Email : kelembagaanhukor@yahoo.co.

id
Fax : 021-5201586 Bag. Kelembagaan - Biro Hukum dan Organisasi

INSTRUMEN EVALUASI PUSKESMAS

(UPTD DINAS KESEHATAN)

Puskesmas *
:
Dasar Hukum Pembentukan ** :
Klasifikasi **
:

Tujuan Puskesmas

: mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan

nasional yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat
tinggal
di
wilayah
kerja Puskesmas agar
terwujud
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya

Fungsi Puskesmas

: 1. Pusat Penggerak Pembangunan Berwawasan Kesehatan

2. Pusat Pemberdayaan Masyarakat
3. Pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
A1 Responden
Nama
Jabatan
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

A2 Alamat

institusi

A3 No Telp Kantor

No HP Contact
.
Person

.
A4 Email

B. STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA PUSKESMAS

B1
Unit Tata Usaha
a. Data dan
1. .
Informasi
2. .
b. Perencanaan dan
Penilaian
3. .
c. Keuangan
4. .................................................
d. Umum dan
Kepegawaian
B2
UPF :
a.
UKM
1. .
b.
UKP
2. .
B3
Jaringan Pelayanan :
a. Puskesmas
1. .
Pembantu
2. .

b. Puskesmas Keliling 3. .
c. Bidan Di Desa
4. .................................................
d. Posbindu
5. .................................................
e. Poskestren
6. .................................................
f. UKS
D. TATA HUBUNGAN KERJA
D1. Kantor Kecamatan :

D2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota :

D3. Jaringan Pelayanan Kesehatan Strata Pertama lainnya :

D4. Jaringan Pelayanan Rujukan :

D5. UPT Kementerian Kesehatan :

D6. Organisasi Masyarakat :

D7. Dengan Instansi lain (sebutkan nama instansinya) :

Upaya kesehatan wajib :

a. Upaya Promosi Kesehatan
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
f. Upaya Pengobatan

Upaya Kesehatan Pengembangan

a. Upaya Kesehatan Sekolah,
b. Upaya Kesehatan Olah Raga,
c. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat,
d. Upaya Kesehatan Kerja,
e. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut,
f. Upaya Kesehatan Jiwa,
g. Upaya Kesehatan Mata,
h. Upaya Kesehatan Usia Lanjut,
i. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional.

E. HAMBATAN DAN MASALAH PELAKSANAAN TUGAS DAN FUNGSI

(berhubungan dengan kelembagaan, ketatalaksanaan, dan
kepegawaian/SDM )
1
2

3
4
5
F. PANDANGAN TERHADAP STRUKTUR ORGANISASI KEMENKES

G. PANDANGAN TERHADAP KEGIATAN PUSAT YANG DILAKSANAKAN DI

DAERAH
G1. Sebutkan Kegiatan yang dibiayai Pusat yang dilaksanakan di
Daerah (Tahun 2013) :
G2. Manfaat bagi daerah :
G3. Hambatan/Masalah dalam pelaksanaan :
H. KOMENTAR LAIN (tentang pengorganisasian kesehatan di daerah)

N
o
1
2
3
4
5
7

Indikator
Dasar Hukum
Kedudukan
Tugas
Fungsi
Lokasi
Jumlah Jabatan
Struktural

.....................
.........................
...............
a. ...............; dan
b.
.....................
................
Es. IV.a =

UNSUR PENILAIAN
N
o
I

Unsur

Indikator

UNSUR UTAMA/ TEKNIS

1.
pelaksanaan
a. Jumlah kegiatan
surveilans
surveilans epidemiologi
epidemiologi

Satuan

Kali/Tahun

b. Jenis surveilans
epidemiologi

Jenis/ Tahun

c. Jumlah hasil kegiatan

surveilans epidemiologi

Dokumen/Ta
hun

d. Jumlah publikasi hasil

surveilans epidemiologi
(internasional/nasional/lo
kal)
e. Jumlah Pejabat

Kali/Tahun

Orang

Keterangan

N
o

Unsur

Indikator

Satuan

Fungsional
6.

8.

