Status Sirkumsisi
Status Sirkumsisi
: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________
PRE OPERASI
Anamnesis
:
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Riwayat kelainan pembekuan
darah
Riwayat alergi obat / makanan
Keadaan Umum
Kesadaran
Gizi
: ______________________________
: ______________________________
Status Generalis
Cor / Pulmo
Nadi /Suhu
: ______________________________
: ______________________________
Status Lokalis
Epispadia /Hipospadia
Fimosis
Infeksi / Luka
: Ya /Tidak
: Ya /Tidak
: Ya /Tidak
OPERASI
Anak berontak: Ya / Tidak
Waktu operasi : _____________ (menit)
Perdarahan
: _____________ (cc)
POST OPERASI
Luka Basah : Ya / Tidak
Nanah
: Ya / Tidak
Pre Operator
()
Operator
()
Co-Operator
()
STATUS SIRKUMSISI
FORUM STUDI ISLAM BEM IKM FKUI
IDENTITAS
Nama
Usia
Alamat
Nama Orang tua
: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________
PRE OPERASI
Anamnesa
:
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Riwayat kelainan pembekuan
darah
Riwayat alergi obat / makanan
Keadaan Umum
Kesadaran
Gizi
: ______________________________
: ______________________________
Status Generalis
Cor / Pulmo
Nadi /Suhu
: ______________________________
: ______________________________
Status Lokalis
Epispadia /Hipospadia
Fimosis
Infeksi / Luka
: Ya /Tidak
: Ya /Tidak
: Ya /Tidak
OPERASI
Anak berontak: Ya / Tidak
Waktu operasi : _____________ ( menit)
Perdarahan
: _____________ (cc)
POST OPERASI
Luka Basah : Ya / Tidak
Nanah
: Ya / Tidak
Pre Operator
()
Operator
()
Co-Operator
()