PPS Rsu Bunda Jakarta

PERENCANAAN PERBA
RSU BUNDA J
POKJA M
No Standar / EP Elemen Langkah Pemenuhan EP
1 Review daerah yang ditetapkan

sebagai area berisiko, review
personal yang dapat masuk ke
area tersebut dan tatacaranya
Program tersebut serta upaya pengawasan daerah
memastikan bahwa semua staf, rawan selama 24 jam
pengunjung dan
pedagang/vendor dapat
Program belum memuat diidentifikasi, dan semua area
identifikasi staf, pengunjung yang berisiko keamanannya
dan vendor serta belum dimonitor dan dijaga
menjabarkan pengawasan keamanannya (lihat juga
pada area yang berisiko AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)
keamanannya
2 Review daerah yang ditetapkan
sebagai area berisiko, review
personal yang dapat masuk ke
area tersebut dan tatacaranya
serta upaya pengawasan daerah
Program belum belum efektif Program tersebut efektif rawan selama 24 jam
karena memuat identifikasi untuk mencegah cedera dan
staf, pengunjung dan vendor mempertahankan kondisi
serta belum menjabarkan aman bagi pasien, keluarga,
pengawasan pada area yang staf dan pengunjung. (lihat juga
berisiko keamanannya SKP.6, EP 1)
3 Meminta kepada pihak
kebersihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan secara
Rencana untuk alat dan berkala dan memastikan
prosedur perlindungan yang seluruh alat yg dibutuhkan
Rencana untuk alat dan benar dalam penggunaan, ada untuk membersihkan cairan ada
prosedur perlindungan yang tumpahan dan paparan di setiap troli kebersihan
benar dalam penggunaan, disusun dan diterapkan. (lihat
serta tumpahan dan paparan juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
belum sempurna dan AP.6.6, EP 5)
4 Melakukan pengawasan keunit
terkait untuk memastikan
seluruh bahan dan limbah
berbahaya diberi label
Rencana untuk
pemasangan label pada bahan
Rencana untuk dan limbah berbahaya disusun
pemasangan label pada bahan dan diterapkan. (lihat juga
dan limbah berbahaya belum AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
sempurna
5 Penjadwalan pelatihan simulasi
pengamanan bahaya kebakaran
2x tahun
Staf dilatih untuk
Belum semua staf terlatih berpartisipasi dalam
dalam perencanaan perencanaan pengamanan
pengamanan kebakaran dan kebakaran dan asap (lihat juga
asap MFK.11.1, EP1)
Semua staf berpartisipasi 2x tahun
sekurang-kurangnya setahun
Belum semua staf turut sekali dalam rencana
berpartisipasi dalam pengamanan kebakaran dan
perencanaan pengamanan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP
kebakaran dan asap 1).
Belum semua staf turut pengamanan bahaya kebakaran
berpartisipasi dalam Staf dapat memeragakan 2x tahun
perencanaan pengamanan cara membawa pasien ke
kebakaran dan asap tempat aman.
8 Memperbaiki alur pelaporan
hasil kerja lapangan dan
mempergunakan hasil
pelaporan sebagai informasi
membuat rencana kerja
Data hasil monitoring
Pemanfaatan data untuk digunakan untuk keperluan
perencanaan dan perbaikan perencanaan dan perbaikan
belum optimal
9 Refresh SPO pengadaan alat,
simulasi pengadaan alat
Proses penarikan kembali Ada sistem penarikan
produk/peralatan belum kembali produk/peralatan di
optimal rumah sakit
10 Refresh SPO pengadaan alat,
Kebijakan atau prosedur simulasi pengadaan alat
Kebijakan penggunaan yang mengatur penggunaan
produk/peralatan yang dalam setiap produk dan peralatan
proses penarikan kembali yang dalam proses penarikan
belum lengkap kembali.
Data hasil monitoring hasil kerja lapangan dan
dikumpulkan dan mempergunakan hasil
didokumentasikan untuk pelaporan sebagai informasi
Data belum lengkap program manajemen membuat rencana kerja
dikumpulkan pendukung/utiliti medis.
hasil kerja lapangan dan
mempergunakan hasil
pelaporan sebagai informasi
Data hasil monitoring membuat rencana kerja
digunakan untuk tujuan
Data belum lengkap perencanaan dan peningkatan
dikumpulkan
13 kerjasama dgn SDM RS untuk
diberikan OJT keselamatan
/keamanan kerja bagi staf RS
Untuk setiap komponen

dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan
rumah sakit, ada pendidikan
yang direncanakan untuk
memastikan staf dari semua
shift dapat menjalankan
tanggung jawab mereka secara
Belum ada perencanaan efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5,
pendidikan yang kontinyu dan AP.6.2, EP 6)
2x tahun
Pendidikan meliputi
pengunjung, pedagang/vendor,
pekerja kontrak dan lainnya
Pendidikan belum menjangkau yang diidentifikasi rumah sakit
staf yang bekerja dalam serta stafnya yang bekerja
beberapa shift dalam beberapa shift.
Staf dapat menjelaskan pengamanan bahaya kebakaran
dan/atau memperagakan 2x tahun
Ada staf yang penjelasannya peran mereka dalam
tidak sempurna menghadapi kebakaran.
Staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan
tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir
atau melaporkan tentang
Ada staf yang penjelasannya keselamatan, keamanan dan
tidak sempurna risiko lainnya.

dan/atau memperagakan
tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis,
bahan dan limbah berbahaya
Ada staf yang penjelasannya dan yang berkaitan dengan
tidak sempurna kedaruratan.
18 dan/atau memperagakan Penjadwalan pelatihan simulasi
prosedur dan peran mereka pengamanan bahaya kebakaran
dalam penanganan 2x tahun
kedaruratan dan bencana
Ada staf yang penjelasannya internal atau ekternal
tidak sempurna (community).
ENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA MFK
Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu
Review, revisi dan penetapan Terbentuk suatu panduan / Jul-18

kembali upaya pengawasan area program pengawasan area
berisiko berisiko yang sudah direvisi
Review, revisi dan penetapan Terbentuk suatu panduan / Jul-18

kembali upaya pengawasan area program pengawasan area
berisiko berisiko yang sudah direvisi
Pelatihan berkala dan Seluruh staf kebersihan May-18

pengawasan kinerja vendor mahir memberihkan
tumpahan limbah dan
seluruh troli kebersihan ada
alat untuk memberihkan
tumpahan limbah
Pengawasan dan supervisi Seluruh bahan dan limbah May-18

minimal 1x bulan berbahaya diberi label
Pelatihan berkala in house Seluruh staf rs dapat 2x/ tahun

melakukan langkah2
pengamanan pada kondisi
kebakaran
melakukan langkah2
kebakaran

melakukan langkah2
kebakaran
Monitoring, evaluasi dan revisi Rencana kerja bagian umum Sep-18

alur pelaporan kerja lapangan mempergunakan capaian
dan tatacara pembuatan kerja dilapangan sebagai
rencana kerja bahan informasi
review spo pengadaan alat Staf mampu menjalankan Oct-18

SPO penarikan produk/
peralatan RS
review spo pengadaan alat Staf mampu menjalankan Oct-18

SPO penarikan produk/
peralatan RS


penjadwalan OJT seluruh staf lab mendapat per 3 bulan
keselamatan/keamanan kerja OJT tentang
keselamatan/keamanan
kerja

melakukan langkah2
kebakaran

melakukan langkah2
kebakaran

kerja

kerja

melakukan langkah2
kebakaran
Penanggung Jawab Ketarangan
Kabid Umum, tim

keamanan RS
Kabid Umum, tim

keamanan RS
Kabid umum, tim

kebersihan rs
Kabid umum, staf K3
Kabid umum, mnj. SDM

Kabid umum
Kabid Umum
Kabid Umum
Kabid umum
Kabid umum
Kabid umum, mnj SDM,
staf K3

staf K3

staf K3

PERENCANA
RSU
No Elemen Penilaian Standar / EP
Rencana tertulis untuk penempatan

Ada rencana tertulis untuk penempatan
1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit staf/susunan kepegawaian di RS belum
sempurna
Pimpinan mengembangkan rencana

2 Rencana kolaboratif belum optimal
tersebut secara kolaboratif
Rencana mengatur penugasan dan Rencana belum sempurna mengatur

3
penugasan kembali staf penugasan kembali staf
Anggota staf klinis dan nonklinis baru

4 diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang
unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan
dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta
setiap penugasan khusus. Proses orientasi belum sempurna
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang

5 rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab
pekerjaan serta setiap penugasan khusus
mereka. Proses orientasi belum sempurna
6
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang
rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan
Proses orientasi belum sempurna
7
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada
rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan
Proses orientasi belum sempurna
8 Rumah sakit menggunakan berbagai

sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan Sumber data dan informasi kurang
pendidikan staf. lengkap
Program pendidikan direncanakan Sumber data dan informasi kurang

berdasarkan data dan informasi tersebut. lengkap
10
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) Pendidikan dan pelatihan belum rutin
Data program menginformasikan program

11 mutu dan keselamatan rumah sakit Data program belum ada
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi

12 dan imunisasi bagi staf Kebijakan belum ada
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk Dari 5 org dokter yang diperiksa hanya
mereview file kredensial setiap staf medis secara ditemukan surat permohonan
13
berkala yang seragam sekurang-kurangnya kredensial tidak ditemukan bukti
setiap tiga tahun sekali. kredensial di file kepegawaian
Ada evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan
14 pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf Dari 3 dari 5 dokter yang diperiksa berisi
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat review tahunan OPPE pada file
juga PMKP.1.1, EP 1) kepegawaiannya
Evaluasi praktik profesional yang terus-
15 menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses Dari 3 dari 5 dokter yang diperiksa berisi
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan review tahunan OPPE pada file
rumah sakit. kepegawaiannya
16 Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan data komparatif secara proaktif, Dari 3 dari 5 dokter yang diperiksa berisi
seperti membandingkan dengan ilmu literatur review tahunan OPPE pada file
kedokteran berbasis literatur. kepegawaiannya
Evaluasi mempertimbangkan dan

17 menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan Dari 3 dari 5 dokter yang diperiksa berisi
berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan review tahunan OPPE pada file
TKP.3.4, EP 3) kepegawaiannya
Informasi dari proses evaluasi praktik

18 profesional tersebut didokumentasikan dalam Dari 3 dari 5 dokter yang diperiksa berisi
file krendensial anggota staf medis dan file review tahunan OPPE pada file
lainnya yang relevan. kepegawaiannya
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA KPS
Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian
1. Review dan perbaikan

rencana kerja SDM RSU Bunda Terbentuk rencana kerja
Jakarta tahun 2018
Review, revisi dan pengesahan SDM 2018 yang sudah di
2. Menghimpun tambahan ulang rencana kerja tahun 2018 revisi dan di sah kan oleh
ketenagaan dari unit-unit
Kepala Rumah Sakit.
terkait
Di tetapkan rapat SDM tingkat Kolaborasi dengan seluruh unit Rekomendasi perbaikan
Rumah Sakit untuk membahas rencana kerja SDM 2018
terkait
revisi rencana kerja SDM 2018 terbentuk
1. Unit pelayanan klinis

memahami perihal
penugasan dan penugasan
Review dan sosialisasi kembali 1. Review SPO, Sosialisasi dan
kembali staf klinis
tatacara penugasan dan simulasi
2. Terbentuk SPO penugasan
penugasan kembali staf medis. 2. Membuat SPO penugasan dan
dan penugasan kembali staf
Membuat aturan (SOP) penugasan kembali untuk staf
penugasan dan penugasan non klinis, uji coba, sosialisasi non klinis
3. Unit pelayanan non klinis
kembali tenaga non klinis dan simulasi
memahami perihal
penugasan dan penugasan
kembali staf non klinis
Review, revisi dan pengesahan Terbentuknya panduan dan

SPO orientasi rumah sakit
panduan dan SPO orientasi
yang sudah disahkan oleh
rumah sakit
Review panduan orientasi dan Kepala Rumah Sakit
Terbentuknya panduan dan

Review, revisi dan pengesahan
rumah sakit

rumah sakit
rumah sakit
Terbentuk suatu rencana

Kolaborasi dengan tim mutu pelatihan karyawan
Kolaborasi dengan tim mutu dan
dan keselamatan pasien untuk keselamatan pasien berdasarkan rekomendasi
mendapatkan informasi terkait dari Tim Mutu dan
pelatihan apa yang menjadi keselamatan pasien
prioritas, terjadwal atau ditunda
terlebih dahulu
Terbentuk suatu rencana

Kolaborasi dengan tim mutu pelatihan karyawan
Kolaborasi dengan tim mutu dan
dan keselamatan pasien untuk keselamatan pasien berdasarkan rekomendasi
mendapatkan informasi terkait dari Tim Mutu dan
pelatihan apa yang menjadi keselamatan pasien
prioritas, terjadwal atau ditunda
terlebih dahulu
Kolaborasi dengan unit terkait Seluruh staf unit terkait

(Laboratorium & Radiologi) Kolaborasi dengan unit terkait mendapatkan pelatihan
terkait pemberian fasilitas secara rutin
pelatihan penggunaan APD bagi
staf
1. Kolaborasi dengan tim mutu Seluruh unit terkait

dan keselamatan rumah sakit mendapatkan informasi
untuk mendapatkan informasi Kolaborasi dan penyebaran terbaru dari unit SDM
capaian target informasi ke unit terkait perihal capaian mutu dari
2. Menginformasikan ke unit Tim Mutu dan Keselamatan
kerja terkait RS
1. Review kebijakan
2. Penetapan prioritas unit kerja Review kebijakan dan skala Seluruh karyawan yang
yang mendapatkan vaksinasi prioritas penetapan unit kerja telah di tetapkan
tahun anggaran 2018 (Unit mendapatkan vaksinasi
Kamar Bedah)
Tertib administrasi file Review secara berkala file Seluruh file kepegawaian
kepegawaian dokter kepegawaian dokter dokter lengkap
Review berkala OPPE oleh Review dan revisi secara berkala OPPE dilakukan review
Komite Medik OPPE minimal 1 tahun sekali
Review berkala OPPE oleh Review dan revisi secara berkala OPPE dilakukan review
Komite Medik OPPE minimal 1 tahun sekali
Waktu Penanggung Jawab Keterangan
SDM RSU Bunda Jakarta

31-May-18 Kepala Rumah Sakit
Kepala Rumah Sakit

2-May-18 SDM RSU Bunda Jakarta
Juli - Agustus 2018 SDM RSU Bunda Jakarta


31-May-18
Kepala Rumah Sakit

31-May-18
Kepala Rumah Sakit

per 3 bulan PJ.Unit terkait
Ka.Bid Penunjang Medis

per 3 bulan Ketua Tim Mutu RS
30 Juli 2018 SDM RSU Bunda Jakarta
31-May-18 SDM RSU Bunda Jakarta
31-Jul-18 SDM RSU Bunda Jakarta

