LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BIDANG ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: SE-1-38/ DJ A/ 1.0/ 7/ 1980 (SE/ 177/ 80)
NOMOR: 19-SE/ 1980 TANGGAL 7 JULI 1980

KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor :

/ H27.7/ KM/ 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/ Ruang Gaji
Jabatan

: Ir. Sugihardjo, MS
: 19590305 198503 1 004
: Pembina / IV a
: Pembantu Dekan III Fakultas Pertanian UNS

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama
: Septiana Yuswa Kuncoro
NIM
: H 0708043
Tempat/ Tanggal Lahir : Wonogiri/ 10 September 1989
Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Sebelas Maret dan masih aktif kuliah.
Jurusan/ Program Studi : Pertanian/ Agroteknologi
Tingkat / Semester
: V (Lima)
Periode
: Agustus 2010 / Januari 2011
Dan bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah :
Nama
NIP
Pangkat / Ruang Gaji
Instansi
Keterangan

: Ir. Ribut Sasongko

: 19601119 198603 1 006
: Pembina Tingkat Satu/ IV b
: Dinas Pengairan Energi dan Sumber Daya Mineral Wonogiri
: Mahasiswa tersebut di atas benar-benar menjadi tanggungan
Orang Tua / Wali dan belum menikah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari surat
keterangan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia, maka yang bersangkutan sanggup menanggung kerugian tersebut.

Surakarta, 20 Desember 2010

Fakultas Pertanian
Universitas Sebelas Maret
An. Dekan
Pembantu Dekan III

Ir. Sugihardjo, MS
NIP. 19590305 198503 1 004

Kepada : Yth. Dekan Fakultas Pertanian

Universitas Sebelas Maret
Di Surakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
NIP
Pangkat / Ruang Gaji
Instansi

: Ir. Ribut Sasongko

: 19601119 198603 1 006
: Pembina Tingkat Satu/ IV b
: Dinas Pengairan Energi dan Sumber Daya Mineral
Wonogiri

Adalah orang tua dari mahasiswa :

Nama
NIM
Jurusan/ Program Studi
Fakultas
Tingkat / Semester
Periode
Tanggal Lahir
Status
Beasiswa

: Septiana Yuswa Kuncoro

: H 0708043
: Pertanian/ Agroteknologi
: Pertanian Universitas Sebelas Maret
: V (Lima)
: Agustus 2010 / Januari 2011
: 10 September 1989 (21 tahun)
: Belum Kawin
: Tidak

Untuk pengajuan tunjangan keluarga, mohon dibuatkan Surat Keterangan Aktif Kuliah bagi anak
saya tersebut. Apabila keterangan saya tidak benar dan berakibat merugikan keuangan Negara, maka
saya sanggup menanggung kerugian tersebut.

Surakarta, 20 Desember 2010

Hormat kami,

Ir. Ribut Sasongko

NIP. 19601119 198603 1 006