SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM ACPRILESMA INDONESIA

(STAI ACPRILESMA INDONESIA)

Jl. Rawa Jaya No. 37 Pondok Kopi, Duren Sawit Jakarta Timur
Jl. SDN INPRES No. 38 Pulogebang, Cakung - Jakarta Timur

Telp/Fax. (021) 4803329

FORMULIR PENDAFTARAN
A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap

: ..

2. Tempat, Tanggal Lahir

: ..

3. Jenis Kelamin

: ..

4. Tinggi/Berat Badan

: ..

5. Status

: ..

6. Alamat Rumah

: ..
.
Telp. HP .

7. Pekerjaan

: ..

8. Alamat Kerja

: ..

9. Asal Sekolah

: ..

B. Orang Tua
1. Nama Ibu

: ..

2. Tempat, Tanggal Lahir

: ..

3. Alamat/Keterangan

: ..

4. Pekerjaan

: ..

5. Nama Ayah

: ..

6. Tempat, Tanggal Lahir

: ..

7. Alamat/Keterangan

: ..

8. Pekerjaan

: ..

Pilihan Jurusan/Program Akademis :

9. Jurusan

: ............................................

10. Konsentrasi

: ............................................

11. NIM ( Nomor Induk Mahasiswa )*

: .............................................................

12. NIMKO ( Nomor Induk Mahasiswa KOPERTAIS )*

: ..............................................................
Jakarta, .................................................
Pendaftar,

( ........................................................ )
Nama Jelas
*) 11 12 Diisi oleh petugas Tata Usaha