JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: Desak Gede Prema Wahini

Tempat Praktik

: R. 16 IRNA 2 RSSA

NIM

: 105070201131010

Tgl. Praktik

: 26 31 Januari 2015

A. Identitas Klien
Nama

: Ny. A................................. No. RM

: 11214xxx

Usia

: 73 tahun

: 25 Desember 2014

Jenis kelamin

: Perempuan....................... Tgl. Pengkajian

Alamat

: Desa Munengleres 4/1..... Sumber informasi : Primer (klien), sekunder

Tgl. Masuk

........................................... . .

: 26 Januari 2015
(Rekam Medis)

No. telepon

: -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. K

Status pernikahan

: Sudah menikah................

Agama

: Islam................................. Status

: Anak klien

Suku

: Madura............................. Alamat

: Desa Munengleres 4/1

Pendidikan

: SD.................................... No. telepon

:-

Pekerjaan

: Pedagang lupis................. Pendidikan

: SMK

Lama berkerja

: 20 tahun lebih................... Pekerjaan

: Teknisi pabrik

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama

: Nafsu makan menurun

2. Lama keluhan

: Sejak seminggu yang lalu.

3. Kualitas keluhan

: Sebelumnya klien mendapat diit oral TKTP namun mengaku tidak nafsu

makan dan tidak pernah menghabiskan makanannya (hanya dikonsumsi 30-40%). Mual (-),
muntah (-), lidah terasa pahit dan cepat merasa kenyang.
4. Faktor pencetus

: Lidah klien kotor

5. Faktor pemberat

: Klien bedrest dan seluruh aktifitas dibantu oleh orang lain.

6. Upaya yg. telah dilakukan

7. Diagnosa medis
a.

: Banyak minum air putih untuk mengurangi rasa pahit dilidah.

Burn injury grade II AB > 50% multiple region............. Tanggal 25/12/2014

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien tersiram air panas karena terpeleset saat membuat kue lupis dini hari sekitar jam 03.00 pada
tanggal 25/12/2014. Setelah kejadian, klien dibantu anggota keluarga yang lain dengan cara
menyiram area yang terkena air panas dengan air mengalir lalu membawa klien ke RS Muhammad
Soleh Kota Probolinggo. Selama di rumah sakit klien mendapatkan terapi IVFD RL : D5 = 3:2 ( 8 jam
pertama diberikan 5 liter) lalu (16 jam berikutnya diberikan 5 liter), oksigenasi O 2 NRBM 6 lpm, inf.
Metronidazole, inf. Sanmol, inj. Ranitidine, inj. Ampicilin, drip Tramadol, rawat luka dan nekrotomi
menggunakan mebo. Lalu klien dirujuk ke RSSA Malang menggunakan ambulance dan tiba di

Malang jam 10.45. Saat tiba klien mengeluh

nyeri dan panas pada seluruh dada dan perut,

punggung sebelah kanan, legan sebelah kanan, tangan sebelah kiri, kemaluan, pantat sebelah
kanan, kedua paha dan betis sebelah kiri. TD : 68/47 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 24 x/menit, T :
360C. Skala nyeri saat MRS : 6, GCS : 3/4/6, pupil isokor = 3 mm/3mm, akral hangat. Terapi selama
klien di IRD : oksigenasi O2 NRBM 10 lpm, IVFD RL 5000 cc diberikan 8 jam pertama, 4500 cc
diberikan 10 jam kedua, inj. Ceftriaxone 2 gr, inj. Antrain. Setelah klien stabil, klien dirawat inap ke
ruang 16.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)

: Tidak pernah

b. Operasi (jenis & waktu)

: Tidak pernah

c. Penyakit:
Kronis

: Hipertensi .............................................................................................

Akut

: Tidak ada

d. Terakhir masuki RS

: Tidak pernah MRS sebelumnya.

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada alergi obat ataupun makanan.
Tipe
Reaksi
Tindakan
.................................................... .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................
3. Imunisasi : Klien tidak ingat.
( ) BCG
( ) Polio
( ) DPT
4. Kebiasaan:
Jenis
Merokok

( ) Hepatitis
( ) Campak
( ) .................
Frekuensi
Tidak merokok.

