sejajar menjadi 5x normal.

Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)

Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Sign and symtomp

Gejalanya berupa:

- bintik-bintik merah di kulit sebesar ujung jarum

- memar tanpa penyebab yang pasti
- perdarahan gusi dan hidung
- darah di dalam tinja.

Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)

Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
Usia terbanyak
Predileksi kelamin
Infeksi terdahulu
Permulaan serangan
perdarahan
Lama sakit
Bullae hemoragik di
mulut
Eosinofilia dan
limfositosis
Remisi spontan

Akut

Kronik

26 th
Sama
(+), 16 mgg
sebelumnya
Tiba-tiba

Dewasa
Wanita lbh byk
Jarang

26 mgg
(+) kasus berat

Berbulan/bertahun
Biasanya (-)

Sering

Jarang

80% kasus

Sering /

Tersembunyi

Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)

Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

diagnosis
Gejala:
Ptekiae, ekimosis, memar
Epistaksis dan perdarahan gusi
Pxan darah:
trombosit
Waktu perdarahan memanjang
Retraksi bekuan abnormal
Pungsi sumsum tulang:
Gmbrn megakariosit normal atau bertambah

Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)

Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Diagnosis differensial
Disseminated Intravascular Coagulation
Purpura Trombositopenia Trombotik
Sindrom Uremik Hemolitik
Leukimia Akut

Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)

Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

terapi
Kortikosteroid
Splenektomi
Terapi imunoglobulin I.V.
Obat-obat imunosupresif
Transfusi trombosit

TROMBOPATI
Pada gangguan trombopati, jumlah trombosit normal,
tetapi trombosit tidak berfungsidengan baik

TROMBOPATI
1.

Trombopati Herediter
Platelet Pool Storage Disease
b) Thromboasthenia Glanzman
c) Sindrom Bernard-Soulier
d) Penyakit von Willebrand
a)

2. Trombopati Didapat
a) Akibat terapi aspirin
b) Hiperglobinemia

Platelet Pool Storage Disease

Disini dijumpai gangguan pelepasan ADP dari
dense alpha granules
Sehingga menimbilkan gangguan agrgasi trombosit

Tromboasthenia Glanzman
Pada kelainan ini terdapat gangguan reseptorGP IIb-IIIa
pada permukaan trombosit sehingga tidak terjadi
agregasi trombosit
Penyakit ini diturunkan secara autosomal resesiff

Sindrom Bernard-Soulier
Timbul akibat gangguan reseptor Gp Ib sehingga tidak
terjadi adhesi dengan vWF, dan jaringan subendotil,
akibatnya tidak terjadi adhesi trombosit
Bentuk trombosit lebih besar dari normal. Kelainan ini
diturunkan secara autosomal resesif.

Penyakit Von Willebrand

Tidak terbentuk vWF (von Willebrand Faktor) sehingga
tidak terjadi adhesi platelet karena vWF berfungsi
menghubungkan kolagen dengan Gp Ib dan IIIa dan
berkurangnya F.VIIIC (oleh karena vWF merupakan
karier F.VIIIC dalam darah).

Penyakit von Willebrand merupakan gabungan

trombopati dengan kelainan koagulasi

Akibat terapi aspirin

Akibat terapi aspirin yang mengakibatkan gangguan
sintesis thromboxane A2 sehingga mencegah agregasi
trombosit

Hiperglobulinemia
Seperti pada mieloma multiple dan makroglobulinemia
Waldenstrom, dimana paraprotein akan menyelimuti
trombosit yang akan menyelimuti trombosit yang
akan mengganggu faal trombosit

TERIMA KASIH

Faktor
Von
Willebrand
Suatu glikoprotein multimer heterogen dlm plasma dg 2
fgsi utama :
Memudahkan adhesi trombosit pd kondisi stres berat
dg mhub.kan reseptor membran trombosit ke
subendotel pembuluh darah
Bekerja sbg pembawa plasma bagi faktor VIII (faktor
antihemofilik), suatu protein koagulasi darah yg
penting

Faktor
Von
Willebrand
Dikode oleh suatu gen pd kromosom 12 &
disintesis oleh sel endotel & megakariosit sbg
prot.besar 300 k-Da mbtk multimer dg berat
6
hgga mencapai 10 Da
Pe kdr VWF diakibatkan krn :
- Stress
- OR
- Pberian infus adrenalin / desmopresin
(1 - deamino - 8 - D arginin vasopresin,
DDVAP)

PVW
Definisi :
Kelainan perdarahan kronis ditandai baik agregasi
trombosit maupun pbtkan bekuan tdk tjd secara
memadai
Terdapat pe kadar / fgsi VWF yg abnormal akbt

mutasi titik / delesi besar

Klasifikasi
Klasifikasi Penyakit Von Willebrand
Kelainan Kuantitatif
( Jumlah kadar FVW )

