Struma Nodusa Non Toksik

Ahmad Fatahillah (030.09.006)

Dewi Fitriani (030.09.067)

Identitas Pasien

Nama : Ny. SF
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jalan Otista III dalam Rt
Cempedak.
Jakarta Timur
No RM : 03488871
Tanggal masuk : 29 Maret 2015
Tanggal pemeriksaan : 30 Maret2015
Tanggal operasi : 30 Maret 2015

04/03 Cipinang

Keluhan Utama
Benjolan pada leher kanan sejak 2 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
TD
Nadi
RR
Suhu

: 130/80 mmHg
: 88x/menit
: 20x/menit
: 36,20C

KEPALA
Bentuk : Normocephaly
Rambut : Lebat, hitam, tidak mudah rontok.
Wajah : Simetris
Kulit : Kecoklatan, terasa hangat.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
pupil isokor, reflek cahaya +/+, sekret -/-.
Exophthalmos -/-, pergerakan simetris.

 Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)

Mulut
Mukosa : Lembab
Lidah : Merah muda, hygiene baik
Gigi : Lengkap
Gusi : Merah muda
Tenggorokan
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring: Hiperemis (-)

LEHER
Inspeksi : Trakea terletak di tengah. leher tidak
simetris, nampak massa, kemerahan (-). massa nampak
bergerak pada saat menelan.
Palpasi : Teraba massa pada sisi medial dextra
anterior colli. konsistensi kenyal, ukuran diamter 5
cm, permukaan rata, berbatas tegas, mobile, nyeri tekan
(-). Pembesaran KGB (-)
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : Bruit (-)

THORAX
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi
: Iktus kordis teraba
pada garis
midklavikularis kiri intercostal
5.
Perkusi
: Tidak dilakukan.
Auskultasi : S1S2 murni, murmur (-), gallop
(-).

ABDOMEN
Inspeksi : Datar, pergerakan simetris.
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak ditemukan
adanya massa, hepar dan limpa tidak teraba.
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
ANUS/GENITALIA
Tidak dilakukan pemeriksaan.
EKSTREMITAS
Tremor (-), deformitas, akral hangat, edema (-),
capilarry refill < 2 detik.

Pemeriksaan Laboratorium
Nama

Hasil

Nilai normal

Lekosit

6,8 ribu/uL

5 - 10 ribu/uL

Hemoglobin

11,6 g/dL

12 - 14 g/dL

Hematokrit

31,80 %

37 - 47 %

Trombosit

199 ribu/uL

150 - 400 ribu/uL

PT

15,9 detik

12 - 18 detik

APTT

33,8 detik

20 - 40 detik

Gula darah Sewaktu

93 mg/dL

60 - 110 mg/dL

Pemeriksaan penunjang
Foto Thoraks : Normal
USG Tiroid : Struma nodusa soliter dextra
degenerasi kistik multiple bersepta ukuran
6x4,7x3,5 cm dan vaskularisasi minimal.
Tiroid kiri dbn.

Resume
Seorang perempuan 29 tahun datang ke poli bedah
RSUD Bekasi dengan keluhan benjolan pada leher kanan
sejak 2 tahun SMRS. Saat pertama muncul, benjolan
seukuran 1 cm, benjolan terus menerus dan tidak nyeri.
Benjolan terus membesar sampai sekarang dengan
diamter 5 cm teraba lunak tidak terasa nyeri dan tidak
terasa panas.

 Pemeriksaan fisik ditemukan:

TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR: 20x/menit
Suhu : 36,20C
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, status generalis dalam batas normal.
Status lokalis teraba massa medial dextra anterior colli
dengan diamter 5 cm, konsistensi kenyal, mobile,
tidak terfiksir, permukaan rata, bergerak saat menelan,
tidak terasa nyeri dan tidak terasa panas.

Diagnosis
Diagnosis Kerja : Struma Nodusa Non-Toksik
Dextra
Diagnosis Banding : Hashimoto tiroiditis
Penatalaksanaan
Operatif
: Isthmolobektomi
Terapi post operatif :
keterolac 3x1
ranitidin 3x1

Tinjauan Pustaka

Anatomi
Terletak pada leher bagian bawah disebelah
anterior trakea
Terdiri dari 2 lobus lateral yang dihubungkan
oleh sebuah isthmus
Ukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 11,5 cm, dan berkisar10-20 gr
Menghasilkan hormon Tiroksin (T4)
Triiodotironin (T3)
Kalsitonin

Anatomi
Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:
1. A. Thyroidea superior
2. A. Thyroidea inferior
3. Terkadang masih pula terdapat A.thyroidea ima cabang
langsung dari aorta atau A.anonyma
Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:
4. V. Thyroidea superior (bermuara di V.jugularis interna)
5. V. Thyroidea medialis (bermuara di V.jugularis interna)
6. V. Thyroidea inferior (bermuara di V.anonyma kiri)

Aliran limfe terdiri dari 2 jalur:

1. Jalur KGB intraglandularis
2. Jalur KGB extraglandularis
Kedua jalur ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli
pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V.
Jugularis. Dari sekitar V.jugularis ini diteruskan ke limfanoduli
mediastinum superior
Persarafan kelenjar tiroid:
3. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan
inferior
4. Parasimpatis, yaitu N.laryngea superior dan N. Laryngea
recurrens (cabang N.vagus)
N. Laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi
akibatnya pita suara terganggu

Definisi
Struma adalah pembesaran kelenjar yang disebabkan
oleh kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan
fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan
morfologinya.