Jumlah

Kopi

Dulu suka mengkonsumsi kopi, 1 gelas kecil perhari.

Alkohol

Tidak mengkonsumsi alkohol.

Lamanya

5. Obat-obatan yg digunakan : Tidak ada, tidak pernah kontrol ke rumah sakit.

Jenis
Lamanya
Dosis
.................................................... .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................
E. Riwayat Keluarga
Belum pernah ada keluarga yang mengalami luka bakar sebelumnya, namun kakak laki-laki klien
meninggal karena kecelakaan, begitu pula menantu anak pertamanya juga mengalami kecelakaan
dan meninggal dunia. Kedua orang tua klien sudah meninggal dan ibu klien dulu pernah mengalami
darah tinggi. Tidak ada riwayat penyakit generatif lain di keluarga klien.

GENOGRAM

Ny.
A

Klien adalah anak kedua dari lima bersaudara dimana orang tua dan kakak laki-laki pertamanya
sudah meninggal. Klien memiliki lima orang anak, 4 orang laki-laki dan 1 orang perempuan dengan
10 orang cucu dan dua orang cicit. Keluarga klien merupakan keluarga besar yang masih tinggal
bersama dalam satu kompleks rumah.
F. Riwayat Lingkungan
Jenis
Kebersihan

Rumah
Pekerjaan
Cukup bersih................................. Cukup bersih

Bahaya kecelakaan

Tidak ada....................................... Tidak ada

Polusi

Tidak ada....................................... Tidak ada

Ventilasi

Cukup............................................ Cukup

Pencahayaan

Cukup............................................ Cukup

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah
RumahSakit
.............................. Dibantu orang lain

Makan/minum

Mandiri

Mandi

Mandiri........................................ Dibantu orang lain

Berpakaian/berdandan

Mandiri........................................ Dibantu orang lain

Toileting

Mandiri........................................ Dibantu orang lain

Mobilitas di tempat tidur

Mandiri........................................ Dibantu orang lain

Berpindah

Mandiri........................................ Dibantu orang lain

Berjalan

Mandiri........................................ Tidak mampu

Naik tangga

Mandiri........................................ Tidak mampu

PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis diit/makanan

Rumah
Rumah Sakit
Oral....................................... Oral (TKTP), diganti cair N80
.............................................. 6 x 200 cc

Frekuensi/pola

3 kali sehari........................... 3 kali sehari + snack

 Porsi yg dihabiskan

Habis satu porsi..................... Hanya habis 30-40%

Komposisi menu

Nasi, lauk, sayur.................... Nasi, lauk, sayur, buah

Pantangan

Tidak ada............................... Tidak ada

Napsu makan

Menurun................................ Menurun

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

Tidak ada............................... Tidak terkaji

Jenis minuman

Air mineral, kopi, teh.............. Air mineral

Frekuensi/pola minum

Sering.................................... Sering

Gelas yg dihabiskan

5-8 gelas/hari........................ 600 ml/hari

Sukar menelan (padat/cair)

Tidak ada............................... Tidak ada

Pemakaian gigi palsu (area)

Tidak .................................... Tidak

Riw. Masalah penyembuhan luka Tidak pernah.......................... Tidak pernah

I. Pola Eliminasi
BAB:

Rumah

RumahSakit

- Frekuensi/pola

2 hari sekali................................. 3 hari sekali

- Konsistensi

Padat lunak................................. Padat lunak

- Warna&bau

Kuning kecoklatan, bau normal... Kuning kecoklatan, bau normal

- Kesulitan

Tidak ada.................................... Tidak ada

- Upaya mengatasi

Tidak ada.................................... Tidak ada

BAK:
- Frekuensi/pola

3 4 kali/hari............................... Terpasang DC dengan urine

.................................................... output 300 ml/7 jam.

- Konsistensi

Cair............................................. Cair

- Warna&bau

Bening kadang kuning................. Kuning terang

- Kesulitan

Tidak ada.................................... Tidak dapat melakukan sendiri

- Upaya mengatasi

Tidak ada.................................... Dipasang DC

J. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang:Lamanya

Rumah
Rumah Sakit
Tidak pernah tidur siang........ Sekitar 2 jam

- Jam s/d

............................................. 12.00 WIB 14.00 WIB

- Kenyamanan stlh. tidur

.............................................