Pelaksanaan
ADKL
pelaksanaan
laboratorium
rujukan

10. pelaksanaan
pengembangan
model dan
teknologi tepat
guna

12. pelaksanaan
uji kendali mutu
dan kalibrasi

13.
pelaksanaan
penilaian dan
respon cepat,
kewaspadaan
dini, dan
penanggulangan
KLB/wabah dan
bencana

19. pelaksanaan
surveilans faktor
risiko penyakit
tidak menular

20. pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan

a. Jumlah ADKL

Kali/Tahun

b. Jenis ADKL

jenis/tahun

a. jumlah pelaksanaan
laboratorium rujukan

Kali/tahun

b. Jenis pelaksanaan
laboratorium rujukan

Jenis/tahun

a. jumlah pengembangan
model dan teknologi
tepat guna

Kali/tahun

b. jenis pengembangan
model dan teknologi
tepat guna

jenis/tahun

a. jumlah uji kendali mutu

dan kalibrasi

kali/tahun

b. Jenis uji kendali mutu dan

kalibrasi

jenis/tahun

a. Jumlah penilaian dan

respon cepat

kali/tahun

b. Jenis penilaian dan

respon cepat

jenis/tahun

c. Jumlah kewaspadaan dini

kali/tahun

d. Jenis kewaspadaan dini

jenis/tahun

e. Jumlah penanggulangan
KLB/wabah dan bencana

kali/tahun

f. Jenis penanggulangan
KLB/wabah dan bencana

jenis/tahun

a. Jumlah pelaksanaan
surveilans faktor risiko
penyakit tidak menular

kali/tahun

b. Jenis surveilans faktor

risiko penyakit tidak
menular

Jenis/tahun

a. Jumlah pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan

kali/tahun

b. Jenis pendidikan dan

pelatihan

Jenis/tahun

Keterangan

N
o

Unsur
21. pelaksanaan
kajian dan
pengembangan
teknologi
pengendalian
penyakit,
kesehatan
lingkungan, dan
kesehatan matra

22.

II

pelaksanaan
ketatausahaan
dan
kerumahtangga
an

Indikator

Satuan

a. jumlah pelaksanaan
kajian dan
pengembangan
teknologi pengendalian
penyakit

Kali/tahun

b. jenis kajian dan

pengembangan teknologi
pengendalian penyakit

jenis/tahun

c. jumlah pelaksanaan
kajian dan
pengembangan
teknologi kesehatan
lingkungan

Kali/tahun

d. jenis kajian dan

pengembangan teknologi
kesehatan lingkungan

jenis/tahun

e. jumlah pelaksanaan
kajian dan
pengembangan
teknologi kesehatan
matra

Kali/tahun

f. jenis kajian dan

pengembangan teknologi
kesehatan matra

jenis/tahun

a. jumlah pelaksanaan
ketatausahaan dan
kerumahtanggaan

Kali/tahun

b. jenis ketatausahaan dan

kerumahtanggaan

jenis/tahun

UNSUR PENDUKUNG/ ADMINISTRATIF

1. SDM
2. Anggaran
3. PNBP

jumlah pegawai non

struktural
jumlah anggaran
a.
jumlah layanan yang
menghasilkan PNBP
b.

4. SOP

5. Sarana dan
prasarana

orang
Rupiah/tahun
Jenis

jumlah PNBP

Rupiah/tahun

persentase jumlah
kegiatan yang telah
memiliki SOP

a.

jumlah aset

Keterangan

N
o

Unsur

Indikator

Satuan

Keterangan

b.
jumlah Lab dan
peralatan
c.jumlah Workshop
d.

gedung

e.

kendaraan

f. luas tanah
III

Unsur Lain

a.

opini BPK

b.

nilai LAKIP

c.akreditasi
(nasional/internasional/IS
O)
d.

penghargaan

PENGALIHAN JABATAN STRUKTURAL KE JABATAN FUNGSIONAL

KRITERIA IDENTIFIKASI
N
O

KRITERIA
1. Karakteristik tugas
dan fungsi

a
.

b
.

3. memiliki kinerja
yang lebih baik
jika dialihkan ke
dalam jabatan
fungsional
tertentu
(efektivitas
pelaksanaan tugas
dan fungsi) - LAKIP

a
.
b
.
c
.
d
.
e
.

PANDUAN
PERTANYAAN
Apakah pembagian
tugas unit organisasi
didasarkan pada tugastugas struktural atau
fungsional
Apakah tugas dan
fungsinya bersifat
keahlian, namun belum
tersedia jabatan
fungsional tertentu
yang terkait sesuai
keahlian yang
diperlukan
Bagaimana urgensi
keberadaan unit
struktural pada
organisasi
Apakah Output kinerja
berupa hasil analisis
yang berdasarkan
keahlian/ketrampilan
Berapa jenis jabatan
fungsional pada instansi
tersebut
Berapa jumlah pejabat
fungsional untuk
masing-masing jabatan
pada instansi tersebut
Bagaimana tingkat
kecukupan jabatan

HASIL PEMANTAUAN

N
O

KRITERIA

f.
5. sifat tugasnya
a.
tidak memiliki
tingkat manajerial
yang tinggi
(memimpin suatu
satuan organisasi)b.

c.

d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
7.

tidak memiliki a.
kewenangan
mandatory
(penandatangana
n dokumen publik)b.

c.

d.

