Anda di halaman 1dari 2

STATUS SIRKUMSISI

FORUM STUDI ISLAM BEM IKM FKUI


IDENTITAS
Nama
Usia
Alamat
Nama Orang tua

: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________

PRE OPERASI
Anamnesis

:
Ya/Tidak

Kelainan buang air kecil

Ya/Tidak
Riwayat kelainan pembekuan
darah
Riwayat alergi obat / makanan

Riwayat sakit jantung


Riwayat sakit paru / asthma

Keadaan Umum
Kesadaran
Gizi

: ______________________________
: ______________________________

Status Generalis
Cor / Pulmo
Nadi /Suhu

: ______________________________
: ______________________________

Status Lokalis
Epispadia /Hipospadia
Fimosis
Infeksi / Luka

: Ya /Tidak
: Ya /Tidak
: Ya /Tidak

OPERASI
Anak berontak: Ya / Tidak
Waktu operasi : _____________ (menit)
Perdarahan
: _____________ (cc)
POST OPERASI
Luka Basah : Ya / Tidak
Nanah
: Ya / Tidak
Pre Operator

()

Operator

()

Co-Operator

()

STATUS SIRKUMSISI
FORUM STUDI ISLAM BEM IKM FKUI
IDENTITAS
Nama
Usia
Alamat
Nama Orang tua

: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________

PRE OPERASI
Anamnesa

:
Ya/Tidak

Kelainan buang air kecil

Ya/Tidak
Riwayat kelainan pembekuan
darah
Riwayat alergi obat / makanan

Riwayat sakit jantung


Riwayat sakit paru / asthma

Keadaan Umum
Kesadaran
Gizi

: ______________________________
: ______________________________

Status Generalis
Cor / Pulmo
Nadi /Suhu

: ______________________________
: ______________________________

Status Lokalis
Epispadia /Hipospadia
Fimosis
Infeksi / Luka

: Ya /Tidak
: Ya /Tidak
: Ya /Tidak

OPERASI
Anak berontak: Ya / Tidak
Waktu operasi : _____________ ( menit)
Perdarahan
: _____________ (cc)
POST OPERASI
Luka Basah : Ya / Tidak
Nanah
: Ya / Tidak
Pre Operator

()

Operator

()

Co-Operator

()

Anda mungkin juga menyukai