Tidurmalam: Lamanya

Nyaman

Sekitar 5 jam......................... Sekitar 7 jam

- Jam s/d

22.00 04.00 WIB................

21.00 06.00 WIB

- Kenyamanan stlh. tidur

Nyaman................................

Kurang nyaman karena terkadang

.............................................

masih terasa nyeri

- Kebiasaan sblm. tidur

Tidak ada..............................

Tidak ada

- Kesulitan

Tidak ada..............................

Tidak ada

- Upaya mengatasi

tidak ada...............................

Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo

Rumah
RumahSakit
2 kali sehari.............................. Sesuai jadwal rawat luka
Menggunakan.........................

Menggunakan

2 kali seminggu........................ Belum keramas

Menggunakan.........................

Belum keramas

Gosok gigi: Frekuensi

2 kali sehari.............................. Sesuai jadwal mandi

Penggunaan odol

Menggunakan.........................

Menggunakan

Ganti baju:Frekuensi

2 3 kali sehari.......................

Sesuai jadwal mandi

Memotong kuku: Frekuensi

1 bulan sekali........................... Belum potong kuku

Kesulitan
- Upaya yg dilakukan

Tidak ada................................. Hambatan mobilisasi

Tidak ada................................. Dibantu orang lain

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan:

( ) sendiri

() dibantu orang lain, sebutkan, istri dan saudara

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
aktifitas dibantu orang lain.
3. Yang biasa dilakukanapabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan orang lain
4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepat sembuh dan bekerja lagi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat bekerja dan semua aktifitas dibantu

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien terkadang merasa sering merepotkan keluarganya.
2. Ideal diri: Klien ingin segera sembuh, beraktifitas lagi dan dapat melakukan semuanya sendiri.
3. Harga diri: Klien merasa sangat dihargai dan disayangi.
4. Peran: Sebagai ibu rumah tangga.
5. Identitas diri : Klien merasa peran dan tugasnya membantunya dapat mengaktualisasikan dirinya.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : ibu rumah tangga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan : cucu
dan cicit.
3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan : Tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada
O. Pola Komunikasi
1. Bicara:

() Normal

()Bahasa utama: Indonesia

( ) Tidakjelas

() Bahasa daerah: Jawa

( ) Bicara berputar-putar

() Rentang perhatian: Fokus

() Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................

2. Tempat tinggal:

() Bersama orang lain : anak dan suaminya

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut : Mengkonsumsi daging babi dan alkohol
c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000

( ) Rp. 250.000 500.000
( ) Rp. 500.000 1 juta

() Rp. 1 juta 1.5 juta

( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada

() ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

() perhatian

() sentuhan

( ) lain-lain, seperti, ............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis&frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Membantu klien untuk
melakukan kegiatan sholat
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien terlihat sakit sedang, gelisah (-), berkeringat (+), mobilisasi di tempat
tidur : sangat minimal, aktifitas seluruhnya dibantu, mual (-), muntah (-).
Kesadaran: GCS : 4/5/6, kesadaran : CM
Tanda-tanda vital:

- Tekanan darah : 140/80 mmHg

- Nadi

: 92 x/menit

- Suhu : 37,3 oC
- RR

: 24 x/menit

Tinggi badan: 165 cm, Berat Badan: 54 kg, BBI : 54 kg, LLA : 31 cm, % LLA : 100 %, status gizi
: normal.
2. Kepala & Leher