31-Jul-18 SDM RSU Bunda Jakarta
1-Nov-18 SDM RSU Bunda Jakarta

PERENCANAAN PERBAIKAN STRAT
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA TKP
No Elemen Standar / EP
Mereka yang bertanggung
jawab atas tata kelola, secara
teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan
tentang program mutu dan Efektifiitas saluran komunikasi
keselamatan pasien. (lihat juga dengan penanggung jawab tata
PMKP.1.4, EP 2) kelola belum optimal
Manajer senior atau

Direktur menjamin kepatuhan
terhadap undang-undang dan Pengawasan kepatuhan
peraturan yang berlaku (lihat terhadap UU dan peraturan
juga APK.6, EP 1 dan 2) belum optimal
Pimpinan rumah sakit

bertemu dengan tokoh
masyarakat untuk
mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik
dan operasional guna
menampung kebutuhan Pertemuan dengan tokoh
masyarakat masyarakat belum optimal

bersama dengan pimpinan
organisasi pelayanan
kesehatan lain menyusun Belum ada pertemuan dengan
rencana bagi masyarakat (lihat pimpinan organisasi pelayanan
juga PPK.3, EP 2 dan 3) kesehatan lain

meminta masukan dari individu
atau kelompok pemangku
kepentingan dalam
masyarakat sebagai bagian dari Pertemuan dengan pemangku
rencana stratejik dan kepentingan dalam masyarakat
operasional belum optimal
Rumah sakit berpartisipasi

dalam pendidikan masyarakat
tentang promosi kesehatan Partisipasi RS dalam pendidikan
dan pencegahan penyakit masyarakat belum optimal
Ada proses untuk
pertanggungawaban
kepemimpinan atas kontrak
(lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, Proses pertanggungjawaban
EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) kepemimpinan atas kontrak
Pelayanan diberikan belum optimal
berdasar kontrak dan
perjanjian lainnya sesuai Kebijakan pemilihan,
kebutuhan pasien.(lihat juga penetapan, dan monitoring
AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) kontrak manajerial dan kontrak
klinis belum optimal
Kontrak dan perjanjian

lainnya dievaluasi, terkait sifat
kontrak, sebagai bagian dari
program peningkatan mutu Kebijakan dan SPO mengenai
dan keselamatan pasien rumah evaluasi kontrak klinis yang
sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6) melibatkan komite mutu belum
sempurna
Bila pelayanan yang

dikontrakkan tidak memenuhi
harapan mutu dan Kontrak yang tidak memenuhi
keselamatan, diambil tindakan. harapan belum diberi tindakan
tegas
Ada proses terencana

untuk pengembangan diri dan
pendidikan berkelanjutan bagi Belum ada proses terencana
staf (lihat juga KPS.8); untuk pendidikan berkelanjutan
Ada koordinasi dan

integrasi pelayanan di setiap
departemen atau pelayanan Koordinasi dan integrasi belum
optimal
Ada koordinasi dan

integrasi pelayanan dengan
departemen dan pelayanan Koordinasi dan integrasi belum
lain. optimal
Pimpinan
merekomendasikan jumlah dan
kualifikasi staf yang dibutuhkan Belum ada rekomendasi
untuk memberikan pelayanan pimpinan akan jumlah dan
(lihat juga AP.6.3, EP 5) kualifikasi staf yang dibutuhkan
Pimpinan memiliki sebuah Proses untuk menjawab

proses untuk menjawab kekurangan sumber daya belum
kekurangan sumber daya. optimal
Pimpinan menetapkan
program orientasi bagi staf
departemen yang
didokumentasikan. (lihat juga
KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, Dokumentasi orientasi belum
EP 6) lengkap
Semua staf departemen

telah selesai menjalani
program tersebut. (lihat juga
KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, Program PMKP di beberapa unit
EP 6) / instalasi belum berjalan
Pimpinan melaksanakan
pengukuran mutu (quality
measures) yang mengatur
pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a)
sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan
departemen pelayanan Program PMKP beberapa unit /
tersebut instalasi belum lengkap
pengukuran mutu terkait
dengan kinerja staf dalam
menjalankan tanggung jawab Laporan bulanan tentang
mereka di departemen atau capaian indikator mutu belum
pelayanan lengkap
program pengendalian mutu Program pengendalian mutu
apabila dibutuhkan belum berjalan optimal
Pimpinan departemen
atau pelayanan diberikan data
dan informasi yang dibutuhkan
untuk mengelola dan Data dan informasi yang
meningkatkan asuhan dan diterima pimpinan departemen
pelayanan atau pelayanan kurang optimal
Kegiatan pengukuran dan

peningkatan mutu di
departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala Laporan bulanan tentang
dalam mekanisme pengawasan capaian indikator mutu belum
mutu di rumah sakit. ada
Kerangka kerja rumah
sakit untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang Program kerja Panitia Etika RS
dikonfrontasi/diharapkan pada mengenai masalah pelanggaran
dilema etis dalam asuhan etik dalam asuhan pasien belum
pasien ada
Kerangka kerja rumah

sakit untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang Program kerja Panitia Etika RS
dikonfrontasikan pada dilema mengenai masalah pelanggaran
etis dalam pelayanan non klinis etik dalam pelayanan non-klinis
pasien belum ada
Dukungan ini siap tersedia Dukungan belum ada
Kerangka kerja rumah Dokumentasi kerangka kerja RS

sakit memperlengkapi untuk memperlengkapi
pelaporan yang aman bagi pelaporan yang aman bagi
masalah etis dan hukum / legal masalah etis dan legal belum
ada
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA TKP
Indikator
Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan
Pencapaian
Penanggung Ketarang
Waktu
Jawab an
PERENCA
R
No
Elemen Penilaian
1
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
2
Mereka yang memberi pelayanan kepada

pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
3
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional

sebagai bagian dari asesmen awal.
4
Pasien dengan risiko masalah nutrisional
menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
5
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
6
Pasien yang memerlukan asesmen

fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
asesmen tersebut.
7
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
PP.6, EP 1).
8
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
9
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
10
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
mendalam perlu dilaksanakan
11
Proses asesmen untuk populasi pasien
dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan
kebutuhan pasien
12
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
diidentifikasi.
13
Temuan dalam asesmen mengarahkan

pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
14
Temuan dalam asesmen didokumentasikan

dalam rekam medis pasien
15
Data dan informasi asesmen pasien

dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
1).
16
Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
17
Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
18
Pasien diberi tahu bila ada hubungan
antara dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
19
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
20
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
MFK. 5, EP 5).
21
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
2; TKP.6.1, EP 1).
22
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
juga KPS.8, EP 3 dan 4).
23
Program termasuk proses seleksi dan

pengadaan alat.
24
Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
7).
25
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan

demografi rumah sakit.
26
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya.
27
Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
TKP.3.3.1, EP 1).
28
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
29
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
30
Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
31
Program termasuk pemilihan dan

pengadaan peralatan
32
Tanggung jawab untuk mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
33
Tanggung jawab untuk memberikan

rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
juga TKP.3.3, EP 4).
34
Tanggung jawab untuk memantau dan

mereview semua pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
35
Staf yang bertanggungjawab atau individu

yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
berdasarkan hasil kontrol mutu
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA AP
Langkah Pemenuhan EP
STANDAR EP
monitoring dan pengawasan
melekat
5 rm yang diperiksa, 3 berisi riwayat penyakit

dan temuan fisik diluar rs
standarisasi urutan lembar rm di
ranap
urutan rekam medik dari 5 yg diperiksa tidak

tersusun berurut dan tidak rapi, sehingga sulit
menemukan mencari asesem
melekat
5 rm yang diperiksa belum dilakukan skrining
risiko nutrisonal
5 rm yang diperiksa belum dilakukan skrining melekat
risiko nutrisonal, sehingga belum tampak akan
mendapatkan asesmen gizi oleh nutrisionis
melekat
5 rm yang diperiksa belum memuat penyaringan
kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut
melekat
5 rm yang diperiksa belum memuat penyaringan

kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut
sehingga belum ada yg dikonsul
melekat
3 dari 5 pasien dengan nyeri diskrining nyeri
melekat
5 pasien nyeri belum dilakukan asemen lebih

mendalam
melekat
5 pasien belum dicatat

membuat penetapan assesmen
khusus( assesmen anak dan
geriatrik ) sk penetapan ttd
kepala rsu
belum ada penetapan
melekat
2 pasien dgn kebutuhan khusus belum dilakukan

modifikasi
melekat
2 pasien meninggal belum dilakukan asemen

dan asemen ulang
melekat
belum ada asemsen sehingga belum ada

pelayanan
melekat
belum didokumetasikan di rm
melekat
dari 5 rm terbuka dan 5 rm tertutp, pada cppt
terlihat dpjp belum satupun melakukan
pengintegrasian rencana pelayanan oleh PPA
lain
melekat
3 dari 5 pasien , keluarganya diberi informasi

melekat
3 dari 5 pasien , keluarganya diberi informasi

Informasikan ke pasien atau
keluarga pasien hubungan
dengan lab di luar rs, tulis di
CPPT
3 pasien yang dirujuk keluar belum diberitahu
sinkronisasi program k3 lab
menjadi bagian dari program k3
RS
program k3 lab belum menjadi bagian program

k3 rs
dijadwalkan sesuai dengan
RKAP
ada peralatan eye wash , apd terbatas, ruang

ganti apd tidak tersedia, shower tidak ada
kerjasama dgn SDM RS untuk
/keamanan kerja bagi staf lab
belum diberikan orientasi

diberikan OJT prosedur baru
dan penggunaan bahan
berbahaya
belum di diklat
1. Refresh SPO pengadaan alat,
belum termasuk proses seleksi pengadaan alat

semua reagen diberi label
sebagian reagensia yang telah di buka belum

diberi label yang jelas
review rentang nilai yang
diambil bahan dari lab dijakarta
ada rentang nilai namun bukan berdasar pusat
geografi dan demografi rs
review rentang nilai yang
diambil bahan dari lab dijakarta
pusat
belum di evaluasi dan di revisi
melakukan secara berkala
review pelayanan lab di dalam
per 4 bulan dan review
pelayanan lab di luar minimal 1
kali setahun
baru sebagian pelayanan labolatorium di review

melakukan secara berkala
review pelayanan lab di dalam
per 4 bulan dan review
pelayanan lab di luar minimal 1
kali setahun
belum terlihat laporan tahunan mutu lab luar

/keamanan kerja bagi staf
radiologi
belum di orientasi
diberikan OJT prosedur baru
dan penggunaan bahan
berbahaya
belum mendapat diklat

Refresh SPO pengadaan alat,
belum termasuk
Laporan ditembuskan ke tim
mutu rumah sakit
ada penetapan namun belum dilaksanakan

Meminta rekomendasi kepala
radiologi pelayanan radiologi
yang bermutu apabila mesin
radiologi RSU Bunda Jakarta
rusak
ada penetapan namun belum dilaksanakan

Laporan ditembuskan ke tim
mutu rumah sakit
sebagian pelayanan radiologi dilakukan review

dan dipantau
Review jobdesc PJ dan kepala
radiologi
belum ada sk yang menunjuk

PERBAIKAN STRATEGIS
NDA JAKARTA
OKJA AP
pj setiap hari kontrol statsus 100% assesmen terisi Apr-18

pasien ranap.kabid medis dan
kabid keperwatan wajib
meriviuw minimal 1x seminggu
pembuatan standarisasi urutan tersusunnya standarisasi mei 2018

lembar ranap yg berlaku di rsu urutan lembaran rm ranap
bunda jakarta



pembuatan sk penetapan sk sudah di tanda tangan mei 2018

assesmen khusus kepala rsu





dan di lakukan veripikasi oleh
dpjp1x 24 jam
pj setiap hari monitoring kontrol 100% assesmen terisi May-18
status ranap untuk melakukan
assesemen ke klg psn utk
memberi tau ttg diagnosa
keperawatan

Penulisan informasi di lembar 100% mei 2018

CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintergrasi)
Review dan revisi program K3 RS Terbentuk progam K3 RS Juli 2018

yang berisi program K3 lab
Memasukan program masuk kedalam usulan RAKP Sep-18

Pengadaan peralatan tsbt ke 2019 beserta jadwal
dala RKAP pengadaan

kerja
penjadwalan OJT prosedur baru seluruh staf lab mendapat per 3 bulan
dan penggunaan bahan OJT tentang prosedur dan
berbahaya penggunaan bahan
berbahaya
review spo pengadaan alat pengadaan alat sesuai Juli 2018

denagn spo pengadaan alat
bila ada barang baru masuk
labelisasi seluruh reagen ada labelnya Jan-18

review dan revisi rentang nilai terbentuk nilai rentang Aug-18
rujukan lab sesuai lokasi rsu bunda
jakarta
review dan revisi rentang nilai terbentuk nilai rentang Aug-18

rujukan lab sesuai lokasi rsu bunda
jakarta
review dan rekomendasi seluruh pelayanan direview Jul-18

perbaikan dan ada rekomendasi
perbaikan (mis, TAT,
kepuasan pelanggan harus
ada indikator yang jelas)
review dan rekomendasi seluruh pelayanan direview Jul-18

perbaikan dan ada rekomendasi
perbaikan (mis, TAT,
kepuasan pelanggan harus
ada indikator yang jelas)
penjadwalan OJT seluruh staf radiologi Mei 2018 dan

keselamatan/keamanan kerja mendapat OJT tentang November 2018
kerja
penjadwalan OJT prosedur baru seluruh staf Mei 2018 dan

dan penggunaan bahan radiologimendapat OJT November 2018
berbahaya tentang prosedur dan
penggunaan bahan
berbahaya
review SPO pengadaan alat pengadaan alat sesuai Juli 2018

dengan SPO pengadaan alat
bila ada barang baru masuk
Ditembuskan ke tim mutu Per bulan secara rutin Tiap bulan

rumah sakit per bulan
rekomendasi dan penetapan terbitnya perjanjian Juli 2018

pelayanan radiologi di luar kerjasama dengan radiologi
rumah sakit di luar rumah sakit sesuai
rekomendasi kepala
radiologi
Ditembuskan ke tim mutu Per bulan secara rutin Tiap bulan
rumah sakit per bulan
memasukkan ke dalam jobdesc memasukkan ke dalam Apr-18

tindakan review perbaikan jobdesc tindakan review
apabila diperlukan perbaikan apabila
diperlukan
pj ruangan kabid terkait
kabid penunjang dan rm

kabid medis dan kepala

rsu

Koordinator Lab, Kabid

Penunjang
Koordinator Lab, Kabid

Penunjang, K3, kabid
Umum
Kacab Lab
koord lab dan SDM
koord lab dan SDM
Kacab Lab
Kacab Lab dan koord lab

Kacab Lab
Kacab Lab
Kacab Lab
Kacab Lab
PJ radiologi dan SDM
PJ radiologi
PJ radiologi
PJ Radiologi
PJ radiologi

