PEMERINTAHAN PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM

BADAN PELAYANAN KESEHATAN RSU dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

PROTOKOL KEMOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Muhammad Ali

Umur

: 64 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

BSA

: 1,48

No. MR

: 1014582

Diagnosa

: Lympoma non Hodkin

Histopatologi

: Lympoma non Hodkin

Jaminan

Akan diberikan kemoterapi sebanyak 6 8 siklus

Regimen kemoterapi yang akan diberikan adalah :
1.
2.
3.
4.

Siklofosfamid kalbe
doxorubisin
Vinkristin
Prednison

: 1100 mg
: 70 mg
: 2 mg
: 100 tablet (5 mg/tablet)

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banda Aceh,

2014

Dokter Penanggung Jawab

Dr. Noer Faisal Darmi, SpB (K)Onk

PEMERINTAHAN PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM

BADAN PELAYANAN KESEHATAN RSU dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

KEBUTUHAN OBAT KEMOTERAPI

Nama

: Muhammad Ali

Umur

: 64 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

BSA

: 1,48

No. MR

: 1014582

Diagnosa

: Lympoma non Hodkin

Histopatologi

: Lympoma non Hodkin

Jaminan

Regien

: Siklofosfamid kalbe, doxorubisin, Vinkristin, Prednison

Siklus

N
o
1

Siklofosfamid kalbe

1100 mg

2
3
4

Doxorubisin
Vinkristin
Prednison

75 mg
2 mg
500 mg

Nama obat

Dosis/Siklus

Sediaan
500 mg/vial
200 mg/vial
10 mg/vial
2 mg/vial
5 mg/tablet

Banda Aceh,

Jumlah
permintaan
2 vial
1 vial
8 vial
1 vial
100 tablet

2014

Dokter Penanggung Jawab

dr. Noer Faisal Darmi, SpB (K)Onk

PEMERINTAHAN PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM

BADAN PELAYANAN KESEHATAN RSU dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

CARA PEMBERIAN KEMOTERAPI

Nama

: Muhammad Ali

Umur

: 64 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

BSA

: 1,48

No. MR

: 1014582

Diagnosa

: Lympoma non Hodkin

Histopatologi

: Lympoma non Hodkin

Jaminan

Regien

: Siklofosfamid kalbe, doxorubisin, Vinkristin, Prednison

Siklus

Tanggal Pemberian :
Cara pemberian
Hari 1 :
-

Infus NaCl 0,9 % 500 cc................................................................2 jam

Inj. Ondansetron 8 mg
1 amp (IV)
Inj. Dexamethasone
1 amp (IV)
Inj. Diphenhidramine
1 amp (IV)
Cyclophosfamide kalbe 1100 mg + NaCl 0,9 % 250 cc................2 jam
Bilas NaCl 0,9 % 500 cc................................................................1 jam
Doksorubicine 75 mg + NaCl 0,9 % 200 cc..................................1 jam
Bilas NaCl 0,9 % 100 mg............................................................15menit
Vincristin 2mg + NaCl 0,9 % 200 cc.............................................2 jam
Bilas NaCl 0,9 % 250 cc................................................................1 jam
Inj. Ondansetrone 8 mg (IV)
Prednison : 7 Tablet (pagi), 7 tablet (siang), 6 tablet (malam)...hari 1-5
Selesai

Obat pulang : Ondansetrone tablet

2 x 8 mg

(oral) selama 3 hari

PEMERINTAHAN PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM

BADAN PELAYANAN KESEHATAN RSU dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

Dokter Penanggung Jawab

dr. Noer Faisal Darmi, Sp.B(K) Onk