a. Kepala: Bentuk kepala klien bulat, sedang, simetris, warna wajah normal, kulit kepala tampak
sedikit kotor namun tidak berbau. Pertumbuhan rambut merata, warna rambut putih merata.
b. Mata: Konjuntiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema (-), pupil reaktif terhadap cahaya,
besarnya sama (isokor).
c. Hidung: Tidak ada pernafasan cuping hidung, sekret (-/-).
d. Mulut & tenggorokan: Mukosa bibir kering, deviasi trakea (-), nadi karotis teraba kuat, sianosis
(-), luka (-), warna lidah pucat dan tampak kotor, pembesaran kelenjar tiroid (-).
e. Telinga: Bentuk telinga simetris, ukuran telinga sedang, tidak tampak serumen, benda
asing/perdarahan.
f. Leher: Distensi vena jugularis (-), JVP R + 0 cm H2O.
3. Thorak & Dada: Terdapat luka bakar yang tertutup kasa, rembesan (-).
Jantung
- Inspeksi: Bentuk thorax normal, tidak tampak pulsasi di ictus cordis
- Palpasi: Nyeri tekan (-), ictus cordis (PMI) teraba di ICS V midclavikula sinistra sekitar 2 cm
kekiri.
- Perkusi: terdengar pekak/dullness pada landmark jantung : aorta ICS II 2 cm dari linea
parasternalis dextra, ICS II 2 cm dari linea parastrenalis sinistra, apex jantung ICS IV 3
m dari linea strenalis sinistra, pinggang jantung ICS V 10 cm dari midclavikula linea
sternalis sinistra.
- Auskultasi: S1, S2 normal, tunggal, reguler, tidak terdengar murmur dan gallop.
Paru
- Inspeksi: Bentuk thorax normal, retraksi suprasternalis (-), penggunaan otot bantu
pernafasan (-), Batuk kering/produktif (-/-), barrel chest (-), pigeon chest (-).
- Palpasi: Nyeri tekan (-), edema (-), tactil fremitus (-).
- Perkusi: Suara resonan/sonor pada seluruh lapang paru.
- Auskultasi: Terdengar vesikuler diseluruh lapang paru, Rhonki (-), Wheezing (-).
4. Payudara & Ketiak
Terdapat luka bakar yang tertutup kasa, rembesan (-).
5. Punggung & Tulang Belakang
Terdapat luka bakar yang tertutup kasa, rembesan (-).
6. Abdomen
Inspeksi: Terdapat luka bakar yang tertutup kasa, rembesan (-).
Palpasi: Nyeri tekan (+)
Perkusi: Tidak terkaji
Auskultasi: Tidak terkaji
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: Terdapat luka bakar yang tertutup kasa, rembesan (-).

 Palpasi: Tidak terkaji.

8. Ekstermitas
Atas: Tonus otot normal pada kedua ekstremitas atas, kekuatan otot 5 pada kedua ekstremitas
atas, edema (-), otot simetris, terdapat luka bakar yang sudah ditutupi jaringan epitel.
Bawah: Kekuatan otot menurun pada kedua ekstremitas bawah, terdapat luka bakar yang
tertutup kasa, rembesan (-), edema minimal pada ekstremitas bawah, pitting (+).
9. Sistem Neorologi
GCS : 4/5/6, kesadaran : CM, kelainan pada saraf motorik (-), sensoris (-), reflex fisiologis (++),
reflex patologis (-).
10. Kulit & Kuku
Kulit: Klien mengalami luka bakar grade II AB pada daerah seluruh lapang dada dan perut,
punggung sebelah kanan, lengan sebelah kanan, tangan sebelah kiri, kemaluan, pantat
sebelah kanan, kedua paha dan betis sebelah kiri. Terdapat jaringan epitelisasi pada bagian
dada atas, lengan kanan dan kiri serta betis kiri. Luas luka saat ini 45%. Telah dilakukan
rawat luka menggunakan SSD, tulle, ditutup kasa dan elastomul, rembesan (-). Slouh (+),
eschar (+). Turgor kulit melambat.
Kuku: Sianosis (-), CRT 4 detik ekstremitas bawah, 3 detik ekstremitas atas.

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 24 Desember 2014
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hb

