NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

No
Diagnosa Keperawatan
1
NYERI AKUT
Definisi : sensori yang tidak
menyenangkan
dan
pengalaman
emosional yang muncul secara aktual
atau potensial, kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan..
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non
verbal
Fakta dan observasi
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan,
menemui orang lain, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (diaphoresis,
perubahan
tekanan
darah,
perubahan pola nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Tingkah laku ekspresif (gelisah,
marah,
menangis,
merintih,
waspada, napas panjang, iritabel)
Berfokus pada diri sendiri
Muka topeng
Fokus menyempit (penurunan
persepsi pada waktu, kerusakan
proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)

Tujuan/NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi nyeri
Menggunakan
analgetik
sesuai
kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang
tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat
pengalaman
nyeri
sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol

NIC

MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi
reaksi
non
verbal
dari
ketidaknyamanan
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
kebisingan
...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan
kurangi faktor presipitasi
nyeri dengan indikator:
pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri
melaporkan adanya nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
luas bagian tubuh yang terpengaruh
personal)
frekuensi nyeri
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
panjangnya episode nyeri
intervensi
pernyataan nyeri
ajarkan tentang teknik non farmakologi
ekspresi nyeri pada wajah
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
posisi tubuh protektif
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
kurangnya istirahat
tingkatkan istirahat
1

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Perubahan nafsu makan dan

minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injury (fisik, biologis, psikologis)

ketegangan otot
perubahan pada frekuensi pernafasan
perubahan nadi
perubahan tekanan darah
perubahan ukuran pupil
keringat berlebih
kehilangan selera makan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

RESIKO INFEKSI
Definisi : peningkatan resiko masuknya .....x24 jam status kekebalan pasien meningkat
orgaanisme patogen.
dengan indilaktor:
tidak didapatkan infeksi berulang
Faktor resiko :
prosedur infasif
tidak didapatkan tumor
ketidakcukupan pengetahuan untuk
status rspirasi sesuai yang diharapkan

kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)
KONTROL INFEKSI
Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan
transmisi agen infeksi
Intervensi :
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
2

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

menghindari paparan patogen

temperatur
badan
sesuai
yang
trauma
diharapkan
kerusakan
jaringan
dan
integritas kulit
peningkatan paparan lingkungan
integritas mukosa
ruptur membran amnion
tidak didapatkan fatigue kronis
agen farmasi
reaksi skintes sesuai paparan
malnutrisi
WBC absolut dbn
peningkatan paparan lingkungan
patogen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
imunosupresi
.....x24 jam psien mengetahui cara cara
ketidakadekuatan imun buatan
mengontrol infeksi dengan indikator:
tidak adekuat pertahanan sekunder
Mendeskripsikan proses penularan
(penurunan
Hb,
leukopenia,
penyakit
penekanan respon inflamasi)
Mendeskripsikan
faktor
yang
tidak adekuat pertahanan tubuh
mempengaruhi
terhadap
proses
primer (kulit tidak utuh, trauma
penularan penyakit
jaringan, penurunan kerja silia,
Mendeskripsikan tindakan yang dapat
cairan tubuh statis, perubahan
dialkukan untuk pencegahan proses
sekresi PH, perubahan peristaltik)
penularan penyakit
penyakit kronis
Mendeskripsikan tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan penatalaksanaan yang
tepat untuk infeksi

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan universal precaution dan gunakan
sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
tidak utuh
Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi
seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
Kaji temperatur tiap 4 jam
Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
Gunakan strategi untuk mencegah infeksi
nosokomial
Istirahat yang adekuat
Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit
dengan hati-hati
Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku
Pastikan perawatan aseptik pada IV line
Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
Berikan antibiotik sesuai autran
Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal
infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada
perawat
Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana
mencegah infeksi

PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien
3

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

yang beresiko
Intervensi :
Monitor tanda dan gejala infeksi
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
3

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Definisi : keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
Postur tubuh yang tidak stabil
Keterbatasan
kemampuan
untuk melakukan ketrampilan
motorik kasar
Keterbatasan
kemampuan
untuk melakukan ketrampilan
motorik halus
Tidak ada koordinasi gerakan
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik
Perubahn
gaya
berjalan
(penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai berjalan,
langkah sempit,kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