Kelainan Kualitatif

Tipe 1
Tipe 3
Tipe 2

( Meliputi kelainan yg ringan smp sdg

Ditandai dg gejala2 yg sifatnya sedang )

Tipe 2 A
Tipe 2 B
Tipe 2 M
Tipe 2 N

Tipe 1
Diturunkan secara autosom dominan
Kelainan yg ringan ; kasus tbnyk hgga mcapai 80%
Gbran : Defisiensi parsial FVW
Beratnya gbran klinis tipe ini sgt bervariasi, berhub. dg

pe kdr FVW dlm plasma & faktor VIII

aPTT memanjang

Tipe 3
Btk paling berat ; jarang terjadi
Diturunkan sec. autosom resesif
Gbran : Tdk terdapat prot. FVW
Bleeding time
Gejala : pdrhan berat dg hemartrosis & hematoma

muskulus serupa dg pasien hemofili A / B

Tipe
2
Meliputi kelainan yg ringan smp sedang, ditandai dg
gejala2 yg sifatnya sedang
Diturunkan secara autosom dominan
Terbagi atas :
- Tipe 2 A
- Tipe 2 M
- Tipe 2 B
- Tipe 2 N

Tipe 2 A
Ditandai dg pe fgsi FVW yg terkait trombosit
Gbran : Tdk adanya multimer berberat molekul tinggi
Terdapat pe FVW yg besar
Aktivitas faktor VIII jarang me

Tipe 2 B
FVW dgn kehilangan multimer BM tinggi disebabkan

o/ pe afinitas thd GP1b trombosit shg tjd kelainan

trombosit & trombositopenia

Tipe 2 M
Ditandai dgn pola ( N ) multimer FVW dlm plasma

tetapi pe yg tdk seimbang pd aktivitas FVW bila

dibandingkan dgn
VWF : Ag Menghasilkan prod molekul FVW ab (N)
dgn pe afinitas thd reseptor GP1b / IX trombosit

Tipe 2N
Kelainan ikatan FVW pd faktor VIII
Pengukuran aktivitas & antigen FVW (N)
Derajat aktivitas faktor VIII

Etiologi
Mutasi titik / delesi besar
PVW terjadi pd ke-2 jenis kelamin & diwariskan sbg

trait ( sifat ) autosom dominan Tipe 1 & 2

Bbrp keluarga dg peny. Berat telah dideskripsikan dmn
pewarisannya adlh autosom resesif Tipe 3

Gambaran Klinis
Gejala tersering :
- Pdarahan gusi
- Hematuri
- Epistaksis
- Pdarahan sal. kemih

- Drh dlm feses

- Mudah memar
- Menoragi

Gambaran Klinis
Pasien PVW simptomatik, spt pd gangg. Fgsi

trombosit lainnya, biasanya tampil dg pdarahan

mukokutan, tutama epistaksis, mdh memar,
menoragi, & pdarahan gusi & GIT
Pasien dg faktor VIII yg sgt rendah bahkan dpt
menunjukkan hemartrosis & pdrahan jar.dlm tubuh

Diagnosis
Memerlukan :
a. Kecurigaan thd gbran klinis tingkat tinggi
b. Kecakapan pemanfaatan lab.
Dg Px. Laboratorium

Temuan Hasil Lab

Masa pdarahan memanjang
Kadar faktor VIII seringkali rendah &

APTT mgkn memanjang

Kadar VWF biasanya rendah
Hitung trombosit normal kec. Utk tipe 2 B
( Pd 2 B rendah )
Agregasi trombosit dg ristocetin tganggu
( abnormal pd tipe 2 B )
Ristocetin : Antibiotik yg menyebabkan agregasi trombosit

Gambaran Klinis & Lab pd Hemofili A, B & PVW

Hemofili A

Hemofili B

PVW

Pewarisan

X linked
recessive

X linked
recessive

Autosomal
dominan

Lokasi pdrhan
Jml trombosit

Sendi, otot,
pascatrauma
N

Sendi, otot,
pascatrauma
N

Mukosa, kulit
post trauma
N

BT
PTT
aPTT

N
N
Memanjang

N
N
Memanjang

Memanjang
N
Memanjang / N

F VIII C

F VIII Ag
F IX
Tes Ristocetin

N
N
N

N
Tganggu

Terapi
Secara umum yaitu :
- Pemberian obat
- Transfusi darah
- Mhindari keadaan yg dpt menyebabkan ruda
paksa / pdrahan
Keberhasilan menangani pasien PVW bergantung
pd tipe penyakitnya
Ada 2 pengelolaan :
a. Segera
b. Jangka panjang