RSU CITRA BMC PADANG
POKJA HPK
No Standar / EP Langkah Pemenuhan EP
1 Staf mempraktekan proses Mengadakan rapat koordinasi

tersebut dan memberikan yang melibatkan pimpinan RS
pelayanan yang dan penanggung jawab unit
menghormati nilai dan untuk bersepakat
kepercayaan pasien. memberikan pelayanan yang
menghormati nilai dan
kepercayaan pasien.
HPK
1.1
2 Staf mengidentifikasi Mengadakan rapat koordinasi

harapan dan kebutuhan yang melibatkan pimpinan RS
privasi selama pelayanan dan penanggung jawab unit
dan pengobatan. untuk bersepakat tentang
staf mengidentifikasi harapan
dan kebutuhan privasi pasien
selama pelayanan dan
pengobatan termasuk
kebutuhan khusus
penanganan pasien yang
tidak ingin di kunjungi / di
bezuk kecuali oleh keluarga
inti.
HPK 1.2
3 Pasien diinformasikan Mengadakan rapat koordinasi
tentang kerahasiaan yang melibatkan pimpinan RS
informasi dan tentang dan penanggung jawab unit
pembukaan dan kerahasiaan untuk bersepakat tentang
informasi mengenai pasien pasien di informasikan
dalam undang-undang dan tentang kerahasiaan
peraturan informasi dan tentang
pembukaan dan kerahasiaan
informasi mengenai pasien.
HPK
1.6
4 Kebijakan dan prosedur Mengadakan rapat koordinasi

tentang hak pasien yang melibatkan pimpinan RS
bertujuan untuk tidak dan penanggung jawab unit
menimbulkan rasa takut untuk bersepakat tentang
untuk mencari second hak pasien bertujuan untuk
opinion dan kompromi tidak menimbulkan rasa takut
dalam pelayanan mereka untuk mencari second
baik didalam maupun diluar opinion dan kompromi dalam
rumah sakit pelayanan mereka baik di
dalam maupun di luar rumah
sakit.
HPK
2
5 Staf diberikan pelatihan Mengadakan rapat dan

dalam pelaksanaan pelatihan koordinasi yang
kebijakan dan prosedur melibatkan pimpinan RS dan
serta peran mereka dalam penanggung jawab unit untuk
mendukung partisipasi bersepakat tentang pelatihan
pasien dan keluarganya yang dalam pelaksanaan
dalam proses asuhan. kebijakan dan prosedur serta
peran mereka dalam
mendukung partisipasi pasien
dan keluarganya dalam
proses asuhan.
HPK
2
6 Rumah sakit menghormati Mengadakan rapat dan

dan mendukung hak pasien pelatihan koordinasi yang
dengan cara asesmen melibatkan pimpinan RS dan
manajemen nyeri yang penanggung jawab unit untuk
sesuai (lihat juga PP.7.1, EP bersepakat tentang
1). membedakan penggunakan
asesmen nyeri sesuai tingkat
usia dan ketergantungan
pasien.
HPK
pasien.
2.4
7 Staf rumah sakit memahami Mengadakan rapat dan

pengaruh pribadi, budaya pelatihan koordinasi yang
dan sosial pada hak pasien melibatkan pimpinan RS dan
untuk melaporkan rasa penanggung jawab unit untuk
nyeri, serta pemeriksaan dan bersepakat tentang pengaruh
pengelolaan nyeri secara pribadi, budaya dan sosial
akurat. padak hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta
pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri secara
akurat.
HPK
2.4
8 Staf rumah sakit menghargai Mengadakan rapat dan
hak pasien yang sedang pelatihan koordinasi yang
menghadapai kematian, melibatkan pimpinan RS dan
memiliki kebutuhan yang penanggung jawab unit untuk
unik dan dinyatakan dalam bersepakat tentang
proses asuhan. menghargai hak pasien yang
sedang menghadapai
kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses
asuhan.
HPK
2.5
9 Keluhan, konflik dan Mengadakan rapat dan

perbedaan pendapat pelatihan koordinasi yang
diselidiki rumah sakit melibatkan pimpinan RS dan
penanggung jawab unit untuk
bersepakat tentang Keluhan,
konflik dan perbedaan
pendapat diselidiki rumah
HPK sakit
3
10 Keluhan, konflik, dan Mengadakan rapat dan
perbedaan pendapat yang pelatihan koordinasi yang
timbul dalam proses melibatkan pimpinan RS dan
pelayanan ditelaah rumah penanggung jawab unit untuk
sakit bersepakat tentang Keluhan,
konflik dan perbedaan
pendapat ditelaah rumah
HPK sakit
3
11 Kebijakan dan prosedur Mengadakan rapat dan
mendukung konsistensi pelatihan koordinasi yang
pelayanan. melibatkan pimpinan RS dan
bersepakat tentang Kebijakan
dan prosedur mendukung
konsistensi pelayanan.
HPK
12 Pasien diberikan penjelasan Mengadakan rapat dan

dan rencana pengobatannya pelatihan koordinasi yang
dari elemen a s/d h melibatkan pimpinan RS dan
bersepakat tentang pasien
dan keluarga nya menerima
penjelasan yang memadai
HPK 6.1 tentang penyakit, saran
pengobatan, dan para
pemberi pelayanan, sehingga
mereka dapat membuat
keputusan tentang
pelayanan.
13 Pasien mengenal identitas Mengadakan rapat dan
para dokter dan praktisi pelatihan koordinasi yang
yang lain yang bertanggung melibatkan pimpinan RS dan
jawab melayani mereka. penanggung jawab unit untuk
(lihat juga APK.2.1, EP 1) bersepakat tentang Pasien
mengenal identitas para
dokter dan praktisi yang lain
HPK yang bertanggung jawab
6.1 melayani mereka
14 Persetujuan didapat Mengadakan rapat dan

sebelum penggunaan darah pelatihan koordinasi yang
atau produk darah melibatkan pimpinan RS dan
bersepakat tentang
Persetujuan didapat sebelum
penggunaan darah atau
produk darah
HPK
6.4
15 Persetujuan didapat Mengadakan rapat dan

sebelum pelaksanaan pelatihan koordinasi yang
tindakan dan pengobatan melibatkan pimpinan RS dan
yang berisiko tinggi. penanggung jawab unit untuk
bersepakat tentang
persetujuan didapat sebelum
pelaksanaan tindakan dan
pengobatan yang berisiko
HPK tinggi.
6.4
16 Rumah sakit telah menyusun Mengadakan rapat tim SMF
daftar tindakan dan yang melibatkan pimpinan RS
pengobatan yang dan penanggung jawab unit
memerlukan persetujuan untuk bersepakat tentang
terpisah daftar tindakan dan
pengobatan yang
memerlukan persetujuan.
HPK
6.4.1
17 Daftar tersebut Mengadakan rapat tim SMF

dikembangkan atas yang melibatkan pimpinan RS
kerjasama dokter dan dan penanggung jawab unit
profesional lain yang untuk bersepakat tentang
memberikan pengobatan daftar tindakan dan
dan melakukan tindakan. pengobatan yang
memerlukan persetujuan.
HPK
6.4.1
POKJA HPK
Koordinasi, evaluasi dan Kelengkapan rapat 6 bulan

sosialisasi tentang koordinasi (undangan,
kesepakatan memberikan notula rapat, rekomendasi
pelayanan yang menghormati dan tindak lanjut hasil
nilai dan kepercayaan pasien. rapat). Evaluasi bukti
pelaksanaan dalam rekam
medik.
Tabel untuk evaluasi General Pasien rawat VIP, Rawat

Consent di perioritaskan intensif dan pasien pre
untuk pasien VIP, ruangan operasi dilakukan
intensive dan pasien pre op. identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan
keluarga serta catat bukti
pelaksanan di rekam
medis

kesepakatan tentang staf notula rapat, rekomendasi
mengidentifikasi harapan dan dan tindak lanjut hasil
kebutuhan privasi pasien rapat). Evaluasi
selama pelayanan dan implementasi.
pengobatan termasuk
kebutuhan khusus
penanganan pasien yang tidak
ingin di kunjungi / di bezuk
kecuali oleh keluarga inti.
Pendampingan perawat Perawat memahami dan

terkait pemahaman tentang menerapkan bagaimana
kebutuhan privasi mengidentifikasi
kebutuhan privasi pasien.
Tabel jadwal edukasi
pendampingan perawat
terkait pemahaman
kebutuhan privasi
Koordinasi, evaluasi dan Kelengkapan rapat 6 Bulan

kesepakatan tentang pasien notula rapat, rekomendasi
di informasikan tentang dan tindak lanjut hasil
kerahasiaan informasi dan rapat). Evaluasi
tentang pembukaan dan memastikan seluruh
kerahasiaan informasi pasien sudah menerima
mengenai pasien informasi terkait
kesehatannya dan sudah
jelas menetapkan siapa
yang berwenang
memberikan informasi
tersebut, adanya catatan
pemberian informasi
dalam rekam medis
pasien.
Pendampingan perawat Formulir penerima

terkait pemahaman tentang informasi pasien terisi
kerahasiaan informasi pasien. jelas

terkait pemahaman
kebutuhan privasi

kesepakatan tentang hak notula rapat, rekomendasi
pasien bertujuan untuk tidak dan tindak lanjut hasil
menimbulkan rasa takut rapat). Evaluasi
untuk mencari second opinion peningkatan kemampuan
dan kompromi dalam staf dan sosialisasi
pelayanan mereka baik di mekanisme tentang hak
dalam maupun di luar rumah pasien untuk mencari
sakit. second opinion.
Pendampingan perawat Perawat mampu
terkait pemahaman tentang menjelaskan mekanisme
hak pasien untuk mencari tentang hak pasien untuk
second opinion. mencari second opinion.

terkait hak pasien untuk
mencari second opinion.

kesepakatan tentang notula rapat, rekomendasi
pelatihan yang dalam dan tindak lanjut hasil
pelaksanaan kebijakan dan rapat). Evaluasi tentang
prosedur serta peran mereka pelatihan dan sosialisasi
dalam mendukung partisipasi yang dilaksanakan agar
pasien dan keluarganya dalam staf rumah sakit mampu
proses asuhan. mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan.
Pendampingan perawat
terkait pemahaman tentang
dalam mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya dalam
proses asuhan.

terkait dalam mendukung
partisipasi pasien dan
keluarganya dalam proses
asuhan.

membedakan penggunakan dan tindak lanjut hasil
asesmen nyeri sesuai tingkat rapat).
pasien.
Staf mampu membedakan
penggunaa asesmen nyeri
sesuai tingkat usia dan
ketergantungan pasien.
Pendampingan perawat
terkait pemahaman tentang
membedakan penggunakan
pasien.
Semua pasien sudah

dilakukan asesmen nyeri
(Monev implementasi)
Tabel jadwal re edukasi

terkait membedakan
penggunakan asesmen nyeri
sesuai tingkat usia dan
ketergantungan pasien.

pengaruh pribadi, budaya dan dan tindak lanjut hasil
sosial padak hak pasien untuk rapat).
melaporkan rasa nyeri, serta
pemeriksaan dan pengelolaan
nyeri secara akurat.
Pendampingan perawat Staf memahami pengaruh

terkait pemahaman tentang pribadi, budaya dan sosial
pengaruh pribadi, budaya dan pada hak pasien untuk
sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri,
melaporkan rasa nyeri, serta serta pemeriksaan dan
pemeriksaan dan pengelolaan pengelolaan nyeri secara
nyeri secara akurat. akurat.
Tabel jadwal re edukasi Semua pasien sudah
pendampingan perawat dilakukan asesmen nyeri
terkait pengaruh pribadi, (Monev implementasi)
budaya dan sosial padak hak
pasien untuk melaporkan rasa
nyeri, serta pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri secara
akurat.

menghargai hak pasien yang dan tindak lanjut hasil
sedang menghadapai rapat).
kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses
asuhan.
Review rekam medik tentang Perawat melakukan

asesmen pasien terminal . asesmen terhadap semua
pasien dalam kondisi
terminal .
Reedukasi staf tentang

asesmen pasien terminal
Tabel jadwal review rekam

medis dan re edukasi
pendampingan tentang
asesmen pasien terminal.

sosialisasi tentang Keluhan, koordinasi (undangan,
konflik dan perbedaan notula rapat, rekomendasi
pendapat diselidiki rumah dan tindak lanjut hasil
sakit rapat).
Mengumpulkan data terkait

saran dan keluhan pasien.
Sudah dilakukan
pengumpulan data terkait
keluhan pasien.
Menyiapkan formulir
kepuasan pasien
Sudah dilakukan
investigasi dari hasil data
guna perbaikan
pelayanan.
Melakukan investigasi dan

tindak lanjut.
Melaporkan hasil
investigasi guna perbaikan
pelayanan ke bagian
mutu.
Melaporkan hasil investigasi

guna perbaikan pelayanan ke
bagian mutu.
Tabel jadwal mengumpulkan

data dan investigasi
dari hasil data guna perbaikan

pelayanan

sosialisasi tentang Keluhan, koordinasi (undangan,
konflik dan perbedaan notula rapat, rekomendasi
pendapat ditelaah rumah dan tindak lanjut hasil
sakit rapat).
Mengumpulkan data terkait

saran dan keluhan pasien
Sudah dilakukan
pengumpulan data terkait
keluhan pasien.
Melakukan investigasi dan
tindak lanjut.
Sudah dilakukan
investigasi dari hasil data
guna perbaikan
pelayanan.
Melaporkan hasil investigasi

guna perbaikan pelayanan ke
bagian mutu.
Melaporkan hasil
investigasi guna perbaikan
pelayanan ke bagian
mutu.
Tabel jadwal mengumpulkan

data dan investigasi
dari hasil data guna perbaikan
pelayanan

sosialisasi tentang Kebijakan koordinasi (undangan,
dan prosedur mendukung notula rapat, rekomendasi
konsistensi pelayanan. dan tindak lanjut hasil
rapat).
Re edukasi staf tentang alur

penanganan komplain (SPO
penanganan komplain )
Menyiapkan formulir komplain, Staf mengerti tentang alur

menambah kotak saran penanganan komplain
dan mampu
menyelesaikan keluhan
pasien.
Tabel jadwal re edukasi staf

tentang alur penanganan
komplain.

sosialisasi tentang infomed koordinasi (undangan,
consent. notula rapat, rekomendasi
dan tindak lanjut hasil
rapat).
Re edukasi staf tentang

tindakan dan pengobatan
yang berisiko.
Jadwal rapat untuk
menentukan tindakan dan
yang memerlukan informed
consent.
Infomed consent pasien

terisi lengkap .
Daftar tindakan dan

yang harus mendapatkan
persetujuan.
sosialisasi tentang Pasien koordinasi (undangan,
mengenal identitas para notula rapat, rekomendasi
dokter dan praktisi yang lain dan tindak lanjut hasil
yang bertanggung jawab rapat).
melayani mereka.
Pasien mengenal ppa

yang bertanggung jawab
melayani pasien

Persetujuan didapat sebelum notula rapat, rekomendasi
penggunaan darah atau dan tindak lanjut hasil
produk darah rapat).
Re edukasi staf tentang Staf memahami tentang

persetujuan pemberian darah persetujuan pemberian
atau produk darah. darah atau produk darah
Tabel jadwal re edukasi staf Formulir persetujuan

tentang persetujuan pemberian darah
pemberian darah atau produk terdokumentasi dengan
darah. lengkap dalam rekam
medis.