......x24 jam pasien dapat melakukan ambulasi
berjalan dengan indikator:
mempertahankan berat badan
melangkah
berjalan lambat
berjalan dengan kecepatan sedang
berjalan dengan kecepatan lebih cepat
berjalan naik tangga
berjalan menuruni tangga
berjalan mendaki
berjalan dengan jarak yang dekat
(keliling kamar)
berjalan dengan jarak yang sedang (
keluar kamar)
berjalan dengan jarak yang lebih jauh
(mengitari bangsal)

TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI

Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik
untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan
melindungi dari sakit atau cedera
Intervensi :
monitoring vital sign sebelum dan sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
konsultasikan dengan fisioterapis tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai kemampuan
dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu pemenuhan kabutuhan ADL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
berikan alat bantu bila pasien memerlukan
......x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat
ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan
dengan indikator:
bantuan jika diperlukan
keseimbangan tubuh
posisi tubuh
gerakan otot
gerakan sendi
EXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT
4

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Usaha yang kuat

untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam
anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan
Pengobatan
pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
Indeks masa tubuh diatas 75
tahun persentil sesuai dengan
usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskular
Intoleransi aktivitas
Depresi mood/cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot
Keengganan untuk memulai
gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan
Malnutrisi umum atau selektif
Kehilangan integritas struktur
tulang

kemampuan berpindah
ambulasi: berjalan
ambulasi: kursi roda

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

......x24 jam pasien dapat melakukan gerakan
bersama dengan indikator klien dapat
menggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu,
lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.

tentukan batasan gerakan

kolaborasi
dengan
fisioterapis
dalam
mengembangkan dan menentukan program
latihan
tentukan level gerakan pasien
jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan
rencana latihan
monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
selama gerakan atau aktivitas
lindungi pasien dari trauma selama latihan
bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi
tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
dorong ROM aktif
instruksikan pada pasien atau keluarga tentang
ROM pasif dan aktif
bantu pasien untuk mengembangkan rencana
latihan ROM aktif
dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh
sebelum latihan

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

4

KURANG
PENGETAHUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.....x24 jam psien mengetahui tentang proses
PROSES; PENGOBATAN
Definisi: tidak adanya atau kurangnya penyakit dengan indikator pasien dapat :
informasi kognitif tentang hal yang
Familiar dengan nama penyakit
spesifik.
Mendeskripsikan proses penyakit
Batasan karakteristik:
Mendeskripsikan faktor penyebab
Mengungkapkan masalah
Mendeskripsikan faktor resiko
Tidak tepat mengikuti perintah
Mendeskripsikan efek penyakit
Tingkah laku yang berlebihan
Mendeskripsikan tanda dan gejala
(histeris,
apatis,
sikap
Mendeskripsikan perjalanan penyakit
bermusuhan, agitasi)
Mendeskripsikan
tindakan
untuk
Faktor yang berhubungan :
menurunkan progresifitas penyakit
Kurang paparan
Mendeskripsikan komplikasi
Mudah lupa
Mendeskripsikan tanda dan gejala dari
Misintepretasi informasi
komplikasi
Keterbatasan kognitif
Mendeskripsikan tindakan pencegahan
Kurang
keinginan
untuk
untuk komplikasi
mencari informasi
Tidak mengenal
sumber
informasi

PERFUSI

JARINGAN

TEACHING:
PENGETAHUAN
PROSES
PENYAKIT
Definisi : membantu pasien memahami informasi yang
berhubungan dengan penyakit yang spesifik
Intervensi
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit
Gambarkan proses penyakit
Identifikasi kemungkinan penyebab dengan
cara yang tepat
Sediakan informasi tentang kondisi pasien
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi
Gambarkan rasional rekomendasi manajemen
terapi
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan
TIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PERAWATAN SIRKULASI
6

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

EFEKTIF: PERIFER
Definisi : penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler.
Batasan karakteristik :
Perifer :
Edema
Tanda hofman positif
Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak
ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial kurang
Warna kulit pucat, warna tidak
kembali pada penurunan kaki
Faktor yang berhubungan:
Hipovolemi
Hipervolemi
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Kerusahan transport oksgen
melalui alveoler atau membran
kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi

.......x24 jam tidak ada gangguan pada status

sirkulasi psien dengan indikator:
Tekanan darah sistolik dbn
Tekanan darah diastolik dbn
Kekuatan nadi dbn
Rata-rata tekanan darah dbn
Nadi dbn
Tekanan vena sentral dbn
Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal
Tidak ada angina
AGD dbn
Kesimbangan intake dan output 24 jam
Perfusi jaringan perifer
Kekuatan pulsasi perifer
Tidak ada pelebaran vena
Tidak ada distensi vena jugularis
Tidak ada edema perifer
Tidak ada asites

Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi

perifer, edema, kapillary refill, warna dan
temperatur ekstremitas)
Evaluasi nadi perifer dan edema
Inpseksi kulit adanya luka
Kaji tingkat nyeri
Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih
tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous
return
Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
Monitor status cairan masuk dan keluar
Gunakan therapeutic bed
Dorong latihan ROM selama bedrest
Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan
Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
Kolaborasi
pemberian
antiplatelet
atau
antikoagulan
Monitor laboratorium Hb, Hmt

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi MONITOR TANDA VITAL
jaringan perifer pasien dengan indikator:
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Pengisian kapiler
Monitor jumlah dan irama jantung
Warna kulit normal
Monitor bunyi jantung
Kekuatan fungsi otot
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Kekuatan kulit
Suhu kulit hangat
MANAJEMEN CAIRAN
Tidak ada nyeri ekstremitas
Catat intake dan output cairan
Monitor status hidrasi
Monitor tanda-tanda vital
Monitor status nutrisi

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

dengan aliran darah

Keracunan enzim
Perubahan ikatan O2 dengan Hb
Penurunan konsentasi Hb dalam
darah
KERUSAKAN
INTEGRITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGAWASAN KULIT
.......x24 jam integritas jaringan: kulit dan
Inspeksi kondisi luka operasi
KULIT
Definisi: perubahan pada epidermis dan mukosa normal dengan indikator:
Observasi ekstremitas untuk warna, panas,
dermis
temperatur jaringan dalam rentang yang
keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka
Batasan karakteristik :
diharapkan
Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk
Gangguan pada bagian tubuh
elastisitas
dalam
rentang
yang
kemerahan, panas, drainase
Kerusakan pada lapisan kulit
diharapkan
Monitor kulit pada area kemerahan
Gangguan permukaan kulit
hidrasi dalam rentang yang diharapkan
Monitor penyebab tekanan
pigmentasi
dalam
rentang
yang
Monitor adanya infeksi
Faktor yang berhubungan
Eksternal :
diharapkan
Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
hipertermia atau hipotermia
warna dalam rentang yang diharapkan
Monitor warna kulit
Substansi kimia
tektur dalam rentang yang diharapkan
Monitor temperatur kulit
Kelembaban udara
bebas dari lesi
Catat perubahan kulit dan membran mukosa
Faktor mekanik (alat yang dapat
kulit utuh
Monitor kulit di area kemerahan
menimbulkan luka, tekanan,
restrain)
MANAJEMEN TEKANAN
Immobilitas fisik
Tempatkan pasien pada terapeutic bed
Radiasi
Elevasi ekstremitas yang terluka
Usia yang ekstrim
Monitor status nutrisi pasien
Kelembaban kulit
Monitor sumber tekanan
Obat-obatan
Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
Internal :
Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali
Perubahan status metabolik
Back rup
Tulang menonjol
Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian
Defisit imunologi
yang longgar
Faktor
yang
berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
8

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Perubahan status nutrisi

Perubahan status cairan
Perubahan
pigmentasi
perubahan sirkulasi
Perubahan turgor

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

CEMAS
Definisi : perasaan gelisah yang tak .......x24 jam pasien dapat mengontrol cemas
jelas dari ketidaknyamanan atau dengan indikator::
kekuatan yang disertai respon autonom
monitor intensitas kecemasan
(sumber tidak spesifik atau tidak
menyingkirkan tanda kecemasan
diketahui oleh individu), perasaan
menurunkan stimulus lingkungan ketika
keprihatinan disebabkan dari antisipasi
cemas
terhadap bahaya.
merencanakan strategi koping untuk
Faktor yang berhubungan :
situasi penuh stres
Terpapar racun
menggunakan teknik relaksasi untuk
Konflik yang tidak disadari
mengurangi cemas
tentang nilai-nilai utama tujuan
tidak
ada
manifestasi
perilaku
hidup,
kecemasan
berhubungan dengan herediter,
melaporkan kebutuhan tidur adekuat
kebutuhan tidak terpenuhi
transmisi interpersonal
krisis situasional
ancaman kematian
ancaman terhadap konsep diri,
stres, subtans abuse
perubahan dalam : status peran;
kesehatan; pola interaksi, fungsi
peran, lingkungan, ekonomi
Batasan karakteristik :
perilaku : gelisah, pergerakan
yang
tidak
berhubungan,
insomnia, resah