Pengelolaan Segera
Mhentikan obat yg mhambat fgsi trombosit
Sec. empiris mberikan FVW
Transfusi trombosit yg Normal, tergantung beratnya

pdarahan

DDVAP
[1-desamino-8-D-arginine vasopressin]
Analog sintetik hormon antidiuretik, vasopresin

Pberian sec.IV merangsang pengeluaran FVW dr

sel endotel agar FVW & faktor VIII C cepat
meningkat dlm plasma Merangsang fgsi
trombosit & pd bbrp tipe PVW memendekkan BT
Kontraindikasi : Pd pasien tipe 2 B

Stimulasi pengeluaran FVW dpt menyebabkan pe

agregasi trombosit & mperburuk keadaan
trombositopenia pasien Yg plg tepat dg
penambahan FVW & transfusi trombosit

Pengelolaan Jangka Panjang

- DDVAP / Desmopresin
- Faktor Von Willebrand
- Kriopresipitat
- Antihistamin & steroid
- Ig IV
- Epsilon Aminocaproic Acid (EACA)
- Estrogen

 Faktor Von Willebrand diperoleh dg transfusi

plasma segar / konsentrat plasma mengandung
kompleks FVW VIII

Antihistamin & steroid Mengaburkan

rx.anafilaktik
Kriopresipitat :

- Konsentrat yg mdh didpt & efektif

- Dpt segera mperbaiki BT
- Utk pasien dg PVW tipe 1 yg << berat
direkomendasikan kombinasi DDVAP & sejmlh
kecil kriopresipitat

Epsilon Aminocaproic Acid

Digunakan utk mcegah pdarahan pd pbedahan

minor, terutama ekstraksi gigi

Diberikan pd pasien dewasa dg dosis
3 4 gr tiap 4 6 jam IV dimulai saat sblm prosedur &
dilanjutkan smp 5 7 hari

Estrogen
Me prod. FVW oleh sel endotel
Selama kehamilan N, Pasien PVW dpt menormalkan

kembali kadar Ag:FVW & faktor VIII C, meskipun BT

nya memanjang

Oh NO!
Masih ada lagi?!!!

Gangguan Koagulasi
1.

Herediter
Hemofilia A
b) Hemofilia B
a)

2. Didapat
a) Defisiensi Vitamin K
b) Gangguan Pendarahan pada Penyakit Hati
c) Dissaminated Intravaskular Coagulation

Defisiensi
vitamin K

 Kecenderungan terjadinya perdarahan akibat

gangguan proses koagulasi yang disebabkan oleh

kekurangan vitamin K atau dikenal dengan Vitamin K
Deficiency Bleeding (VKDB).

Patofisiologi
Nama vitamin K berasal dari koagulasi.
esensial untuk pembentukan prothrombin oleh hati.
berfungsi sebagai koenzim dlm proses pembntukn F

II, VII, IX, X

Koagulasi darah terdiri dari dua tingkatan utama,
yaitu:
(1) prothrombin (dengan adanya thromboplastin, kalsium

dan faktor-faktor lainnya) dirubah kedalam thrombin

(2) fibrinogen (dirangsang oleh trombin) dirubah kedalam
gumpalan fibrin.

 prothrombin merupakan bagian penting dari

mekanisme penggumpalan darah
defisiensi vitamin K menyebabkan waktu
pembekuan darah diperpanjang sedemikian rupa.
Vitamin K akan kehilangan aktivitasnya dengan
adanya obat-obatan sulfa, yang merupakan
antagenis terhadap vitamin K.

Diagnosis
Pemeriksaan fisik
Adanya perdarahan di saluran cerna, umbilikus, hidung,

bekas sirkumsisi dan lain sebagainya

Pemeriksaan penunjang
Waktu pembekuan memanjang
PPT (Plasma Prothrombin Time) memanjang
Partial Thromboplastin Time (PTT) memanjang

Thrombin Time normal

USG, CT Scan atau MRI untuk melihat lokasi

perdarahan

Pengobatan
Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari Fresh

frozen plasma (FFP) dosis 10-15 ml/kg

Pencegahan VKDB : Dapat dilakukan dengan
pemberian vitamin K Profilaksis

Gangguan
Pendarahan pada
Penyakit Hati

Patogenesisnya sangat kompleks karena :

Gangguan sintesis faktor koagulasi
Meningkatnya fibrinolisis oleh
Gangguan pembersihan TPA oleh hati
Hepatosit juga membentuk alpha 2 plasmin

Obstruksi bilier mengganggu vitamin K, sehingga

mengganggu fungsi F II, F VII, F IX, F X

Slpenomegali dapat menimbulkan hiperslenisme
yang mengakibatkan trombositopenia dan gangguan
faal trombosit
Gangguan faal fibrinogen

DISSEMINATED
INTRAVASCULAR
COAGULATION