sosialisasi tentang tindakan koordinasi (undangan,
dan pengobatan yang berisiko notula rapat, rekomendasi
untuk mendapatkan dan tindak lanjut hasil
persetujuan pasien rapat).
Re edukasi staf tentang Staf memahami tentang

tindakan dan pengobatan tindakan dan pengobatan
yang berisiko untuk mendapat yang berisiko untuk
persetujuan pasien mendapatkan persetujuan
pasien
Menentukan tindakan dan Terdapat jenis-jenis
pengobatan apa saja yang tindakan dan pengobatan
berisiko mendapatkan yang berisiko
persetujuan pasien. mendapatkan persetujuan
pasien.
Tabel jadwal re edukasi staf

tentang tindakan dan
pengobatan apa saja yang
berisiko mendapatkan
persetujuan pasien.
Formulir tindakan dan

mendapat persetujuan
pasien terdokmentasi
dalam rekam medis.

sosialisasi tentang daftar koordinasi (undangan,
tindakan dan pengobatan notula rapat, rekomendasi
yang memerlukan dan tindak lanjut hasil
persetujuan. rapat).
Menyusun daftar tindakan

dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan
sesuai dengan kemampuan
rumah sakit.
Daftar tindakan dan

pengobatan yang
sesuai dengan
kemampuan rumah sakit.

sosialisasi tentang daftar koordinasi (undangan,
tindakan dan pengobatan notula rapat, rekomendasi
yang memerlukan dan tindak lanjut hasil
persetujuan. rapat).
Menyusun daftar tindakan

dan pengobatan yang
sesuai dengan kemampuan
rumah sakit.
Daftar tindakan dan
pengobatan yang
sesuai dengan
kemampuan rumah sakit.
Kabid Keperawatan
bersama Penanggung
Jawab Unit
Keperawatan.
Kabid Keperawatan
bersama Penanggung
Jawab Unit
Keperawatan.
Kabid Keperawatan
bersama Penanggung
Jawab Unit
Keperawatan.
Kabid Keperawatan
bersama Penanggung
Jawab Unit
Keperawatan.
Kabid Medik, Kabid
Keperawatan bersama
Penanggung Jawab Unit
Keperawatan.
Kabid Keperawatan
bersama Penanggung
Jawab Unit
Keperawatan.
Kabid Keperawatan
bersama Penanggung
Jawab Unit
Keperawatan.
Kabid Keperawatan
bersama Penanggung
Jawab Unit
Keperawatan
Client Service, M
Client Service.
Client Service,
Kabid Terkait Keluhan

Paien.
Kabid Medik, Kabid

Keperawatan bersama
Keperawatan
Kabid Medik, Kabid
Keperawatan bersama
Keperawatan
Kabid Keperawatan
bersama Penanggung
Jawab Unit
Keperawatan
Kabid Medik, Kabid

Keperawatan bersama
Keperawatan
Kabid Medik
Kabid Medik
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA PAB
Standar / EP
No Langkah Pemenuhan EP
tidak terlihat bukti adanya Menetapkan bahwa yang RS

rekomendasi direktur untuk tidak menerima anestesi dari
menseleksi anastesiologi paruh luar ,
waktu
ada pelayanan anastesi di luar penetapan anestesi /sedasi

kamar bedah namun belum Ringan dan moderat diluar
seragam, seragam baru pada kamar operasi beserta
anastesi didalam ok, terbukti indikator/form pemantauannya
dari 2 berkas rm pada pasien
2 yg dilakukan anastesi di
radiologi tidak sama dengan di
ok
tanggung jawab baru sebatas review job desk , job desk lbh
pengembangan dan sebagian terinci
implementasi
sebagian program melakukan pematauan tindakan

pengendalian mutu anestesi diluar kamar operasi
dilaksanakan
4
baruu memantau pelayanan penetapan anestesi /sedasi

anastesi hanya sebats diok Ringan dan moderat diluar
belum diluar ruang ok kamar operasi beserta
5 indikator/form pemantauannya
3 dari 5 rm yg diperiksa berisi pengawasan berkesinambungan

asemen prainduksi
6
3 dari 5 rm yg diperiksa baru pengawasan berkesinambungan

berisi pada informed consent
7 ttg risiko, manfaat dan
alternatif
3 dari 5 rm yg diperiksa berisi pengawasan berkesinambungan
risiko, manfaat, komplikasi yg
8 potensial dan alternatif
baru 3 dari 5 rm berisi pengawasan berkesinambungan

kebutuhan , risiko, manfaat
9 dan alternatif terhadap darah
dan produk darah
3 dari 5 berkas rm yang oprasi pengawasan berkesinambungan

diperiksa terisi lengkap
10
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA PAB
membuat memo internrn dari ka terbentuk kebijakan dan Apr-18

RS kepada Ka KSM, dr anestesi, memo tersebut
komite medis, dan dll
Ka anestesi melakukan penetapan . Pengaqwasan Mei 2018

pemantauan berdasarakan rekomendasi dari Ka
indikator yang ada, Anestesi untuk kegiatan
anestesi di luar Ruang OK
Review job deskanestesi Terbentuknya revisi Jobdesk Apr-08

ditambahakan tanggung jaab ka
Anestesi pemantauan anestesi
diluar kamar operasi
monitoring, evaluasi Laporan perbulan dari Mei 18

rekomendasi tindakan anestesi kepala Anestesi untuk
diluar OK Panitia Mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien
Ka anestesi melakukan penetapan . Pengaqwasan Mei 2018

pemantauan berdasarakan rekomendasi dari Ka
indikator yang ada, Anestesi untuk kegiatan
anestesi di luar Ruang OK
pengawasan secara melekat dilakukan pengawasan pra Apr-18

oleh PJ-PJ Shift kepada dokter induksi , 100%
anestesi sebelum prainduksi



Ka Bid Medis
Ka Anestesi, Ka bid Medis,

Ka Keperawatan, PJ OK
Ka bid Medis , SDM
Ka Anestesi dan PJ OK
Ka Anestesi, Ka bid Medis,

Ka Keperawatan, PJ OK
Pj OK
Pj OK
Pj OK
Pj OK
Pj OK
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEG
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA PMKP
Standar / EP
No Langkah Pemenuhan EP
Belum dilaporkan kepada PENETAPAN INDIKATOR

representasi pemilik PRIORITAS RS
(governance)
1
Ada perawat yang tidak Sosiliasasi dan mengajak turut

mengerti peran mereka dalam serta sebagai bagian dari Mutu
2 PMKP RS dan apa saja indikator
prioritas
Program PMKP belum 9 Ditetapkan program pMKP

langkah dengan 9 langkah (BAB)
3
Anggaran untuk teknologi pembuatan RKAP untuk tim

masih kurang dan masih Mutu
tercampur aduk dengan
anggaran untuk keperluan
4 lainnya
Anggaran untuk teknologi pembuatan RKAP untuk tim

masih kurang dan masih Mutu
tercampur aduk dengan
5 anggaran untuk keperluan
lainnya
Efektifiitas saluran komunikasi

belum optimal
6
Efektifiitas saluran komunikasi membuat rapat mutu sebulan

belum optimal sekali melibatkan unit kerja
7
Data penilaian manjerial yang direview indikator mutu yang bs

dikumpulkan belum lengkap dikerjakan ttp mempunyai
8 ungkit yang tinggi
pelatihan/perekrutan tenaga
utuk pengumpul data ke Kepala
RS
PMKP. 4.( Orang dengan
9 pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan cukup
mengumpulkan dan
menganalisis data secara
sistematik.)
PMKP. 4.1.( Frekuensi dari
analisis data disesuaikan
dengan proses yang sedang
dikaji dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.),Baru
10 dilaksanakan 2 bulan terakhir
pelaporan hasil kegiatan

dilaporkan secara berkala dan
berkelanjutan
PMKP. 4.2.( Analisis dari proses
dilakukan dengan
membandingkan secara
internal, membandingkan
dengan rumah sakit lain,
11 membandingkan dengan
standar dan membandingkan
dengan praktek yang ada.)
( Analisis dari proses dilakukan membandingkan dengan rSU

dengan membandingkan Bunda Margonda dan BMC
secara internal, Padang
membandingkan dengan
rumah sakit lain,
12 membandingkan dengan
standar dan membandingkan
dengan praktek yang ada.)
ditetapkan jadal validasi per

triwulan
13
Proses validasi data baru saja
dilakukan akhir-akhir ini
cantumkan data dan sumber
validasi di web
PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah
14 sakit menjamin bahwa data
yang dipublikasikan atau
ditempatkan di web site dapat
dipercaya.)
review definisi dan sosialiasi
15 Definisi kejadian sentinel pada karyawan baru setiap saat
belum sempurna
latihan dan simulasi pengisian
16 Analisis RCA terhadap kejadian RCA minimal sebulan sekali
sentinel belum sempurna
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA PMKP
Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab
penetapan secara sah oleh dikirimkan secara resmi Apr-18 KA RSU Bunda Jakarta,
Kepala RS indikator2 mutu ke Direktur Utama PT Ketua Tim Mutu
prioritas 2018 yang akan Bunda Medik
dipantau oleh tim Mutu RS
pengawasan daan perbaikan seluruh indiaktor mutu Mei 18 PanitiA Mutu , Kabid dan
dilapangan oleh PJ an Kabid yg berkaitan dengan PJ Terkait
terkait staf perawat
dilaksanakan
Setiap program Mei 2018 Panitia Mutu

memakai 9 langkah
Pengajuan Rencana kerja th Sep-18 Panitia Tim Mutu

2018 dan 2019
terbentuk RKAP 2019
Pengajuan Rencana kerja th Sep-18 Panitia Tim Mutu

2018 dan 2019
terbentuk RKAP 2019
terlaksanak=nya rapat mei 2018 Ka RSU Bunda Jakarta,

ditetapkan waktu rapat secara Ketua Tim Mutu
rutin per bulan
review berkala indikator mutu terbentuk suatu triwulan Panitia Mutu dan Ka RS
prioritas indikator mutu yang
dapat dilaksankan dan
mempunyai nilai ungkit
yang tinggi
Rekruitment dan pelatihan ada staf yang ahli des 2019 Ka RS dan SDM
pelaporan kegiatan seluruh pelaporan Ka Panitian Mutu ka RS

dikirim ke Direktur
utama PTBundamedik
dan dbuat serah terima
perbandiingan adanya data yng triwulan Tim mutu

dibandingkan
validasi yang dapt dipertanggung data ter validasi tiap 3 triwulan tim mutu
jawabkan sesuai dengan waktu bulan
review website tertulis, tervalidasi per 6 bulan dimulai tim mutu

tanggal oleh panitia dari Juni 2018
mutu
sosialisasi setoap karyawan setiap saat Tim mutu

mampu menjawab
kejadian sentinel
pelatihan berkelanjutan setiap anggota tim April Tim mutu
dapat melakukan RCA
Ketarangan
PMKP. 4.1.( Frekuensi dari analisis
data disesuaikan dengan proses yang
sedang dikaji dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.)
PMKP. 4.2.( Analisis dari proses

dilakukan dengan membandingkan
secara internal, membandingkan
dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan
membandingkan dengan praktek
yang ada.)
PERENCANAAN PERBAIKAN
RSU BUNDA JAKAR
POKJA SKP
1 memastikan PJ Unit bahwa

unitnya mengisi komunikasi
2 dari 5 rekam medis yang lesan
diperiksa instruksi lisan dan
yang melalui telp ataupun hasil
pemeriksaan belum dituliskan
secara lengkap oleh penerima
perintah atau hasil
pemeriksaan.
2 memastikan PJ Unit bahwa
unitnya mengisi komunikasi
lesan
Dari hasil wawancara 2 rm
pasien yang sedang dirawat 1
tidak dibacakan kembali
perintah lisan dan yang melalui
telepon atau hasil pemeriksaan
tidak dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil
pemeriksaan.
3 sosialisakan kembali Handhygne
kesemua unit du=I RSU Bunda
jakarta
Dari hasil evaluasi penerapan
Hand Hygiene masih dibawah
standar tetapi pada saat
telusur dari 3 orang yang
mendemonstrasikan HH
dengan benar.
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA SKP
pengawasan dilakukan PJ Unit setiap hari dan 100% Apr-18

mingguan oleh Kabid
pengawasan dilakukan PJ Unit setiap hari dan 100% Apr-18

mingguan oleh Kabid
Dilakukan pengawsaan dan Simulasi ke setiap 100% Apr-18

unit2
PJ Unit dan Kabid terkait
PJ Unit dan Kabid terkait
PJ Unit, PPI, Panitia

Keselamatan Mutu
PERENCANAAN PERBA
RSU BUNDA J
POKJA P
No Standar / EP Elemen Langkah Pemenuhan EP
Rencana pelayanan
dari 5 rm terbuka dan 5 rm diintegrasikan dan
tertutp, pada cppt terlihat dpjp dikoordinasikan diantara 1. monitoring secara
belum satupun melakukan berbagai unit kerja dan berkelanjutan oleh PJ unit
pengintegrasian rencana pelayanan (lihat juga APK.2, EP ranap, 2. monitor secara
pelayanan oleh PPA lain 3) berkelanjutan oleh kabid medis
dari 5 rm terbuka dan 5 rm Pelaksanaan pelayanan

1 tertutp, pada cppt terlihat dpjp terintegrasikan dan 1. monitoring secara
belum satupun melakukan terkoordinasikan antar unit berkelanjutan oleh PJ unit
pengintegrasian rencana kerja, departemen dan ranap, 2. monitor secara
pelayanan oleh PPA lain pelayanan berkelanjutan oleh kabid medis
menginformasikan kebutuhan
Hasil atau kesimpulan rapat tim medis pada pasin-
rapat dari tim asuhan atau pasien tertentu kepada DPJP,
2 ditindaklanjuti dengan rapat tim
3 rm rawat bersama bbrp dpjp diskusi lain tentang kolaborasi
belum berisi rapat tim, yang dicatat dalam rekam medis medis
ada hanya sebatas konsultasi pasien.
Rencana asuhan untuk

3 tiap pasien direview dan di 1. monitoring secara
3 dari 5 rm telihat dilakukan verifikasi oleh DPJP dengan berkelanjutan oleh PJ unit
review oleh dpjp dan mencatat kemajuannya (lihat ranap, 2. monitor secara
diverifikasi juga APK.2, EP 1). berkelanjutan oleh kabid medis
Asuhan yang diberikan