PENGURANGAN CEMAS
Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau
ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak
diketahui
Intervensi :
gunakan pendekatan yang menenangkan
pahami perspektif pasien terhadap situasi stres
temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
berikan
informasi
mengenai
diagnosis,
tindakan, prognosis
dorong keluarga untuk menemani anak
lakukan backrup
dengarkan dengan penuh perhatian
identifikasi tingkat kecemasan
bantu
pasien
mengenai
situasi
yang
menimbulkan kecemasan
dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
berikan obat untuk mengurangi kecemasan

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

affektive:
kesedihan
yang
mendalam, ketakutan, gugup,
mudah tersinggung, nyeri hebat,
fokus pada diri sendiri, distres,
khawatir, cemas
fisiologis:
suara
gemetar,
gemetar,
goyah,
respirasi
meningkat, nadi meningkat,
nyeri
abdomen,
keringat
banyak,
anoreksia,
mual,
tekanan
darah
meningkat,
pusing, pulsasi menurun

KURANG PERAWATAN DIRI:

MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN,
TOILETING
Definisi : gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri sendiri.
Batasan
karakteristik
:
ketidakmampuan
untuk
mandi,
berpakaian, makan, toileting.
Faktor yang berhubungan:
kelemahan
Kerusakankognitif
kerusakan neuromuskular

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.......x24 jam pasien dapat melakukan
kebersihan diri dengan indikator pasien dapat :
Mencuci tangan
Menggunakan deodoran
Membersihkan area perinea
Membersihkan telinga
Menjaga oral hygiene
Menjaga kebersihan hidung

SELF-CARE ASSISTANCE: ADL (MANDI,

MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING)
Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADL
Intervensi:
monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri
monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan
sediakan bantuan sampai klien mampu secara
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
utuh untuk melakukan self-carae
.......x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas
dorong klien untuk melakukan aktivitas seharisehari-hari secara mandiri dengan indikator
hari yang normal sesuai kemampuan yang
pasien dapat :
dimiliki
makan
dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
berpakaian
beri bantuan ketika klien tidak mampu
toileting
melakukanya
mandi
ajarkan klien/keluarga untuk mendorong
hygiene
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
oral hygiene
jika pasien tidak mampu untuk melakukanya
10

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

ambulasi: berjalan

berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan

kemampuannya
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN LINGKUNGAN

RESIKO TRAUMA
Definisi: dalam resiko cedera sebagain .......x24 jam resiko trauma pasien dapat
Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien
hasil dari interaksi kondisi lingkungan terkontrol dengan indikator :
Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan respon adaptif individu dan
Pengetahuan tentang resiko meningkat
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
sumber pertahanan.
Memonitor
faktor
resiko
dari
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
lingkungan
hindari lingkungan yang berbahaya
Faktor resiko :
Eksternal :
Memonitor faktor resiko dari personal
pasang siderail tempat tidur
Mode transpor atau cara
Memodifikasi gaya hidup untuk
sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
perpindahan
mengurangi resiko
tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah
Manusia
atau
penyedia
Menghindari paparan yang bisa
dijangkau pasien
pelayanan
mengancam kesehatan
batasi pengunjung
Fisik
(contoh:
rancangan
Memonitor perubahan status kesehatan
berikan penerangan yang cukup
struktur dan arahan masyarakat,
Anjurkan keluarga menemani pasien
bangunan, perlengkapan)
Kontrol lingkungan dari kebisingan
Nutrisi
Pindahkan
barang-barang
yang
dapat
Biologial
(imunisasi,
membahayakan
mikroorganisme)
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
Kimia (racun, obat, alkohol,
atau pengunjung adanya perubahan status
bahan pengawet)
kesehatan dan penyebab penyakit
Internal:
Psikologis
Malnutrisi
Bentuk
darah
abnormal
(penurunan Hb,
talasemia,
trombositopeni)
Tidak berfungsinya sensori
Disfungsi afektor
Hipoksia jaringan
11