Berdasarkan fisiologis
Eutiroidisme

Klasifikasi Struma
Menurut American Society for Study of Goiter membagi :
Struma Non Toxic Nodusa
Struma Non Toxic Diffusa
Struma Toxic Nodusa
Struma Toxic Diffusa
*Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan
dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan
hipotiroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada
perubahan bentuk anatomi.

Berdasarkan klinis
Struma Difusa Toksik

Struma Difusa Non Toksik

Struma nodusa non toksik (SNNT)

Pada umumnya pasien dengan Struma Nodusa Nontoksik tidak bergejala atau asimptomatis karena tidak
ada hipo- atau hipertiroidisme.
Pada penegakan diagnosis SNNT adalah tidak adanya
gejala toksik yang disebabkan oleh perubahan kadar
hormon tiroid, dan pada palpasi dirasakan adanya
pembesaran kelenjar tiroid pada salah satu lobus.
Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan
berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.
Karena pertumbuhannya berangsur-angsur, struma
dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di
leher.
Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat
hidup dengan strumanya tanpa keluhan.

 Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu

pernafasan karena menonjol ke depan, sebagian lain
dapat menyebabkan penyempitan trakea bila
pembesarannya bilateral.
Struma nodosa
unilateral
dapat
menyebabkan
pendorongan sampai jauh ke arah kontra lateral.
Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan
gangguan pernafasan.
Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan
pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan
stridor.
Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu
menelan trakea naik untuk menutup laring dan
epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada
trakea.

Diagnosis BENTUK DAN FAAL

BENTUK
Bentuk
Bilakista
Berdenyut
diffusa
keras: curiga
Struma
: Struma
neoplasma,
kistik
diffusa umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea
Bentuk
Mengenai
Konsistensi
B
vaskuler
1 kenyal
lobus
: Struma
sampai
vaskulosa
keras
Bentuk
Fluktuasi
Konsistensi
Tampak
Noduler
pembuluh
(+)biasanya
: Struma
darah
kenyal,
nodusa
lebih kearah lembek
Kadang
Batas
Auskultasi
Jelas
Multilobaris
: Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa
Bulat, batas
Kelejar
getahtegas,
bening
permukaan
: Para trakheal
licin, sebesar
dan jugular
kepalan
vein

Diagnosis
FAAL
Eutiroid
Hipotiroid
Hipertiroid

Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi :

Nontoksik
Toksik

: Eutiroid/hipotiroid
: Hipertiroid

Anamnesis
Pada anamnesis, keluhan utama yang diutarakan oleh pasien
bisa berupa benjolan di leher yang sudah berlangsung lama,
maupun gejala-gejala hipertiroid atau hipotiroidnya.
Jika pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher, maka harus
digali lebih jauh apakah pembesaran terjadi sangat progresif
atau lamban, disertai dengan gangguan menelan, gangguan
bernafas dan perubahan suara.
Setelah itu baru ditanyakan ada tidaknya gejala-gejala hiper
dan hipofungsi dari kelenjer tiroid. Perlu juga ditanyakan
tempat tinggal pasien dan asupan garamnya untuk mengetahui
apakah ada kecendrungan ke arah struma endemik.
Sebaliknya jika pasien datang dengan keluhan ke arah gejalagejala hiper maupun hipofungsi dari tiroid, harus digali lebih
jauh ke arah hiper atau hipo dan ada tidaknya benjolan di leher

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik status lokalis pada regio coli anterior,
yang paling pertama dilakukan adalah inspeksi, dilihat apakah
pembesaran simetris atau tidak, timbul tanda-tanda gangguan
pernapasan atau tidak, ikut bergerak saat menelan atau tidak.
Pada palpasi sangat penting untuk menentukan apakah bejolan
tersebut benar adalah kelenjar tiroid atau kelenjar getah
bening. Perbedaannya terasa pada saat pasien diminta untuk
menelan. Jika benar pembesaran tiroid maka benjolan akan
ikut bergerak saat menelan, sementara jika tidak ikut bergerak
maka harus dipikirkan kemungkinan pembesaran kelenjar
getah bening leher.