4 kepada setiap pasien dicatat
dalam rekam medis pasien oleh 1. monitoring secara
baru 3 dari 5 rm seluruh ppa pemberi pelayanan (lihat juga berkelanjutan oleh PJ unit
meelakukan asuhan pada PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud ranap, 2. monitor secara
pasien dan didokumenatsikan dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). berkelanjutan oleh kabid medis,
di rm kabid keperawatan
Permintaan pemeriksaan
5 diagnostik imajing dan
laboratorium klinis harus
menyertakan indikasi klinis dan monitoring secara
alasan pemeriksaan yang berkelanjutan dari PJ
5 dari 10 blanko permintaan rasional agar mendapatkan laboratorium dan kabid
lab menulis indikasi klinis interpretasi yg diperlukan. penunjang medis
6
monitoring secara
Permintaan tertulis di berkelanjutan dari PJ
lokasi yang seragam di rekam laboratorium,radiologi dan
3 dari 5 rm belum seragam medis pasien. kabid penunjang medis
Staf sudah dilatih dan

7 menggunakan kebijakan dan pembuatan TOR yang di
prosedur untuk mengarahkan lanjutkan dengan pelatihan staf
belum dilakukan diklat asuhan. ( 3 tahap ).
8 1. monitoring secara
berkelanjutan oleh PJ unit
Pasien menerima asuhan ranap, 2. monitor secara
3 dari 5 pasien yg konsisten yang konsisten dengan berkelanjutan oleh kabid medis,
menerima asuhan sesuai spo kebijakan dan prosedur. kabid keperawatan
Tata laksana pelayanan

9 resusitasi yang seragam
baru ada kebijakan tatalaksana diseluruh rumah sakit pembuatan TOR yang di
yan resusitasi medik saja belum diarahkan oleh kebijakan dan lanjutkan dengan pelatihan staf
ada non medik prosedur yang sesuai. ( 3 tahap ).
Resusitasi diberikan sesuai pembuatan TOR yang di

10 3 dari 5 org yg memperagakan dengan kebijakan dan lanjutkan dengan pelatihan staf
resusitasi yg sesuai spo prosedur. ( 3 tahap ).
berkelanjutan oleh PJ unit
3 dari 5 rm dan pasien yg Darah dan produk darah ranap, 2. monitor secara
mendapatkan tranfusi seesuai diberikan sesuai kebijakan dan berkelanjutan oleh kabid medis,
dengan spo prosedur. kabid keperawatan
Pasien koma dan yang

12 1 pasien koma dan meninggal dengan alat bantu hidup
dari rm tidak menerima asuhan menerima asuhan sesuai lakukan simulasi menghadapi
yang sesuai kebijakan dan prosedur. pasien - pasien terminal
Pasien immuno-
13 suppressed dan pasien dengan lakukan simulasi menghadapi
2 pasien imunokopromised penyakit menular menerima pasien - pasien immuno-
baru 1 menerima asuhan asuhan sesuai kebijakan dan suppressed dan pasien penyakit
sesuai spo terlihat dari rm prosedur. menular
Pasien dengan alat

14 pengikat menerima asuhan
1 pasien dengan restarin belum sesuai kebijakan dan prosedur. lakukan simulasi menghadapi
sesuai spo pasien - pasien dengan restrain
15 1 pasien anak yg Anak-anak dan anak
ketergantungan yang di dengan ketergantungan lakukan simulasi menghadapi
dapatkan saat telusur belum menerima asuhan sesuai pasien - pasien anak dengan
menerima asuhan sesuai spo kebijakan dan prosedur. ketergantungan
ada kebijakan namun belum Pelayanan pasien yang

16 sesuai, krn yang dilatih untuk mendapat kemoterapi atau
mixing obat khemo adalah pengobatan risiko tinggi lain mengajukan 2 apoteker pada
asisten apoteker semestinya diarahkan oleh kebijakan dan RKAP 2019 dan 2 apoteker lagi
oleh apoteker prosedur yang sesuai. pada RKAP 2020
2 rm pasien khemo yang

17 diperiksa , memang
mendapatkan informed Pasien yang mendapat 1. monitoring secara
consent namun isi informasi kemoterapi atau pengobatan berkelanjutan oleh PJ unit
tidak lengkap ditulis dan risiko tinggi lain menerima ranap, 2. monitor secara
dilaksanakan sehingga tidak pelayanan sesuai kebijakan dan berkelanjutan oleh kabid medis,
sesuai seluruhnya dengan spo prosedur. kabid keperawatan
penyiapan makanan didapur

memang petugas
18 menngunakan apd, namun
sanitasi dan hygine dapur Makanan disiapkan
sangat buruk , dan menyatu dengan cara mengurangi risiko monitoring bersama dengan
tepat disebelah kompor ruang kontaminasi dan pembusukan RSIA perihal kebersihan dan
pemrosesan sanitasi dapur
ada penyimapanan bahan

makanan basah dan kering
19 namun menjadi satu kamar
dan bercampur dnegan ruang
pemoresan dan suhu didalam Makanan disimpan dengan
ruangan tersebut membuat cara mengurangi risiko monitoring bersama dengan
bahan makanan cepat kontaminasi dan pembusukan RSIA perihal kebersihan dan
membusuk sanitasi dapur
20 tidak sesuai rekomen pabrik,

diruang dapur yang kurang Produk nutrisi enteral monitoring bersama dengan
hygine dan suhunya teramat disimpan sesuai rekomendasi RSIA perihal kebersihan dan
panas dan ventilasi kurang baik pabrik sanitasi dapur
21 data distribusi makanan hanya

ada 1 bulan dan sebagian Distribusi makanan secara
belum sesuai standar tepat tepat waktu, dan memenuhi konsistensi pengisian catatan
waktu permintaan khusus distribusi makanan
monitoring bersama dengan

22 sebagian praktek pelaksanaan Praktek pelaksanan RSIA perihal kebersihan dan
memnuhi peraturan memenuhi peraturan dan sanitasi dapur sesuai
perundangan perundangan yang berlaku perundangan yang berlaku
23
Pasien dengan risiko pengawasan dan pemantauan
3 dari 5 pasien berisiko nutrisi nutrisi mendapat terapi nutrisi. pengisian assesmen awal nutrisi
baru mendapat terapi nutrisi rawat inap.
Ada proses yang

24 menyeluruh untuk
merencanakan, memberikan
dan memonitor terapi nutrisi nutrisionist wajib secara
3 dari 5 pasien dilakukan (lihat juga PP.2, Maksud dan konsisten mengisi assesmen
monitoring Tujuan). ulang gizi di CPPT
25
Respon pasien terhadap nutrisionist wajib secara
terapi nutrisi dimonitor (lihat konsisten mengisi assesmen
3 dari 5 pasien dimonitor juga AP.2, EP 1). ulang gizi di CPPT
26 Respon pasien terhadap

terapi gizi dicatat dalam rekam nutrisionist wajib secara
medisnya (lihat juga MKI.19.1, konsisten mengisi assesmen
3 dari 5 pasien dicatat dlm rm EP 5). ulang gizi di CPPT
Pasien yang kesakitan berkelanjutan oleh PJ unit
mendapat asuhan sesuai ranap, 2. monitor secara
3 dari 5 pasien nyeri mendapat pedoman Manajemen nyeri berkelanjutan oleh kabid medis,
asuhan sesuai pedoman kabid keperawatan
Berdasarkan lingkup
pelayanan yang diberikan,
28 rumah sakit menjalankan
50dari 100 lebih proses mendidik staf tentang pembuatan TOR yang di
karyawan/perawat baru diberi rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP lanjutkan dengan pelatihan staf
diklat pain 1). ( 3 tahap ).
29 Semua staf memahami pembuatan TOR yang di

kebutuhan pasien yang unik lanjutkan dengan pelatihan staf
50 persen staf paham pada akhir kehidupan. ( 3 tahap ).
Intervensi yang ditujukan

30 kepada pasien dan keluarga
meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan
spiritual pasien dan keluarga
dalam hal menghadapi lakukan simulasi menghadapi
belum dilakukan intervensi kematian dan kesedihan pasien - pasien tahap terminal
Intervensi yang ditujukan
31 kepada pasien dan keluarga
didasarkan pada
agama/kepercayaan dan lakukan simulasi menghadapi
belum dilakukan intervensi budaya pasien - pasien tahap terminal
ENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA PP
monitoring dan evaluasi dari

para pejabat terkait secara setiap hari oleh PJ
konsisten ranap, minimal 1x
seminggu dilakukan
review oleh kabid
seluruh CPPT terintegrasi medis
oleh DPJP
seminggu dilakukan
review oleh kabid
seluruh CPPT terintegrasi medis
oleh DPJP
bila ada pasien-

pasien komplex
kolaborasi secara intensif antar hasil kesimpulan rapat
DPJP difasilitasi dicatat di CPPT
seminggu dilakukan
review oleh kabid
seluruh asuhan pasien di medis
review oleh DPJP
para pejabat terkait secara
konsisten setiap hari oleh PJ
ranap, minimal 1x
seminggu dilakukan
review oleh kabid
medis dan kabid
seluruh asuhan pasien di keperawatan
catat di RM, termasuk
pasien-pasien operasi
konsisten
setiap hari oleh PJ
lab, minimal 1x
seminggu dilakukan
review oleh kabid
penunjang medis
seluruh permintaan
pemeriksaan lab dilengkapi
dengan indikasi klinis
lab dan radiologi
minimal 1x
seminggu dilakukan
seluruh permintaan review oleh kabid
pemeriksaan lab dan penunjang medis
radiologi dilengkapi dengan
indikasi klinis
pembuatan modul dan pelatihan
sebanyak 60 staff rumah juni 2018

sakit dapat melaksanakan
BHD awam.
ranap, minimal 1x
seminggu dilakukan
review oleh kabid
medis dan kabid
juni 2018
sebanyak 60 staff rumah
BHD awam.
sakit dapat melaksanakan juni 2018
BHD awam.
ranap, minimal 1x
seminggu dilakukan
review oleh kabid
medis dan kabid
pendampingan dan pelatihan di
lapangan setiap 3 bulan
seluruh staf lapangan sekali di mulai dari
terampil mengahadapi bulan mei 2018
pasien tahap terminal
lapangan seluruh staf lapangan setiap 3 bulan
terampil mengahadapi sekali di mulai dari
pasien immuno-suppressed bulan mei 2018
dan pasien penyakit
menular
lapangan seluruh staf lapangan setiap 3 bulan
terampil mengahadapi sekali di mulai dari
pasien dengan bulan mei 2018
menggunakan restrain
lapangan
setiap 3 bulan
seluruh staf lapangan sekali di mulai dari
terampil mengahadapi bulan mei 2018
pasien anak dengan
ketergantungan.
pengajuan melalui RKAP
mengajukan 2 apoteker Sep-18

pada RKAP 2019 dan 2
apoteker lagi pada RKAP
2020
ranap, minimal 1x
seminggu dilakukan
review oleh kabid
seluruh asuhan pasien di medis dan kabid
catat di RM, termasuk keperawatan
pasien-pasien dengan
kemoterapi.
memberi rekomendasi untuk
menjaga kebersihan dan sanitasi
dapur RSIA
review minimal
dilakukan 1 kali
pertahun
dapur RSIA bersih dan sesuai

dengan standart PPI
dapur RSIA
review minimal
dilakukan 1 kali
pertahun

dengan standart PPI
dapur RSIA review minimal
dilakukan 1 kali
pertahun
dengan standart PPI
pengawasan pencatatan oleh
nutrisionist terhadap kepatuhan
terhadap pencatatan makanan mulai bulan april
oleh pramusaji. 2018 di lakukan
setiap hari
seluruh distribusi makanan
di catat
menjaga kebersihan dan sanitasi review minimal
dapur RSIA dilakukan 1 kali
dapur RSIA bersih dan sesuai pertahun
dengan standart PPI
konsisten ranap dan review
minimal 1x
seminggu oleh
seluruh assesmen awal gizi kabid terkait
terisi
ranap dan review
minimal 1x
seminggu oleh
kabid terkait
seluruh assesmen awal gizi
terisi
minimal 1x
seminggu oleh
terisi
minimal 1x
seminggu oleh
terisi
ranap, minimal 1x
seminggu dilakukan
review oleh kabid
medis dan kabid
juli 2018
manajemen nyeri
sebanyak 50 persen staff
rumah sakit dapat agustus 2018
menghadapi pasien tahap
terminal
lapangan
setiap 3 bulan
sekali di mulai dari
bulan juli 2018
seluruh staf lapangan
terampil mengahadapi
lapangan
setiap 3 bulan
sekali di mulai dari
seluruh staf lapangan bulan juli 2018
terampil mengahadapi
Penanggung Jawab Keterangan
PJ ranap terkait, kabid

medis

medis
kabid medis

medis

medis, kabid keperawatan
PJ lab, kabid penunjang

medis
PJ lab,radiologi dan kabid
penunjang medis
SDM,kabid medis dan

kabid keperawatan.