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Perkembangan usia
Fisik (kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan
mobilitas)

10

HARGA
DIRI
RENDAH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TINGKATKAN HARGA DIRI
.......x24 jam harga diri pasien akan meningkat
Observasi perilaku klien
SITUASIONAL
Definisi:
berkembangnya persepsi dengan indikator:
Monitor pernyataan klien tentang kritik diri
negatif terhadap harga diri dalam
Verbalisasi penerimaan diri
Eksplorasi klien terhadap kritik diri
berespon terhadap sesuatu saat ini
Penerimaan keterbatasan diri
Dorong
klien
untuk
mengungkapkan
(spesifik)
Tingkat percaya diri naik
perasaannya
Menerima kritik yang membangun
eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai
Batasan karakteristik :
Tantangan
laporan
situsi
Berpartisipasi dalam hubungan sosial
klien
sekarang tentang pengungkapan
dengan sifat terbuka
berikan reward positif terhadap keberhsilan dan
untu harga diri
Mampu mempertahankan postur tubuh
kelebihan klien
Pengungkapan diri yang negatif
tang tegak
yakinkan klien
bahwa
klien
mampu
Bimbang/perilaku tidak asertif
menghadapi situsi apapun
Evaluasi diri sebagai tidak
evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan
mampu
menangani
sekarang
situasi/kejadian
bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang
Faktor yang berhubungan :
realistik
Perubahan perkembangan
fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat
Gangguan gambaran diri
meningkatkan harga diri
Kerusakan/gangguan fungsi
libatkan klien dalam kegiatan
Kehilangan
anjurkan
keluarga
untuk
memberikan
Perubahan peran osial
dorongan/dukungan pada klien
Kurangnya
kolaborasi denga tim medis dalam pemberian
pengakuan/penghargaan
medikasi.
Perilaku yang tidak konsisten
dengan nilai
Kegagalan

11

INTOLERANSI AKTIVITAS

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS

12

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Definisi: ketidakcukupan energi secara .......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat
fisiologis maupun untuk meneruskan dengan indikator:
atau menyelesaikan aktivitas yang
Menunjukan kebiasaan rutin
diminta atau aktivitas sehari-hari
Aktivitas
(adanya respon jantung dan paru)
Konsentrasi
Faktor yang berhubungan:
Tertarik dengan lingkungan
Imobilisasi
Pola makan
Kelemahan fisik
Tidak ada letargi
Ketidakseimbangan
suplay
Hb normal
oksigen dengan kebutuhan
Ht normal
Gula darah normal
Elektrolit serum normal

Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas

fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk
menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas
individu atau kelompok.
Intervensi :
Kaji tanda dan gejala yang menunjukan
ketidaktoleransi
terhadap
aktivitas
dan
memerlukan pelaporan terhadap perawat dan
dokter
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai
indikasi
Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap
untuk pasien dan berikan periode istirahat

Berikan suport dan libatkan keluarga dalam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
program terapi
.......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan

Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian

meningkat dengan indikator :
aktivitas sesuai program latihan
Saturasi oksigen dalam rentang yang

Kolaborasi ahli fisioterapi

diharapkan dalam respon aktivitas
Heart rate dalam rentang yang
PENGELOLAAN
ENERGI/
MANAJEMEN
diharapkan dalam respon aktivitas
RR dalam rentang yang diharapkan ENERGI
Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat
dalam respon aktivitas
dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.
Tekanan darah dalam rentang yang
Intervensi:
diharapkan dalam respon aktivitas
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihanpilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana
pasien mempunyai energi paling banyak
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab
fatigue
Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan
13

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

12

Tentukan penyebab fatigue

Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur
Monitor lokasi nyeri selama aktivitas
Batasi stimulus lingkungan
Batasi pengunjung
Dorong bedrest
Gunakan ROM asif atau aktif untuk
mengurangi ketegangan otot