10,10 g/dL

13,4 17,7 g/dL

Eritrosit

3,49 x 106/L

4,0 5,5 x 106/L

Leukosit

10,82 x 103/L

4,3 10, 3 x 103/L

Hematrokit

32,50 %

40 47 %

Trombosit

330 x 103/L

142 424 x 103/L

MCV

93,10 fL

80 93 fL

MCH

28,90 pg

27 31 pg

MCHC

31,10 g/dL

32 36 g/dL

RDW

14,90 %

11,5 14,5 %

PDW

7,5 fL

9 13 fL

MPV

8,1 fL

7,2 11,1 fL

P-LCR

11,1 %

15,0 25,0 %

PCT

0,27 %

0, 150 0, 400 %

Eosinofil

2,3 %

04

Basofil

0,3 %

01

Neutrofil

75,4 %

51 67

Limfosit

13,6 %

25 33

Monosit

8,4 %

2-5

2,65 g/dL

3,5 5,5

Natrium

131 mmol/L

136 145

Kalium

3,19 mmol/L

3,5 5,0

Klorida

102 mmol/L

98 -106

FAAL HATI
Albumin
ELEKTROLIT SERUM

T. Terapi
Tanggal 25/12/2014 :
- Dilakukan pembedahan untuk debridement dan pemasangan CVC menggunakan General
Anastesi dengan intubasi ETT. Pembedahan berlangsung dari jam 20.00-20.25 WIB.
- Terapi pasca bedah : ketorolac 3 x 30 mg, ranitidine 2 x 50 mg, ondansentron (k/p).
Tanggal 21/12/2014 :
- Dilakukan pembedahan untuk debridement dan tangensial excision menggunakan General
Anastesi dengan intubasi ETT.
- Terapi pasca bedah : drip tramadol 300 mg/24 jam), ondansentron 3 x 8 mg.
Tanggal 26/01/2015 :
- Inj. Ranitidine 2 x 150 mg
- P.O Cefixime 2 x 200 mg
- P.O Sucralfat 3 x 1 cth
- P.O Na diklofenat 2 x 50 mg (k/p)
- IVFD NS 15 tpm via CVC.

ANALISA DATA
Tgl

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

26/01/15 Ds :
1. Klien mengeluh nyeri
terutama saat malam hari.
2. Nyeri seperti ditusuktusuk dan panas, terasa
pada bagian punggung
dan pantat kiri.
3. Skala nyeri 4, terjadi
hilang timbul dengan
durasi nyeri selama 15
menit.
Do :
4. Terdapat Luka Bakar
Grade II AB pada daerah
seluruh lapang dada dan
perut, punggung sebelah
kanan, lengan sebelah
kanan, tangan sebelah
kiri, kemaluan, pantat
sebelah kanan, kedua
paha dan betis sebelah
kiri.
5. TTV : TD (140/80
mmHg), N (92 x/menit),
RR (24 x/menit)
6. Nyeri tekan (+) pada area
luka.

Nyeri b.d agens cedera

fisik (terpapar air panas).

Diskontinuitas jaringan
Release mediator nyeri
(histamine, bradikinin,
serotonin, prostaglandin)
1,2,3
Mekanisme kompensasi
akibat hormone adrenalin
5
MK : Nyeri

ANALISA DATA
Tgl

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

26/01/15 Ds :

1. Klien tersiram air panas

karena terpeleset saat

membuat kue lupis dini
hari sekitar jam 03.00
pada
tanggal
25/12/2014.

Terjadi lepuhan pada kulit

yang menyebabkan
kerusakan epidermis dan
sebagian dermis.

Kerusakan
integritas
jaringan b.d trauma fisik
(kontak langsung dengan
air panas).

2
Do :
2. Klien mengalami luka

bakar grade II AB pada

daerah seluruh lapang
dada
dan
perut,
punggung
sebelah
kanan, lengan sebelah
kanan, tangan sebelah
kiri, kemaluan, pantat
sebelah kanan, kedua
paha dan betis sebelah
kiri.
3. Terdapat
jaringan
epitelisasi pada bagian
dada atas, lengan kanan
dan kiri serta betis kiri.
4. Luas luka saat ini 45%.
5. Slouh (+), eschar (+).
Turgor kulit melambat.

Luas luka awal 54%, 5

Perawatan selama sekitar 1
bulan dan tindakan
debridement
3,4
MK : Kerusakan integritas
jaringan

ANALISA DATA
Tgl

Data

Etiologi
Masalah Keperawatan

26/01/15 Ds :
1. Klien mengaku nafsu

makannya
menurun
karena lidah terasa
pahit dan cepat merasa
kenyang.

Klien mengalami luka

bakar grade II AB
Hambatan mobilisasi dan
melakukan ADL

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh b.d kurangnya intake
oral.