SDM,kabid medis dan

kabid keperawatan.
SDM,kabid medis dan

kabid keperawatan.

manajer SDM ,kabid

keperawatan dan kabid
medis.
manajer SDM ,kabid

medis.
manajer SDM ,kabid

medis.
manajer SDM ,kabid
medis.
manajer SDM,kepala
farmasi ,kabid penunjang
medis dan kepala RS

tim PPI,kepala RS
tim PPI,kepala RS
tim PPI,kepala RS
nutrisionist dan kabid

penunjang medis
tim PPI,kepala RS
pj ranap dan kabid terkait

SDM,kabid medis dan

kabid keperawatan.
SDM,kabid medis dan

kabid keperawatan.
manajer SDM ,kabid

medis.
manajer SDM ,kabid
medis.
POKJA MDG'S
1 Rumah sakit melaksanakan Membentuk TIM PONEK,

program PONEK (Pelayanan mejalankan program PONEK
Obstetri neonatus yang sesuai standar di rumah
emergensi Komprehensif) sakit, dan mencukupi fasilitas
untuk menurunkan angka rumah sakit yang sesuai
kematian bayi dan dengan standar PONEK di
meningkatkan kesehatan ibu Rumah sakit
2 Rumah sakit melaksanakan Melaksanakan pelatihan

program PONEK untuk untuk meningkatkan
menurunkan angka kemampuan teknis tim
kematian bayi dan PONEK sesuai standar
menigkatkan angka
kesehatan ibu
1 Rumah sakit melaksanakan Membentuk proposal untuk

program TB DOTS (Directly perbaikan ruang poliklinik
Observed treatment dots TB
shortcourse) untuk
menurunkan angka
kesakitan dan kematian TB
2 Rumah sakit melaksanakan Mengevaluasi bagian mana

program TB DOTS (Directly yang belum sesuai program
Observed treatment
shortcourse) untuk
menurunkan angka
kesakitan dan kematian TB
Penetapan permasalahan
POKJA MDG'S
Sosialisasi tentang program Tim PONEK berfungsi 6 bulan

PONEK dan evalusai kinerja sesuai tanggung jawab
tim PONEK, serta pemenuhan dan tugas yang telah
fasilitas rumah sakit yang ditetapkan, adanya
sesuai dengan standar PONEK dokumentasi bukti kerja
tim PONEK secara
continue, serta adanya
fasilitas rumah sakit yang
sesuai dengan standar
PONEK
Terlaksananya pelatihan Semua anggota tim telah 6 bulan

PONEK bagi semua anggota mendapatkan dan
TIM yang telah ditunjuk untuk memilki sertifikat
melayani kasus PONEK pelatihan PONEK
1.pengajuan proposal Terbentuknya ruang 01/10/2018

poliklinik dots tb sesuai Pengajuan
indikator proposal
perbaikan
2.koordinasi dengan bagian 01/12/2018

umum dan direktur rumah Pembongkaran
sakit ruang poliklinik
dots tb
1.analisa permasalahan Semua program tb dots 01/05/2018

mencapai target Menelaah
program tb yang
belum sesuai
target program
2. tindak lanjut permasalahan Menetapkan
program yang
bermasalah - Juli
2018
Pelaksanaan
perbaikan - Agst
2018
Ketua Tim PONEK
Ketua Tim PONEK
Direktur rumah sakit
Tim Dots, Bagian

umum, Direktur rumah
sakit
Tim Dots
Bagian umum, Direktur
rumah sakit
PERENCANAAN PERBAIKAN
RSU CITRA BMC PAD
POKJA PPI
PPI. 3 Program pencegahan dan Mengindetifikasi Program PPI

pengendalian infeksi yang sudah tidak sesuai dengan
berdasarkan ilmu pengetahuna dengan ilmu pengetahuan
terkini, pedoman praktek yang terkini (update)
akseptabel sesuai dengan
peraturan dan perundangan
yang berlaku dan standar
sanitasi dan kebersihan
PPI. 4 Ada sistem manajemen Membuat sistem online rumah

informasi untuk mendukung sakit untuk penginputan data
program pencegahan dan terkait Penyelenggaraan
pengendalian infeksi Program PPI
PPI. 5 Ada program Membuat program imunisasi

komprehensif dan rencana staf RS
menurunkan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
pada tenaga kesehatan. (lihat
juga KPS.8.4)
Menyusun jadwal imunisasi

berkala untuk staf Rs selama
periode 1 tahun
Membuat usulan ke derektur

tentang program imunisasi staf
Melaksanakan imunisasi sesuai

jadwal
PPI. 6 Berdasarkan Menyempurnakan
evaluasi/analisis data, maka pengumpulan data surveilans,
diambil tindakan memfokus evaluasi dan analisa secara
atau memfokus ulang program kontinue.
pencegahan dan pengendalian
infeksi.
PPI. 7.1 Pembersihan peralatan Mengindentifikasi dan
dan metode sterilisasi di inventarisasi fasilitas unit CSSD
pelayanan sterilisasi sentral
sesuai dengan tipe peralatan
Melengkapi fasilitas unit CSSD

sesuai dengan pedoman unit
CSSD kemenkes tahun 2009
Membuat usulan terkait

pengadaan perlengkapan ruang
CSSD
Manajemen laundry dan Penataan ulang tata ruang linen

linen yang tepat sesuai untuk dan laundry : memisahkan
meminimalisasi risiko bagi staf Ruang penyimpanan linen
dan pasien. bersih dengan ruang setrika
( Menyekat Ruangan)
Melakukan monitoring dan

evaluasi secara berkala ( sesuai
dengan program PPI 2018)
PPI. 7.1.1 Ada Kebijakadan prosedur Mengiindentifikasi ruangan

untuk mengindentifikasi proses yang ada pemakaian re-use dan
pengelolaan perbekalan yang barang kadaluarsa
kadaluarsa dan menetapkan
kondisi untuk penggunaan
ulang (re use) dari alat sekali
pakai (single - use) bila
peraturan dan perundangan
menginjinkan)
Melaksanakan monitoring
secara berkala di setiap ruangan
yang ada re-use
PPI. 7.2 Penanganan dan Mengadakan reedukasi SPO
pembuangan darah dan Spill kit
komponen darah dikelola
untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan)
Melakukan pengawasan
penggunaan spil kit dilapangan
PPI. 7.4 Sanitasi dapur dan Melengkapi fasilitas rung

penyiapan makanan ditangani pengelolaan makanan cair dan
dengan baik untuk susu
meminimalisasi risiko infeksi
Pengontrolan Penyediaan pengontrolan suhu

engineering/Engineering dan kelembaban diruangan
control diterapkan untuk gudang
meminimalisasi risiko infeksi di
area yang tepat di rumah sakit
PPI. 7.5 Risiko dan dampak Melakukan uji kualitas udara

renovasi atau kontruksi terhadap ruangan yang baru
terhadap kualitas udara dan dan atau pada ruangan yang
kegiatan pencegahan dan selesai direnovasi
pengendalian infeksi dinilai dan
dikelola.
PPI. 8 Pasien yang sudah Menata kembali ruang UGD

diketahui atau diduga infeksi untuk membuat ruangan khusus
menular harus di isolasi sesuai pasien menular
kebijakan rumah sakit dan
pedoman yang
direkomendasikan.
Ruangan bertekanan Membuat Program Pembuatan
negatif tersedia dan di monitor ruangan tekanan negatif dengan
secara rutin untuk pasien sistem filtrasi hepa untuk pasien
infeksius yang membutuhkan infeksi airbone
isolasi untuk infeksi airborne;
bila ruangan bertekanan
negatif tidak segera tersedia,
ruangan dengan sistem filtrasi
HEPA yang diakui bisa
digunakan.
PPI. 9 Sarung tangan dan atau Standardisasi kebutuhan APD di

masker atau pelindung mata setiap unit sesuai dengan
digunakan secara tepat dan kebijakan dan SPO APD
benar
Prosedur cuci tangan dan Melakukan reedukasi SPO HH

desinfeksi digunakan secara keseluruh unit dan Monitoring
benar di seluruh area tersebut audit HH
PPI. 11 Rumah sakit memberikan Mengidentifikasi staf yang

pendidikan tentang belum dan sudah mendapatkan
pencegahan dan pengendalian pelatihan tentang PPI
infeksi kepada seluruh staf dan
profesional lain
Rumah sakit memberikan Membuat jadwal Pendidikan ke

pendidikan tentang pasien dan pengunjung rs
pencegahan dan pengendalian tentang PPI
infeksi kepada pasien dan
keluarga.
Edukasi staf secara Membuat rencana edukasi staf

periodik diberikan sebagai secara periodik
respon terhadap
kecenderungan yang signifikan
dalam data infeksi.
POKJA PPI
Membuat dan Merevisi Program Tersusun dan terlaksananya Sudah dilaksanakan

PPI yang sudah tidak sesuai PMK Program PPI yang sudah (Januari 2018)
N0 27 Tahun 2017 (Program PPI sesuai PMK Nomor 27 Tahun
tahun 2018) 2017 (Untuk Program tahun
2018)
Mengkoordinasikan dengan Program sistem informasi Sudah dilaksanakan

bagian IT rumah sakit untuk rumah sakit online PPI dapat
membuat program online terlaksana dan bisa diakses
diseluruh lingkungan rs
Berkoordinasi dengan : Direktur, Adanya jadwal imunisasi 1 tahun

Unit SDM, Keuangan Materi dan untuk staf RS
Unit terkait, Menyusun RKA PPI
dan memasukkan kedalam RKA
RS tahun 2018
Terlaksananya imunisasi
untuk staf RS sesuai dengan
jadwal yang telah disepakati
( Jadwal terlampir)
Membuat ulang focus program Tersusunnya program sesuai 3 bulan

sesuai hasil evaluasi yang telah focus Angka kejadian infeksi
dianalisa dari data yang didapat dibawah target indikator
yang telah ditetapakan dari
semua program yang
dijalankan
Mengumpulkan data program Tersedianya program yang
kerja PPI, membuat analisis dan berfokus pada hasil evaluasi
rencana tindak lanjut dan analisa data.
Melaporkan hasil dari program

PPI dan surveilan kepada
manajemen
Pemenuhan fasilitas di unit Tata ruang dan fasilitas unit Sudah dilaksanakan
CSSD ( Suhu dan kelembaban, CSSD tersedia sesuai dengan
penyedian alat Uji fungsi alat buku pedoman unit CSSD
sterilisasi). tahun 2009
Monitoring dan evaluasi unit

CSSD serta memenuhi standar
baku pedoman CSSD
Koordinasi dengan unit linen dan Tata ruang dan fasilitas unit 3 bulan
loaundry, bagian umum. linen dan laundry tersedia
sesuai dengan buku
pedoman unit linen Depkes
RI tahun 2013
Membuat site plan ruang linen

dan laundry
Mengkaji ulang kebijakan , SPO Terlaksananya monitoring 3 bulan

monitoring untuk alat single-use alat-alat single use ke reuse
yang di re-use dan pengelolaan sesuai dengan kebijakan
pembekalan yang kadaluarsa dan SPO
Membuat Lembar audit

monitoring reuse, Melaksanakan
monitoring sesuai jadwal yang
telah dibuat.
Koordinasi dengan bagian diklat Terlaksananya SPO Sudah dilaksanakan
RS untuk mengadakan inhouse penanganan Tumpahan
training (sosialisasi) Spill kit, darah (penggunaan Spill kit)
Mengadakan seluruh karyawan.
monitoring/pengawasan/
Pengontrolan pelaksanaan
dilapangan penanganan
tumpahan darah ( Penggunaan
spill kit)
Menata kembali ruang Tersedianya ruangan Sudah dilaksanakan

pengelolaan makanan cair dan pengelolaan makananan cair
susu, melengkapi pengontrolan dan susu sesuai dengan
suhu dan kelembaban, panduan tata ruang gizi RS
Melakukan monitoring
pelaksanaan pengelolaan.
Membuat permintaan Tersedianya Alat Sudah dilaksanakan

penambahan pengontrolan suhu pengontrolan suhu dan
dan kelembaban, Melakukan kelembaban ruangan
Pengawasan lapangan penyimpanan,
pemantauan suhu dan Terlaksananya pengawasan
kelembaban ruangan gudang pengontroalan suhu dan
penyimpanan (Tempat bahan kelembaban
mentah, bumbu dan makanan
kering)
Melakukan koordinasi dengan Terlaksananya pengukuran Setiap ada ruangan

unit sanitasi untuk melakukan udara pada ruangan baru baru atau ruangan
pengujian kualitas udara pada dan atau ruangan yang yang selesai
ruangan yang baru dan atau selesai direnovasi direnovasi
yang selesai di renovasi
Membuat Site plan ulang Tersedianya ruangan pasien 6 bulan

ruangan UGD, melakukan menular di UGD
koordinasi dengan direktur,
Bagian umum untuk penataan
ulang ruang UGD
Membuat usulan ruangan Tersedianya ruangan Belum bisa di
tekanan negatif dan hepafilter dengan sistem filtrasi HEPA tentukan
kepada direktur yang diakui bisa digunakan
Menyiapkan APD sesuai Penggunaan APD sesuai Sudah dilaksanakan

Kebijakan dan panduan, dengan panduan dan
Reedukasi SPO APD di setiap kebijakan di setiap unit
unit ( Termasuk CS)
Melakukan koordinasi dengan

bagian diklat rs untuk
melaksanakan inhouse training
penggunan SPO APD
melengkapi fasilitas HH, Seluruh staf RS dapat Sudah dilaksanakan

Reedukasi HH Keseluruh Unit, melakukan HH sesuai SPO
Melakukan audit HH, Monev HH HH ( 5 Moment dan 6
langkah)
membuat jadwal ulang Pelatihan Seluruh staf sudah terpapar 6 Bulan

PPI Tahun 2018, Melakukan PPI
pelatihan kepada seluruh staf
yang belum ikut pelatihan PPI
dan Melatih ulang Kepada staf
yang sudah ikut pelatihan PPI
Melakukan edukasi kepada Seluruh pasien Setiap bulan

pasien dan keluarga dengan cara mendapatkan edukasi
membagikan brosur dan edukasi tentang PPI
langsung
Pertemuan dengan Tim PPI, Data Infeksi diketahui oleh Setiap bulan
Pemaparan hasil data infeksi tiap setiap karyawan secara
bulan ke seluruh unit, termasuk periodik dan hasil evaluasi
hasil analisa data dan RTL dari anilisa dapat
disampaikan sebagai bahan
peningkatan edukasi
Komite PPI
IT RS, IPCN
Komite PPI, Direktur,

SDM, Keuangan dan
materi
Komite PPI
Komite PPI, Unit CSSD
IPCN, Bagian Umum,

Laundry
Komite PPI
IPCN, Diklat RS dan Unit
Terkait
komite PPI, Unit GIZI
IPCN, UNIT GIZI
Komite PPI, Sanitasi
Ketua Komite PPI, Direktur

dan Unit Terkait
Komite PPI, Manajemen Ruangan filtrasi HEPA biaya cukup
RS mahal, belum bisa di realisasikan
dalam jangka waktu dekat,Yang
bisa disediakan adalah ruangan
Isolasi dengan fasilitas ruangan
ante room, exhouse fan dan
ventilasi mekanik. Saat ini sudah
terealisasi
komite PPI, diklat RS
Komite PPI
Komite PPI, Diklat RS
IPCN, IPCLN dan Tim PKRS
Komite PPI,IPCN
PERENCANAA
RSU B
P
Penggunaan obat dirumah sakit sesuai

undang-undang dan peraturan yang Memasukkan kedalam RKAP 2019 untuk
1. MPO 1
berlaku dan diorganisir untuk penambahan 2 orang apoteker dan 2 orang
EP 5
kebutuhan pasien (Apoteker hanya 4 apoteker pada RKAP 2020
orang)
Menetapkan sistem stok opname random

2. MPO Ada metode untuk mengawasi yang ditetapkan oleh Ka. RS/Kabid Penunjang
2.1 penggunaan obat di rumah sakit Medik, dengan kriteria petugas penghitung
bukan dari tenaga kerja terkait
Ada proses untuk persetujuan dan

3. MPO pengadaan obat yang dibutuhkan tapi refreshing dan sosialisasi SPO kepada setiap
tidak ada dalam stok atau yang secara
2.2 petugas farmasi
normal tersedia di rumah sakit . Staf
memahami Proses
memastikan bahwa seluruh staff farmasi

4. MPO 3 Obat disimpan dalam kondisi yang
melaksanakan penyimpanan obat sesuai
EP 1 sesuai bagi stabilitas produk.
dengan aturan yang berlaku
Bahan yang terkontrol dilaporkan