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis :
Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan:
Lokasi : lobus kanan, lobos kiri, ismus
Ukuran : dalam sentimeter, diameter
panjang
Jumlah nodul : satu (uninodosa) atau lebih dari
satu (multinodosa)
Konsistensinya : kistik, lunak, kenyal, keras
Nyeri : ada nyeri atau tidak pada saat
dilakukan
palpasi
Mobilitas: ada atau tidak perlekatan
terhadap
trakea, muskulus
sternokleidomastoidea
Pembesaran KGB di sekitar tiroid: ada atau tidak.

Pemeriksaan Fisik
Dibagi ke dalam derajat:
Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan
Derajat 0a : tidak terlihat atau teraba tidak besar dari
normal
Derajat 0b : jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi
tidak terlihat bila kepala ditegakkan
Derajat I : teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau
kepala ditegakkan
Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala normal
Derajat III : terlihat pada jarak jauh

 Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu

dibedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki
karakteristik:
Konsistensi keras, sukar digerakkan
Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun
nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia
adenomatosa yang sudah berlangsung lama.
Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan,
walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika
ditemukan ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan
tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.
20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang
ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid
Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas
terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba
membesar progresif.
Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah
bening regional atau perubahan suara menjadi serak.
Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus
sternokleido mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berrys sign).

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
laboratorium
yang
digunakan
dalam
mendiagnosis penyakit tiroid terbagi atas :
Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid. Pemeriksaan
untuk mengetahui kadar T3 dan T4 serta TSH paling sering
menggunakan teknik radioimmunoassay (RIA) dan ELISA
dalam serum atau plasma darah. Kadar normal T4 total
pada orang dewasa adalah 50-120 ng/dl. Kadar normal
untuk T3 pada orang dewasa adalah 0,65-1,7 ng/dl.
Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan
tiroid. Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid
yang ditemukan pada serum penderita dengan penyakit
tiroid autoimun. Seperti antibodi tiroglobulin dan thyroid
stimulating hormone antibody.

 Pemeriksaan Radiologis
Foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea
atau pembesaran struma retrosternal yang pada
umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga. Foto
rontgen leher posisi AP dan lateral biasanya menjadi
pilihan.
USG tiroid yang bermanfaat untuk menentukan jumlah
nodul, membedakan antara lesi kistik maupun padat,
mendeteksi adanya jaringan kanker yang tidak
menangkap iodium dan bisa dilihat dengan scanning
tiroid.
FNAB. Pemeriksaan histopatologis akurasinya 80%. Hal
ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan terapi
definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.

- Scanning Tiroid dasarnya adalah presentasi uptake dari I

131 yang didistribusikan tiroid. Dari uptake dapat
ditentukan teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama
ialah fungsi bagian-bagian tiroid (distribusi dalam kelenjar).
Uptake normal 15-40% dalam 24 jam.
Dari hasil scanning tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu
1. Cold nodule bila uptake nihil atau kurang dari normal
dibandingkan
dengan
daerah
disekitarnya,
ini
menunjukkan fungsi yang rendah dan sering terjadi pada
neoplasma.
2. Warm nodule bila uptakenya sama dengan sekitarnya,
menunjukkan fungsi yang nodul sama dengan bagian tiroid
lain.
3. Hot nodule bila uptake lebih dari normal, berarti
aktifitasnya berlebih dan jarang pada neoplasma.

Penatalaksanaan
Tindakan Pembedahan
Indikasi operasi pada struma adalah :
Struma difus toksik yang gagal dengan terapi
medikamentosa
Struma uni atau multinodosa dengan
kemungkinan keganasan
Struma dengan gangguan kompresi
Kosmetik

Kontraindikasi pada operasi struma :

Struma toksik yang belum dipersiapkan
sebelumnya
Struma dengan dekompensasi kordis dan
penyakit sistemik lain yang belum terkontrol
Struma besar yang melekat erat ke jaringan
leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya
karena karsinoma.

 Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk

menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna
atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna,
maka dibedakan apakah kasus tersebut operable atau
inoperable.
Bila kasus yang dihadapi adalah inoperable maka dilakukan
tidakan biopsi insisi untuk keperluan pemeriksaan
histopatologis. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan
radiasi eksterna atau kemoradioterapi. Bila nodul tiroid
suspek maligna yang operable atau suspek benigna dapat
dilakukan tindakan isthmolobektomi atau lobektomi. Jika
setelah hasil PA membuktikan bahwa lesi tersebut jinak
maka operasi selesai, tetapi jika ganas maka harus
ditentukan terlebih dahulu jenis karsinoma yang terjadi.

 Komplikasi pembedahan tiroid :

Perdarahan dari A. Tiroidea superior
Dispneu
Paralisis N. Rekurens Laryngeus. Akibatnya otototot laring terjadi kelemahan
Paralisis N. Laryngeus Superior. Akibatnya suara
penderita menjadi lemah dan sukar mengontrol
suara nada tinggi, karena terjadi pemendekan pita
suara oleh karena relaksasi M. Krikotiroid.
Kemungkinan nervus terligasi saat operasi

Thank you