Oral hygiene kurang

Do :
2. Sebelumnya

klien
mendapat diit oral
TKTP namun mengaku
tidak nafsu makan dan
tidak
pernah
menghabiskan
makanannya
(hanya
dikonsumsi 30-40%).
3. Konjuntiva anemis (+/
+).
4. Hb : 10,10 g/dl
5. Albumin : 2,65 g/dl

1
2
4,5,3
MK : Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

ANALISA DATA
Tgl

Data

Etiologi
Masalah Keperawatan

26/01/15 Ds :

1. Klien tersiram air panas

karena terpeleset saat

membuat kue lupis dini
hari sekitar jam 03.00
pada
tanggal
25/12/2014.

2
Klien mengalami luka
bakar grade II AB
Evaporasi cairan
intravaskuler

Do :
2. Klien mengalami luka

bakar grade II AB pada

daerah seluruh lapang
dada
dan
perut,
punggung
sebelah
kanan, lengan sebelah
kanan, tangan sebelah
kiri, kemaluan, pantat
sebelah kanan, kedua
paha dan betis sebelah
kiri.
3. CRT
4
detik
ekstremitas bawah, 3
detik ekstremitas atas.
4. Turgor kulit melambat.

Hambatan sirkulasi ke
perifer
3,4
MK : Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang

: R. 16

Ketidakefektifan perfusi
jaringan
perifer
b.d
evaporasi cairan.

Nama Klien
Diagnosa

: Ny A
: Combustio

No.
Dx
1

Tanggal
Muncul
26/01/15

Diagnosa Keperawatan

26/01/15

Nyeri b.d agens cedera fisik (terpapar air

panas).

26/01/15

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d kurangnya intake oral.

26/01/15

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer b.d evaporasi cairan berlebih.

Kerusakan integritas jaringan kulit b.d

trauma fisik (kontak langsung dengan air
panas).

Tanggal
Teratasi

Tanda
Tangan

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
Kerusakan integritas
jaringan kulit b.d
trauma fisik (kontak
langsung dengan air
panas).

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI
HASIL
Setelah
dilakukan
asuhan MANDIRI
keperawatan selama 7x 24 jam Cukur rambut sampai kira-kira 5 cm dari
tepi luka dan area sekitar luka dengan
klien menunjukkan tanda-tanda
segera.
penyembuhan luka
Lakukan perawatan luka dan kulit
sekitarnya dengan teknik steril dan
Kriteria hasil:
angkat debris jaringan yang mengalami
Terdapat
jaringan
devitalisasi (nekrotomi).
epitelisasi.

Pantau tanda dan gejala infeksi pada

Terdapat jaringan granulasi
luka.
dengan vaskularisasi yang

Balut jari-jari tangan dan kaki secara

baik.
terpisah.
Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi seperti panas, nyeri, Pantau kebersihan dan eksudat yang
tampak pada balutan luka, serta bau yang
kemerahan,
edema,
dihasilkan.
gangguan
fungsional
Pantau kondisi luka saat perawatan
jaringan.
seperti derajat luka, luas luka, jaringan
Balutan
luka
bersih,
granulasi, eschar, epitelisasi, slough dan
rembesan
(-),
tidak
warna dasar luka.
menimbulkan bau.
Terdapat
pengurangan
KOLABORASI
derajat dan luas luka.
Kolaborasi dengan bagian laboratorium
untuk pemeriksaan kultur luka.
Kolaborasi
dengan
dokter
untuk
pemberian antibiotika.

Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan

RASIONALISASI

Untuk
menghilangkan
terjadinya infeksi.

Untuk menurunkan resiko infeksi dan

untuk
meningkatkan
proses
penyembuhan luka.

Untuk mencegah terjadinya infeksi

sedini mungkin.
Untuk mencegah perlekatan jaringan
akibat kontak yang lama.
Sebagai indikasi untuk dilakukannya
rawat luka di luar jadwal bila eksudat
telah meumpuk pada balutan.
Sebagai indikator penyembuhan luka.

reservoir

Untuk menentukan antibiotika yang

sesuai dengan biakan hasil kultur luka.
Untuk mencegah dan menangani
infeksi bakteri yang dapat terjadi pada
luka terbuka.
Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan luka.

debridement atau skin grafting.