5. MPO 3 secara akurat sesuai undang-undang memastikan bahwa ka. RS mengetahui
EP 2 pelaporan narkotika & psikotropika
dan peraturan yang berlaku
Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat
6. MPO terakses segera dalam rumah sakit melakukan review dan pemenuhan obat-obat
3.2 EP 1 untuk memenuhi kebutuhan yang emergency di unit kerja yang membutuhkan
bersifat emergensi
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit

7. MPO 4 mengarahkan peresepan, pemesanan membuat panduan penulisan resep sesuai
EP 3 dan pencatatan obat yang aman di dengan peraturan yang berlaku
rumah sakit
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit
7. MPO 4 mengarahkan peresepan, pemesanan membuat panduan penulisan resep sesuai
EP 3 dan pencatatan obat yang aman di dengan peraturan yang berlaku
rumah sakit
Rekam medis pasien memuat daftar

obat yang sedang dipakai sebelum melakukan edukasi dan pengawasan berkala
8. MPO 4
dirawat inap dan informasi ini tersedia pengisian informasi obat-obat yang
EP 5
di farmasi dan para praktisi pelayanan dikonsumsi pasien sebelum rawat inap
kesehatan
Order pertama obat dibandingkan

melakukan edukasi dan pengawasan berkala
9. MPO 4 dengan daftar obat sebelum masuk
pengisian informasi obat-obat yang
EP 6 rawat inap, sesuai prosedur yang
dikonsumsi pasien sebelum rawat inap
ditetapkan rumah sakit
10
MPO.4.2
EP.3 Ada proses untuk menetapkan batas dibuat daftar batasan kewenangan penulisan
bagi petugas, bila perlu, untuk praktek resep khusus (narkotika, psikotropika,
penulisan resep atau pemesanan obat ( kemoterapi dll)
11
MPO. 5
EP.1 Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam mengajukan LAF pada RKAP 2019
area yang bersih dan aman dengan
peralatan dan supplai yang memadai
(LAF)
12
MPO. 5 Staf yang menyiapkan produk steril pelatihan berkala bagi staff yang menyiapkan
EP. 3 dilatih dalam hal teknik aseptik produk steril
13
MPO. 5.1
EP.3 Ada proses untuk menghubungi
refreshing dan sosialisasi SPO kepada setiap
petugas yang menuliskan resep atau
petugas farmasi
memesan obat bila timbul pertanyaan
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA MPO
Metode Perbaikan
penambahan tenaga apoteker sesuai dengan

beban kerja
Lebih sering melakukan perhitungan stok

perbekalan farmasi
dilakukan sosialisasi dan simulasi serta evaluasi

terkait implementasi spo
supervisi secara berkala setiap hari oleh PJ unit

kerja untuk pemantauan suhu penyimpanan
perbekalan farmasi
Ka. Rs menandatangani laporan narkotika &

psikotropika
melakukan review dan pemenuhan obat-obat

emergency di unit kerja yang membutuhkan
mengeluarkan panduan penulisan resep

mengeluarkan panduan penulisan resep
kolaborasi apoteker farklin dan pj rawat inap untuk

pengawasan pengisian formulir obat-obat yang
dikonsumsi sebelum rawat inap
kolaborasi apoteker farklin dan pj rawat inap untuk

pengawasan pengisian formulir obat-obat yang
dikonsumsi sebelum rawat inap
penetapaan batasan kewenangan penulisan resep

khusus (narkotika, psikotropika, kemoterapi dll)
berdasarkan kredensial
mengajukan LAF pada RKAP 2019
kolaborasi dengan PPI dan SDM untuk pelatihan

teknik aseptik
dilakukan sosialisasi dan simulasi serta evaluasi

terkait implementasi spo
AN STRATEGIS
ARTA
Ketarang
Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab
an
PJ Instalasi Famasi,
penambahan tenaga apoteker sesuai dengan beban kerja dan kabid penunjang
Sep-18
RKAP medik, kabid sdm, ka.
Rsu bunda
PJ Instalasi Famasi,
Selama 1x seminggu dilakukan stok opnam random di unit kerja
Jul-18 kabid penunjang
yang mempunyai buffer stock
medik, ka. Rsu bunda
Seluruh staff memahami dan mampu mengimplemetasikan SPO

2x/ bulan PJ Instalasi Farmasi
yang terkait
Seluruh obat dalam kondisi baik selama disimpan di gudang setiap PJ unit kerja, apoteker
farmasi hari farklin
semua laporan narkotika dan psikotropika telah ditandatangani setiap

PJ instalasi farmasi
oleh ka. Rs sebagai arsip bulan
semua unit kerja yang membutuhkan mempunyai obat emergency

Jan-18 PJ Instalasi Farmasi
sesuai dengan kondisi
Terbitnya panduan penulisan resep Jul-18 PJ Instalasi Farmasi

Terbitnya panduan penulisan resep Jul-18 PJ Instalasi Farmasi
seluruh obat yang dikonsumsi sebelum rawat inap terdokumentasi apoteker farklin dan pj
May-18
di rekam media pasien rawat inap
seluruh obat yang dikonsumsi sebelum rawat inap terdokumentasi apoteker farklin dan pj
May-18
di rekam media pasien rawat inap
terbentuknya batasan kewenangan penulisan resep khusus

(narkotika, psikotropika, kemoterapi dll) berdasarkan kredensial Jan-18 pj instalasi farmasi
yang dikeluarkan oleh Ka. RS
pengadaan LAF masuk di RKAP 2019 sesuai dengan kondisi RS Sep-18 pj instalasi farmasi
seluruh staff dapat menyiapkan produk steril dengan teknik pj instalasi farmasi,
aseptik mengikuti ppi dan sdm
jadwal
diklat
Seluruh staff memahami dan mampu mengimplemetasikan SPO

2x/ bulan pj instalasi farmasi
yang terkait
POKJA APK
1 APK.1.1.2.( Kebutuhan pasien Mengadakan Rapat koordinasi

akan pelayanan preventif, yang melibatkan Pimpinan
paliatif, kuratif dan rehabilitatif Rumah Sakit dan Pimpinan Unit
diprioritaskan berdasarkan terutama bagian admisi untuk
kondisi pasien pada waktu bersepakat memberikan
proses admisi sebagai pasien Kebutuhan pasien akan
rawat inap. ) pelayanan preventif, paliatif,
kuratif dan rehabilitatif yang
diprioritaskan berdasarkan
kondisi pasien pada waktu
proses admisi sebagai pasien
rawat inap
2 APK.1.1.3.(Rumah sakit Mengadakan Rapat koordinasi

memperhatikan kebutuhan yang melibatkan Pimpinan
klinik pasien pada waktu Rumah Sakit dan Pimpinan Unit
menunggu atau penundaan terutama bagian admisi
untuk pelayanan diagnosis dan mengenai panduan pemberian
pengobatan. ) / informasi atas penundaan
pelayanan dan atau pengobatan
Pasien rawat inap dan pasien

rawat jalan diberikan informasi
apabila akan terjadi penundaan
pelayanan atau pengobatan.
3 (Rumah sakit memperhatikan 1. Mengadakan Rapat

kebutuhan klinik pasien pada koordinasi yang melibatkan
waktu menunggu atau Pimpinan Rumah Sakit dan
penundaan untuk pelayanan Pimpinan Unit terutama
diagnosis dan pengobatan. ) / bagian admisi mengenai
panduan pemberian informasi
atas penundaan pelayanan
dan atau pengobatan
Pasien diberi informasi alasan 2. Merevisi panduan
penundaan atau menunggu penundaan pelayanan dan
dan memberikan informasi atau pengobatan mengenai
tentang alternatif yang tersedia informasi alternative yang
sesuai dengan keperluan klinik tersedia sesuai dengan
mereka. kebutuhan klinik pasien
4 (Rumah sakit memperhatikan Pengadaan form pada rekam

kebutuhan klinik pasien pada medis rawat jalan dan rawat
waktu menunggu atau inap mengenai informasi
penundaan untuk pelayanan penundaan pelayanan dan atau
diagnosis dan pengobatan. ) / pengobatan
Informasi di dokumentasikan
didalam rekam medis.
5 APK.1.2.( Pada admisi rawat Mengadakan Rapat koordinasi

inap, pasien dan keluarganya yang melibatkan Pimpinan
mendapat penjelasan tentang Rumah Sakit dan Pimpinan Unit
pelayanan yang ditawarkan, terutama bagian admisi
hasil yang diharapkan dan mengenai penambahan poin
perkiraan biaya dari pelayanan pada general consent mengenai
tersebut. ) informasi tentang hasil
pelayanan yang diharapkan
/
Penjelasan meliputi informasi
tentang hasil pelayanan yang
diharapkan.
6 ( Pada admisi rawat inap, Mengadakan Rapat koordinasi

pasien dan keluarganya yang melibatkan Pimpinan
mendapat penjelasan tentang Rumah Sakit dan Pimpinan Unit
pelayanan yang ditawarkan, terutama bagian admisi
hasil yang diharapkan dan mengenai informasi tentang
perkiraan biaya dari pelayanan perkiraan biaya kepada pasien
tersebut. ) / dan keluarganya
Penjelasan meliputi informasi

tentang perkiraan biaya
kepada pasien dan
keluarganya.
7 APK.3.( Ada kebijakan untuk Merevisi panduan pemulangan

rujuk dan memulangkan pasien dan panduan rujukan
pasien.) pasien
7 Merevisi panduan pemulangan
pasien dan panduan rujukan
pasien
/
Merujuk atau memulangkan
pasien berdasarkan atas status
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan selanjutnya. (lihat
juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP
1, TKP 6.1, EP 3)
8 ( Ada kebijakan untuk rujuk Merevisi panduan pemulangan

dan memulangkan pasien.) pasien dan panduan rujukan
pasien
/
Ada ketentuan atau kriteria
bagi pasien yang siap untuk
dipulangkan.

pasien
/
Apabila diperlukan,
perencanaan untuk merujuk
dan memulangkan pasien
dapat diproses lebih awal dan
apabila perlu mengikut
sertakan keluarga (lihat juga
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
HPK.2, EP 1).

/
Pasien dirujuk dan dipulangkan
berdasarkan atas
kebutuhannya (lihat juga
AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2
dan AP.2, EP 2).
11 APK.3.1.(Rumah sakit Merevisi panduan pemulangan

bekerjasama dengan para pasien dan panduan rujukan
praktisi kesehatan dan badan
di luar rumah sakit untuk
memastikan bahwa rujukan
dilakukan pada waktu yang
tepat.)
/
Rencana pemulangan pasien
mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
12 (Rumah sakit bekerjasama Mengadakan Rapat koordinasi

dengan para praktisi kesehatan yang melibatkan Pimpinan
dan badan di luar rumah sakit Rumah Sakit dan Pimpinan Unit
untuk memastikan bahwa untuk mengidentifikasi dan
rujukan dilakukan pada waktu pengadaan kerja sama dengan
yang tepat.) organisasi dan individu
penyedia pelayanan kesehatan
di sekitar lingkungan RS
Rumah sakit mengidentifikasi

organisasi dan individu
penyedia pelayanan kesehatan
di lingkungannya yang sangat
berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah
sakit serta populasi pasien
(lihat juga PPK.3, EP 2).

untuk memastikan bahwa untuk mengidentifikasi rumah
rujukan dilakukan pada waktu sakit dan faskes Tk.1 sebagai
yang tepat.) badan perujuk atau penerima
rujukan
/
Apabila memungkinkan
rujukan keluar rumah sakit
ditujukan kepada individu
secara spesifik dan badan dari
mana pasien berasal.
untuk memastikan bahwa untuk mengidentifikasi rumah
rujukan dilakukan pada waktu sakit untuk rujukan pelayanan
yang tepat.) penunjang
Apabila memungkinkan
rujukan dibuat untuk
pelayanan penunjang.
16 APK.5.(Kegiatan proses Mengadakan Rapat koordinasi

rujukan, dan pemulangan yang melibatkan Pimpinan
pasien rawat inap atau rawat Rumah Sakit dan Pimpinan Unit
jalan, termasuk perencanaan untuk penyediaan dan
untuk kebutuhan transportasi pengaturan transportasi sesuai
pasien.) dengan kebutuhan dan status
pasien
/
Transportasi disediakan atau
diatur sesuai dengankebutuhan
dan status pasien.
15 (Kegiatan proses rujukan, dan Melakukan dokumentasi

pemulangan pasien rawat inap kelengkapan surat-surat
atau rawat jalan, termasuk kendaraan, surat izin
perencanaan untuk kebutuhan mengemudi, serta bukti
transportasi pasien.) pemeliharaan kendaraan
ambulans sesuai dengan
ketentuan
/
Kendaraan transportasi milik
rumah sakit memenuhi hukum
dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan.
16 (Kegiatan proses rujukan, dan 1. Monitoring dan

pemulangan pasien rawat inap pemeliharaan ambulans
atau rawat jalan, termasuk harian yang
perencanaan untuk kebutuhan didokumentasikan
transportasi pasien.)
/ 2. Pengadaan kuisioner
kepuasan pasien atas fasilitas
ambulans
Ada proses untuk memonitor

kualitas dan keamanan
transportasi yang disediakan
atau dikelola rumah sakit,
termasuk proses menanggapi
keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
POKJA APK

sosialisasi tentang memberikan koordinasi (undangan,
pelayanan sesuai kebutuhan notula rapat, rekomendasi
pasien akan pelayanan preventif, dan tindak lanjut hasil
paliatif, kuratif dan rehabilitatif rapat). Evaluasi CP dan lain
yang diprioritaskan berdasarkan sebagainya.
kondisi pasien pada waktu
proses admisi sebagai pasien
rawat inap

sosialisasi tentang panduan koordinasi (undangan,
penundaan pelayanan dan atau notula rapat, rekomendasi
pengobatan dan tindak lanjut hasil
rapat). Evaluasi CP dan lain
sebagainya
1. Koordinasi, evaluasi dan 1. Kelengkapan rapat 6 bulan

sosialisasi tentang panduan koordinasi (undangan,
penundaan pelayanan dan notula rapat, rekomendasi
atau pengobatan dan tindak lanjut hasil
rapat). Evaluasi CP dan
lain sebagainya
2. Revisi panduan penundaan 2. Panduan pelayanan dan
pelayanan dan atau pengobatan yang telah
pengobatan direvisi
pengadaan dan sosialisasi rekam form pada rekam medis 6 bulan

medis mengenai informasi rawat jalan dan rawat inap
penundaan pelayanan dan atau mengenai informasi
pengobatan penundaan pelayanan dan
atau pengobatan
Revisi form general consent dan General consent yang telah 6 bulan
sosialisasi rekam medis direvisi
mengenai informasi tentang
hasil pelayanan yang diharapkan

sosialisasi tentang informasi koordinasi (undangan,
perkiraan biaya kepada pasien notula rapat, rekomendasi
dan keluarganya dan tindak lanjut hasil
rapat). Evaluasi CP dan lain
sebagainya
Koordinasi, evaluasi dan Panduan pemulangan 6 bulan

sosialisasi tentang panduan pasien dan panduan rujukan
pemulangan pasien dan pasien yang telah direvisi
panduan rujukan pasien yang
telah direvisi
telah direvisi