KEKURANGAN
VOLUME Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR CAIRAN
.......x24 jam keseimbangan cairan
pasien
CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
Definisi:
penurunan
cairan normal dengan indikator :
dan eliminasi
intravaskuler, interstisiil, dan atau
TD dalam rentang yang diharapkan
Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
mengarah intravaskuler. Ini mengarah
CVP dalam rentang yang diharapkan
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
Tekanan arteri rata-rata dalam rentang
pengeluaran sodium.
diaporesis, disfungsi hati)
yang diharapkan
Batasan karakteristik:
Monitor berat badan
Nadi perifer teraba
Kelemahan,
kehausan,
penurunan
Monitor serum dan elektrolit urine
Keseimbangan intake dan output dalam
turgor kulit/lidah, membran mukosa
24 jam
Monitor serum dan osmolaritas urine
/kulit kering, peningkatan denyut nadi,
Suara nafas tambahan tidak ada
Monitor BP, HR, RR
penurunan tekanan darah, penurunan
Berat badan stabil
Monitor tekanan darah orthostatik dan
tekanan nadi, pengisian vena menurun,
perubahan irama jantung
Tidak ada asites
perubahan status mental, konsentrasi
Monitor parameter hemodinamik invasif
Tidak ada distensi vena
uriine meningkat, temperatur tubuh
Catat secara akurat intake dan output
Tidak ada edema perifer
meningkat,
hematokrit
meninggi,
Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
Hidrasi kulit
kehilangan berat badan seketika.
serta rasa haus
Membran mukosa basah
Faktor yang berhubungan:
Monitor warna dan jumlah
Serum elektrolit dbn
Kehilangan
volume
cairan
Ht dbn
secara aktif
MANAJEMEN CAIRAN
Tidak ada haus yang abnormal
Kegagaalan
mekanisme
Pertahankan posisi tirah baring selama masa
Tidak ada sunken eyes
pengaturan
akut
Urine putput normal
14

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Mampu berkeringat
Tidak demam

13

Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites

Tinggikan kaki saat berbaring
Buat jadwal masukan cairan
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
ukuran)
Keseimbangan cairan secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
infus
Pantau albumin serum
Kaji turgor kulit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN CAIRAN

VOLUME CAIRAN BERLEBIH
Definisi: retensi cairan isotonik .......x24 jam keseimbangan cairan
pasien
Pertahankan posisi tirah baring selama masa
meningkat.
normal dengan indikator :
akut
Batasan karakteristik: berat badan
TD dalam rentang yang diharapkan
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
meningkat pada waktu yang singkat,
CVP dalam rentang yang diharapkan
Tinggikan kaki saat berbaring
asupan berlebih dibanding output,
Tekanan arteri rata-rata dalam rentang
Buat jadwal masukan cairan
tekanan darah berubah, tekanan arteri
yang diharapkan
Monitor intake nutrisi
pulmonalis berubah, peningkatan CVP,
Nadi perifer teraba
Timbang BB secara berkala
distensi vena jugularis, perubahan pada
Keseimbangan intake dan output dalam
Monitor TTV
pola nafas (sesak nafas), suara nafas
24 jam
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
abnormal, kongesti kemacetan paru,
Suara nafas tambahan tidak ada
ukuran)
pleural efusi, Hb dan hematokrit
Berat badan stabil
Keseimbangan cairan secara 24 jam
menurun,
perubahan
elektrolit,
Tidak ada asites
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
khususnya perubahan berat jenis, suara

Tidak
ada
distensi
vena
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
jantung SIII, reflek hematojugular

Tidak
ada
edema
perifer
infus
positif, perubahan status mental,

Hidrasi
kulit

Pantau albumin serum

kegelisahan, kecemasan.
15

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Faktor yang berhubungan:
Mekanisme
pengaturan
melemah
Asupan cairan berlebih
Asupan natrium berlebih

14

Membran mukosa basah

Serum elektrolit dbn
Ht dbn
Tidak ada haus yang abnormal
Tidak ada sunken eyes
Urine putput normal
Mampu berkeringat
Tidak demam

Kaji tirgor kulit

MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
Monitor warna dan jumlah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGATURAN SUHU

HIPERTERMI
Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang .......x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien
Monitor minimal tiap 2 jam
normal
normal dengan indikator :
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Batasan karakteristik: kenaikan suhu
Suhu tubuh dalam rentang normal
Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh naik diatas rentang normal,
Nadi dan RR dalam rentang normal
Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
Temperatur kulit sesuai dengan
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
normal, serangan atau konvulsi
rentang yang diaharapkan
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
(kejang),
kulit
kemerahan,
Tidak ada sakit kepala
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
pertambahan RR, takikardi, saat
Tidak ada nyeri otot
kehangatan tubuh
disentuh tangan terasa hangat
16