Nyeri b.d agens cedera Setelah
dilakukan
asuhan MANDIRI
fisik (terpapar air keperwatan selama 2 x 60 Pantau respon verbal dan non verbal yang
timbul akibat nyeri klien.
panas).
menit, nyeri yang dirasakan
klien berkurang.
Pantau karakteristik nyeri seperti lokasi,
durasi, kualitas, skala nyeri dan faktor
Kriteria hasil :
pencetus.
Klien
mengungkapkan
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
nyeri berkurang.
distraksi bila klien mengeluh nyeri.
Skala nyeri, durasi nyeri
Berikan posisi yang nyaman pada klien.
dan
kualitas
nyeri
berkurang.
Klien
tampak
rileks,
KOLABORASI
grimace (-).
TTV dalam rentang normal Kolaborasi dengan dokter dan farmasi
dalam pemberian terapi analgesik.
: TD (120/80 130/90
mmHg),
x/menit),
x/menit).
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
kurangnya intake oral.

Nadi
RR

Respon verbal dan non verbal dapat

mengindikasikan sejauh mana nyeri
yang dirasakan mengganggu klien.
Untuk mengetahui perkembangan
nyeri yang dialami klien.
Membantu mengurangi nyeri dengan
teknik non farmakologis.
Posisi
yang
nyaman
dapat
meminimalkan nyeri yang dirasakan
klien.

Untuk mengurangi nyeri dengan cara

farmakologis.

Untuk menstimulasi selera makan.

Untuk mendorong nafsu makan.

Untuk memenuhi kebutuhan yang
telah diperhitungkan.
Untuk memantau status nutrisi.
Untuk
mengevaluasi
kecukupan
asupan makanan.

(80-100
(16-24

Tujuan:
setelah
dilakukan MANDIRI
asuhan keperawatan selama 2 x Pantau makanan yang disukai dan tidak
disukai klien.
24 jam klien mendapat nutrisi

Berikan makanan selagi hangat.

yang adekuat.
Anjurkan klien makan sedikit tapi
sering.
Kriteria hasil:
Klien
mengkonsumsi Timbang berat badan per minggu.
makanan dengan jumlah Catat dengan akurat asupan dan
haluaran.
yang memadai.

Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
b.d evaporasi cairan.

Oral hygiene klien terjaga Bantu klien melakukan oral hygiene

sehingga
meningkatkan
rutin setiap harinya.
nafsu makan.
Klien tidak mengalami KOLABORASI
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
penurunan berat badan.
penyediaan diit yang tinggi kalori dan
tinggi protein.
Kolaborasi dengan ahli gizi dan dokter
dalam pemberian makanan enteral
tambahan sesuai program.

Tujuan:
Setelah
dilakukan MANDIRI
asuhan keperawatan selama 3 x Pantau dengan cermat tanda dan gejala
kompresi sirkulasi yang berhubungan
24
jam,
klien
dapat
dengan edema.
mempertahankan sirkulasi yang

Pantau denyut nadi perifer yang melemah

optimal ke daerah distal pada
dan pengisian kapiler yang memanjang.
ekstremitas yang terbakar.
Hindari balutan yang terlalu keras pada
area ekstremitas bawah bagian distal.
Kriteria hasil :
CRT kedua ekstremitas atas
KOLABORASI
dan bawah < 2 detik.
Kolaborasi
dengan
dokter
dalam
Edema (-).
pemberian terapi cairan.
Akral hangat.
Turgor kulit area distal
baik.
Sianosis area perifer (-).

Kebersihan mulut yang terjaga dapat

meningkatkan nafsu makan.

Untuk memenuhi kebutuhan kalori dan

protein akibat proses katabolisme yang
berlebihan.
Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
bila intake oral tidak adekuat.

Untuk memastikan perfusi sirkulasi

yang adekuat.

Untuk mengetahui adanya penurunan

perfusi distal.
Untuk mencegah penurunan sirkulasi
ekstremitas.

Mencegah terjadinya kekurangan

volume cairan yang berhubungan
dengan curah jantung dan perfusi ke
daerah perifer.

IMPLEMENTASI
Nama Klien
Diagnosa Medis
Tgl
26/1/15

No. Dx
Kep
2

: Ny. A
: Combustio
Jam
07.00

Tindakan Keperawatan

08.00

10.00

Tanggal Pengkajian

Memonitoring karakteristik nyeri serta

respon verbal dan non verbal.
Memonitoring status sirkulasi klien
seperti turgor kulit, mukosa bibir dan
CRT.
Memonitoring kondisi balutan luka,
eksudat yang dihasilkan, bau, eritema
daerah sekitar.
Memonitoring asupan diit dan cairan
klien.