Pertanyaan terbuka :

PANDUAN
PERTANYAAN
fungsional dengan
beban kerja
Berapa jumlah ideal
jabatan fungsional yang
diperlukan
Apakah merencanakan,
menjadwalkan,
menganggarkan,
melaksanakan, dan
evaluasi kegiatan unit
Apakah mengalokasikan
dan mengawasi
penggunaan sumber
daya
Apakah memimpin,
membimbing,
memotivasi, memantau,
dan mengawasi kinerja
staf
Apakah menentukan
tujuan yang harus
dicapai oleh unit kerja
Apakah menerapkan
prosedur disiplin bagi
pegawai
Apakah menyelesaikan
persoalan secara kreatif
Apakah menganalisis
informasi manajemen
Apakah membimbing
staf
Apakah memeriksa
pekerjaan selesai dan
sesuai standar
Apakah membuat
keputusan
Apakah membuat
laporan unit kerja
Apakah dapat membuat
keputusan yang
menyangkut urusan
publik
Apakah terdapat
landasan hukum
pelimpahan
kewenangan
sebagaimana huruf a
Apakah kewenangan
tersebut pada Kepala
Instansi atau dapat
didelegasikan kepada
kepala unit kerja di
bawahnya
Seberapa besar volume
dan beban kerja
kewenangan tersebut

HASIL PEMANTAUAN

a. Bagaimana pendapat Saudara berkaitan dengan kebijakan pengalihan jabatan

struktural eselon III dan eselon IV, menjadi jabatan fungsional:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Masukan dan Saran Saudara terhadap kebijakan pengalihan jabatan struktural
eselon III dan eselon IV, menjadi jabatan fungsional:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pertanyaan Terbuka Evaluasi BTKLPP KELAS

I Batam
Pokok
Bahasan
1.
Korelasi
tugas dan
kegiatan
BTKLPP Kelas
I Batam

Probing
a. Sehubungan dengan tugas dan fungsi BTKLPP Kelas I
sebagaimana tertuang didalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor
2349/MENKES/PER/XI/2011,
silakan
Bapak/Ibu
menjelaskan bagaimana BTKLPP Kelas I Batam berkoordinasi
dengan unit organisasi lain di lingkungan Kementerian
Kesehatan:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang irisan tugas dan
fungsi BTKLPP Kelas I Batam dengan tugas dan fungsi unit
organisasi lain di lingkungan Kementerian Kesehatan
sehubungan dengan pelaksanaan tugas sehari-hari?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Bagaimana sifat irisan tugas dan fungsi BTKLPP Kelas I
Batam dengan tugas dan fungsi unit organisasi lain di
lingkungan
Kementerian
Kesehatan
tersebut?
Komplementer? Tumpang tindih?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------d. Bagaimana saran Bapak/Ibu untuk menyederhanakan
pembagian tugas dan fungsi antara BTKLPP Kelas I Batam
dengan unit organisasi lain yang bersifat komplementer atau
tumpang tindih tersebut?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pokok

Probing

Bahasan
2.

Reformasi
Birokrasi
BTKLPP Kelas
I Batam

---------------------------------------a. Jelaskan, bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang tantangan

baru pembangunan kesehatan dalam jangka waktu 5 tahun
ke depan:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Jelaskan, seberapa relevan tugas dan fungsi BTKLPP Kelas I
sebagaimana tercantum di dalam
Permenkes Nomor
2349/MENKES/PER/XI/2011 dalam menghadapi tantangan
baru pembangunan kesehatan dimaksud?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Perlukah BTKLPP Kelas I ini dirampingkan agar menjadi tepat
fungsi dan tepat ukuran? Atau sebaliknya, dimekarkan?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------d. Apakah nomenklatur BTKLPP Kelas I perlu dipertahankan?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Jika nomenklatur BTKLPP Kelas I dipertahankan, apakah
tugas dan fungsi unit organisasi ini perlu ditinjau kembali?
Dipertegas? Diperluas? Redefinisi? Atau digabung dengan
unit organisasi lain yang mempunyai irisan tugas dan fungsi
yang mirip?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------