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Faktor yang berhubungan:
Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebihan
Pengaruh anestesi/medikasi
Ketidakmampuan/penurunan
kemampuan berkeringat
Terpapar di lingkungan panas
Dehidrasi
Pakaian yang tidak tepat

Tidak lekas marah

Tidak ada perubahan warna kulit
Tidak ada tremor
Berkeringat saat kepanasan
Menggigil saat kedinginan
Denyut nadi sesuai dengan yang
diharapkan
Pernafasan sesuai dengan yang
diharapkan
Hidrasi adekuat
Melaporkan kenyamanan suhu tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahuakan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan antipiretik jika perlu

FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi:
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Ht
Monitor input dan output monitor keabnormalan
elektrolit
Monitor adanya aritmia
Monitor ketidakseimbangan asam basa
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tepid sponge
17

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

15

KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI:
KURANG
DARI
KEBUTUHAN TUBUH
Definisi: keadaan dimana individu
mengalami intake nutrisi yang kurang
dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan menelan
Penyakit kronik
Intoleransi makanan
Kesulitan mengunyah
Mual
Muntah
Hilang nafsu makan

Berikan cairan IV
Kompres pada lipatanpaha dan ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah pasien
menggigil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR NUTRISI

.......x24 jam status nutrisi pasien normal
Berat badan pasien dalam batas normal
dengan indikator :
Monitor adanya penurunan berat badan
Intake nutrien normal
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
Intake makanan dan cairan normal
dilakuakn
Berat badan normal
Monitor interaksi anak dan orang tua selama
makan
Massa tubuh normal
Pengukuran biokimia normal
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
selama jam makan
.......x24 jam status nutrisi: intake nutrient
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
pasien adekuat dengan indikator :
Monitor turgor kulit
intake kalori
Monitor kekeringan, rambut kusam, total
intake protein
protein, Hb dan kadar Ht
intake lemak
Monitor makanan kesukaan
intake karbohidrat
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
intake vitamn
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
intake mineral
jaringan konjungtiva
intake zat besi
Monitor kalori dan intake nutrisi
intake kalsium
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet
MANAJEMEN NUTRISI
18

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

16

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

NYERI KRONIS
Definisi: serangan mendadak atau pelan ...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri
intensitsnya dari ringan sampai berat, dengan indikator:
konstan atau berulang tanpa akhir yang
Mengenali fktor penyebab
dapat diantisipasi/siprediksi dan durasi
Mengenali onset (lamanya sakit)
waktunya lebig dari 6 bulan.
Menggunakan metode pencegahan
Batasan karakteristik:
Menggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi nyeri
Perubahan berat badan
Menggunakan
analgetik
sesuai
Laporan secara verbal dan non
kebutuhan
verbal atau fakta dari observasi
Mencari bantuan tenaga kesehatan
atas tingkah laku melindungi,
Melaporkan gejala pada tenaga
tingkah laku berjaga-jaga, muka
kesehatan
topeng, ritabilitas, fokus pada

Menggunakan sumber-sumber yang

diri sendiri, gelisah, depresi
tersedia
Atropi yang melibatkan beberapa

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan subtansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi
reaksi
non
verbal
dari
ketidaknyamanan
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
19

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

otot
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat
pengalaman
nyeri
Perubahan pola tidur
sebelumnya
Takut cedera kembali
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Berkurangnya interaksi dengan
orang
Ketidakmampuan
untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
melanjutkan
aktivitas ...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan
nyeri dengan indikator:
sebelumnya
melaporkan adanya nyeri
Memperantarai respon simpatik
luas bagian tubuh yang terpengaruh
(contoh: temperatur dingin,
frekuensi nyeri
perubahan
posisi
tubuh,
panjangnya episode nyeri
hipersensitifitas)
pernyataan nyeri
Anoreksia
ekspresi nyeri pada wajah
Faktor yang berhubungan : ketidak
posisi tubuh protektif
mampuan fisik kronis/psiksosial
kurangnya istirahat
ketegangan otot
perubahan pada frekuensi pernafasan
perubahan nadi
perubahan tekanan darah
perubahan ukuran pupil
keringat berlebih
kehilangan selera makan

lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
kurangi faktor presipitasi
pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tingkatkan istirahat
kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
20

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)

21