telah direvisi

telah direvisi

telah direvisi

telah direvisi
Koordinasi, evaluasi dan 1. Kelengkapan rapat 6 bulan
sosialisasi tentang identifikasi koordinasi (undangan,
dan pengadaan kerja sama notula rapat, rekomendasi
dengan organisasi dan individu dan tindak lanjut hasil
penyedia pelayanan kesehatan rapat). Evaluasi CP dan
di sekitar lingkungan RS lain sebagainya
2. Daftar organisasi dan

individu penyedia
pelayanan kesehatan di
sekitar lingkungan RS
3. Mou dengan organisasi

dan individu penyedia
pelayanan kesehatan di
sekitar lingkungan RS
Koordinasi, evaluasi dan Kelengkapan 6 bulan

sosialisasi tentang identifikasi rapat koordinasi
rumah sakit dan faskes Tk.1 (undangan,
sebagai badan perujuk atau notula rapat,
penerima rujukan rekomendasi dan
tindak lanjut hasil
rapat). Evaluasi
CP dan lain
sebagainya
Koordinasi, evaluasi dan 1. Kelengkapan rapat 6 bulan
sosialisasi tentang identifikasi koordinasi (undangan,
rujukan pelayanan penunjang notula rapat, rekomendasi
dan tindak lanjut hasil
rapat). Evaluasi CP dan
lain sebagainya
2. Daftar RS rujukan untuk

pelayanan penunjang
3. Mou RS rujukan untuk

pelayanan penunjang

sosialisasi tentang penyediaan koordinasi (undangan,
dan pengaturan transportasi notula rapat, rekomendasi
sesuai dengan kebutuhan dan dan tindak lanjut hasil
status pasien rapat). Evaluasi CP dan lain
sebagainya
Sosialisasi dan evaluasi Bukti dokumentasi 6 bulan

mengenai dokumentasi kelengkapan surat-surat
kelengkapan surat-surat kendaraan, surat izin
kendaraan, surat izin mengemudi, serta bukti
mengemudi, serta bukti pemeliharaan kendaraan
pemeliharaan kendaraan ambulans sesuai dengan
ambulans sesuai dengan ketentuan
ketentuan
Sosialisasi dan evaluasi Dokumentasi pemeliharaan 6 bulan

mengenai dokumentasi harian harian ambulans serta form
pemeliharaan ambulans serta kuisioner kepuasan
kuisioner kepuasan pelanggan pelanggan
kuisioner kepuasan pelanggan pelanggan
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
wadir penunjang medik
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama
Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama
Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama
Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama
Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama

Wadir Pelayanan dan
Ketua Pokja bersama

Wadir sarana
Ketua Pokja bersama

Wadir sarana
PERENCANAAN PE
RSU BUN
POK
No Elemen Standar / EP
Pada telusur dokumen belum

ada program
Rumah sakit telah pemasaran/pemberian
mengimplementasikan suatu strategi informasi kepada
komunikasi dengan populasi tersebut. publik/populasi yang terkait RS
Pimpinan mengkomunikasikan misi baru 100 staf dari 200 lebih

dan kebijakan penting, rencana, dan staf dilakukan komunikasi misi
tujuan rumah sakit kepada semua staf. rs
baru setengah dari jumlah

Kebutuhan informasi dari para dokter yang diminta masukan
pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam kebutuhan informasi
dalam proses perencanaan. yang diperlukan
Kepatuhan terhadap kebijakan

dimonitor(Kerahasiaan dan privasi dijaga) belum ada monitoring
Kepatuhan terhadap kebijakan

dimonitor(keamanan informasi dan
integritas dijaga) belum ada monitoring
Standarisasi simbol yang digunakan standar simbol yg digunakan

dan yang tidak boleh digunakan dan tidak boleh digunakan ada
didentifikasi dan dimonitor. tapi belum ada monitoring
Standarisasi singkatan yang digunakan standar singkatan yg digunakan

dan yang tidak boleh digunakan dan tidak boleh digunakan ada
diidentifikasi dan dimonitor tapi belum ada monitoring
Pengguna menerima data dan 5 dari 10 bulan laporan data ke

informasi tepat waktu, dikes terlambat waktunya
Staf klinik berpartisipasi dalam

pengambilan keputusan teknologi sebagian staf klinik baru
informasi. berpartisipasi
Para pengambil keputusan dan yang

lainnya telah diberikan pendidikan tentang
prinsip manajemen informasi belum ada diklat
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan

dan tanggung jawab pekerjaannya belum ada diklat
Data dan informasi klinis maupun
manajerial diintegrasikan sesuai
kebutuhan untuk mendukung pengambilan baru sebagian data informasi
keputusan. klinis diintegrasikan
Ada protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana kebijakan dan
prosedur yang berasal dari luar rumah
sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan. belum ada spo
Ada kebijakan atau protokol tertulis

yang menetapkan retensi kebijakan dan
prosedur usang/lama setidaknya untuk
kurun waktu yang dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan yang berlaku,
sambil memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan belum ada
Rekam medis pasien emergensi

memuat instruksi tindak lanjut pelayanan baru 3 dari 5 rm igd memuat
intruksi tindak lanjut
Format dan lokasi pengisian belum ditentukan format dan

ditentukan dalam kebijakan rumah sakit. lokasi pengisian
Ada proses untuk menjamin bahwa

hanya yang mempunyai
otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi
berkas rekam medis pasien. belum ada proses
Ada proses yang mengatur bagaimana

isi rekam medis pasien dikoreksi atau
ditulis ulang. belum ada proses
Ada proses untuk menjamin hanya

individu yang mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses ke rekam medis pasien
belum ada proses
Rekam medis pasien dIreview secara review baru sekali dilakukan

reguler/teratur dan oleh unit rm
Review menggunakan sample yang sample dipakai dalam jumlah
mewakili/ representatif kecil
Review dilakukan oleh dokter,

perawat dan profesi lain yang diberi
otorisasi untuk pengisian rekam medis baru dilakukan hanya perekam
atau mengelola rekam medis pasien. medik
Review berfokus pada ketepatan baru terfokus pada ketepatan
waktu, dapat terbaca dan kelengkapan waktu belum terhadap terbaca
berkas rekam medis dan lengkap
Berkas rekam medis pasien yang baru rm pasien yang sudah

masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang saja, belum memasukan
pulang dimasukkan dalam proses review rm pasien aktif dirawat
Rumah sakit membandingkan ada perbandingan dengan rs

kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ lain, namun rs tersebut
referensi dari data base eksternal. (lihat memang setype namun belum
juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1) diakreditasi
RSU BUNDA JAKARTA
POKJA MKI
Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan

Indikator Penanggung
Waktu Ketarangan
Pencapaian Jawab
PERENCANAAN PERBAIKAN STR
POKJA PPK
1 Dilakukan asesmen kebutuhan *Pengawasan pj terhadap setiap

pendidikan pasien dan keluarga pasien rawat inap serta
asesmen kebutuhan pendidikan
pasien dan dicatat direkam
medis
Ppk 2
*Hasil asesmen dicatat dalam *Meningkatkan kepatuhan
rekam medis pasien petugas utk mencatat hasil
asesmen dalam rekam medis
pasien
*Ketika inform consent *Memberikan inform consent

dipersyaratkan, pasien dan yang jelas dan dimengerti
keluarga belajar tentang proses pasien
memberikan inform consent
*Semua inform consent yg
diberikan dicatat pada lembaran
inform consent dan dilampirkan
dalam rekam medis pasien
2 Dilakukan asesmen Pengawasan pj terhadap setiap

kemampuan dan kemauan pasien rawat inap serta
belajar pasien dan keluarga asesmen kebutuhan pendidikan
pasien
PPK 2.1 *Meningkatkan kepatuhan

karyawan untuk pengisian
rekam medis
Temuan asesmen *catat hasil temuan asesmen
didokumentasikan dalam direkam medis pasien
rekam medis pasien
*lakukan edukasi kepada pasien

sesuai dengan asesmen yg
dilalkukan
PPK 4 Pendidikan pasien dan keluarga Dilakukan pelatihan ulang

termasuk topic penggunaan tentang pengisian asesmen
obat yg aman,penggunaan nyeri ( reedukasi untuk asesmen
peralatan medis yg aman, nyeri )
interaksi obat dg makanan,
pedoman nutrisi,manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi
PPK 5 Metode pendidikan Revisi kembali 5 lefled yg sudah

mempertimbangkan nilai- nilai ada serta menetapkan lesfled
dan pilihan pasien dan keluarga yang akan direview
PPK 6 Bila ada indikasi pendidikan Mencari nara sumber untuk

pasien dan keluarga diberikan memberikan palatihan
secara kolaboratif komunikasi efektif
POKJA PPK
Pengawasan secara rutin ole pj Seluruh pasien yang ada Dimulai dari bulan april ,Pj
dan kabid untuk kepatuhan dirumah sakit yangb dan Kabid Keperawatan
pengisian rekam medis dilakukan asesmen melakukan review rekam
keperawatannya medis minimal 1 mimggu
sekali
Dilakukan pembinaan dan Seluruh pasien yang ada Dimulai dari bulan april ,Pj
sosialisasi tentang keseragam dirumah sakit yang dan Kabid Keperawatan
penulisan dan pengisian rekam dilakukan asesmenS melakukan review rekam
medis edikasi pasien medis minimal 1 mimggu
sekali
Dilakukan pembinaan dan *Kepatuhan karyawan Dimulai dari bulan april ,Pj
kepatuhan petugas (DPJP dan dalam mengisi inform dan Kabid Keperawatan
perwat ) dalam mengisi inform consent melakukan review rekam
consent yang ada direkam medis minimal 1 mimggu
medis pasien *Kelengkapan pengisian sekali
rekam medis pasien
*Lengkapi semua blanko yg

dibutuhkan dan yg
disediakan
*Dilakukan keseragaman *Tingkatkan kepatuhan Dimulai dari bulan april ,Pj

formulir diseluruh ruang karyawan untuk mengisi dan Kabid Keperawatan
rawatan formulir yang telah melakukan review rekam
diseragamkan medis minimal 1 mimggu
sekali
*Keseragaman pengisian *Lakukan edukasi pada
formulir pasien dan keluarga sesuai
dengan kebutuhan
*Tinjau Kepatuhan karyawan *Semua pasien yg dirawat

dalam pengisian formulir oleh pj
terkait
*Mereview kembali tata cara

pengisian RM agar seragam
*evaluasi edukasi yg telah Memberikan pelayanan dan Dimulai dari bulan april ,Pj
dilakukan sesuai dengan edukasi sesuai dengan dan Kabid Keperawatan
kebutuhan pasien kebijkan dan prosedur yang melakukan review rekam
ada medis minimal 1 mimggu
sekali
*Melakukan reedukasi ulang Semua karyawan yang Dilakukan penyeragaman

pada pada semua karyawan dilakukan asesmen nyeri pemahaman dan
tentang asesmen nyeri pencataatan asesmen
nyeri oleh karyawan dan
dilakukan review kembali
dimulai pada bulan april
Diskusikan dengan dokter Pasien dan keluarga yang Kabid SDM , kabid
vpenanggung jawab pasien dirawat serta dokter Keperawtan dan ketua
untuk revisi leafled dari 10 penanggung jawab pasien PKRS
penyakit terbanyak yang akan melakukan
edukasi
Kerjasama dengan kabid SDM Semua karyawan yang akan Dilakukan pada bulan
untuk mencari nara sumber yang melakukan komunikasi agustus .
akan memberikan pelatihan dengan pasien
komunikasi .
Pj terkait dan Kabid

Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan
Kabid Medis dan Pj

Kabid Medis dan Pj
Pj terkait dan kabid SDM
Kabid SDM ,kabid

keperawatan,dan kabid
medis

PPS Rsu Bunda Jakarta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Rsu Bunda Jakarta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBA

No Standar / EP Elemen Langkah Pemenuhan EP

1 Review daerah yang ditetapkan

Untuk setiap komponen

Staf dapat menjelaskan

Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu

Review, revisi dan penetapan Terbentuk suatu panduan / Jul-18

Review, revisi dan penetapan Terbentuk suatu panduan / Jul-18

Pelatihan berkala dan Seluruh staf kebersihan May-18

Pengawasan dan supervisi Seluruh bahan dan limbah May-18

Pelatihan berkala in house Seluruh staf rs dapat 2x/ tahun

Pelatihan berkala in house Seluruh staf rs dapat 2x/ tahun

Monitoring, evaluasi dan revisi Rencana kerja bagian umum Sep-18

review spo pengadaan alat Staf mampu menjalankan Oct-18

review spo pengadaan alat Staf mampu menjalankan Oct-18

Monitoring, evaluasi dan revisi Rencana kerja bagian umum Sep-18

Monitoring, evaluasi dan revisi Rencana kerja bagian umum Sep-18

Pelatihan berkala in house Seluruh staf rs dapat 2x/ tahun

Pelatihan berkala in house Seluruh staf rs dapat 2x/ tahun

penjadwalan OJT seluruh staf lab mendapat per 3 bulan

penjadwalan OJT seluruh staf lab mendapat per 3 bulan

Pelatihan berkala in house Seluruh staf rs dapat 2x/ tahun

Kabid Umum, tim

Kabid Umum, tim

Kabid umum, tim

Kabid umum, staf K3

Kabid umum, mnj. SDM

Kabid umum, mnj. SDM

Kabid umum, mnj. SDM

Kabid umum, mnj. SDM

Kabid umum, mnj SDM,

Kabid umum, mnj SDM,

Kabid umum, mnj. SDM

No Elemen Penilaian Standar / EP

Rencana tertulis untuk penempatan

Pimpinan mengembangkan rencana

Rencana mengatur penugasan dan Rencana belum sempurna mengatur

Anggota staf klinis dan nonklinis baru

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang

8 Rumah sakit menggunakan berbagai

Program pendidikan direncanakan Sumber data dan informasi kurang

Data program menginformasikan program

Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi

Ada evaluasi praktik profesional terus-

16 Evaluasi mempertimbangkan dan

Evaluasi mempertimbangkan dan

Informasi dari proses evaluasi praktik

Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian

1. Review dan perbaikan

1. Unit pelayanan klinis

Review, revisi dan pengesahan Terbentuknya panduan dan

Terbentuknya panduan dan

Terbentuknya panduan dan

Terbentuk suatu rencana

Terbentuk suatu rencana

Kolaborasi dengan unit terkait Seluruh staf unit terkait

1. Kolaborasi dengan tim mutu Seluruh unit terkait

SDM RSU Bunda Jakarta

Kepala Rumah Sakit

Juli - Agustus 2018 SDM RSU Bunda Jakarta

Juli - Agustus 2018 SDM RSU Bunda Jakarta

Juli - Agustus 2018 SDM RSU Bunda Jakarta

Juli - Agustus 2018 SDM RSU Bunda Jakarta