Evaluasi
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri terutama saat
malam hari, seperti ditusuk-tusuk, terasa paling nyeri di
area pantat kiri dengan skala nyeri 4.
O:

TD : 140/80 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,3 oC
Balutan luka bersih, rembesan (-), bau minimal.
Klien hanya meminum diit cair porsi.
Urine output klien : 320 ml/7 jam.

Membantu klien untuk melakukan oral

hygiene.

Membantu klien megkonsumsi diit cair

A : MTS
sesuai jadwal
Menganjurkan klien untuk makan sedikit
P : Lanjutkan intervensi
tetapi sering.

11.00

Mengukur tekanan darah, nadi, suhu

serta RR klien.

1,2

12.00

13.30

Melakukan kolaborasi dalam pemberian

terapi farmakologis.

Mengukur urine output selama satu shift.

: 26 Januari 2015
TTD & Nama
Terang

IMPLEMENTASI
Nama Klien
Diagnosa Medis
Tgl
27/1/15

No. Dx
Kep
2

: Ny. A
: Combustio
Jam
07.00

Tindakan Keperawatan

08.00

10.00

Tanggal Pengkajian

: 26 Januari 2015

Evaluasi

Memonitoring karakteristik nyeri serta S : Klien mengatakan semalam dapat tidur nyenyak dan
respon verbal dan non verbal.
tidak mengeluh nyeri.
Memonitoring status sirkulasi klien
seperti turgor kulit, mukosa bibir dan O :
CRT.
TD : 140/70 mmHg
Memonitoring kondisi balutan luka,
N : 98 x/menit
eksudat yang dihasilkan, bau, eritema
RR : 20 x/menit
daerah sekitar.
S : 36,3 oC
Memonitoring asupan diit dan cairan
klien.
Balutan luka bersih, rembesan (-), bau minimal.
Klien hanya meminum diit cair porsi.
Membantu klien untuk melakukan oral
Urine output klien : 640 ml/7 jam.
hygiene.
Membantu klien megkonsumsi diit cair A : MTS
sesuai jadwal
Menganjurkan klien untuk makan sedikit P : Lanjutkan intervensi
tetapi sering.

11.00

Mengukur tekanan darah, nadi, suhu

serta RR klien.

1,2

12.00

13.30

Melakukan kolaborasi dalam pemberian

terapi farmakologis.

Mengukur urine output selama satu shift.

TTD & Nama

Terang

IMPLEMENTASI
Nama Klien
Diagnosa Medis
Tgl
28/1/15

No. Dx
Kep
2

: Ny. A
: Combustio
Jam
07.00

Tindakan Keperawatan

08.00

10.00

Tanggal Pengkajian

: 26 Januari 2015

Evaluasi

Memonitoring karakteristik nyeri serta S : Klien mengaku nyeri pada pantat kiri setelah mika
respon verbal dan non verbal.
miki.
Memonitoring status sirkulasi klien
seperti turgor kulit, mukosa bibir dan O :
CRT.
TD : 140/70 mmHg
Memonitoring kondisi balutan luka,
N : 78 x/menit
eksudat yang dihasilkan, bau, eritema
RR : 20 x/menit
daerah sekitar.
S : 36,6 oC
Memonitoring asupan diit dan cairan
klien.
Balutan luka tampak kotor, rembesan (+) minimal,
bau menyengat
Membantu klien untuk melakukan oral
Klien hanya meminum diit cair porsi.
hygiene.
Urine output klien : 300 ml/7 jam.
Membantu klien megkonsumsi diit cair
A : MTS
sesuai jadwal
Menganjurkan klien untuk makan sedikit
P : Lanjutkan intervensi
tetapi sering.

11.00

Mengukur tekanan darah, nadi, suhu

serta RR klien.

1,2

12.00

13.30

Melakukan kolaborasi dalam pemberian

terapi farmakologis.

Mengukur urine output selama satu shift.

TTD & Nama

Terang