FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT

Permohonan No.

01

Pemohon

Dokter
Farmasis
Lain lain

Nama Pemohon
Unit Kerja

:
:

Sinta
instalasi farmasi rumah sakit

Uraian Permohonan

: Apakah urografin amp dapat diminum ?

Etiket apa yang digunakan untuk sedian tersebut ? etiket putih atau
Etiket biru yang akan digunakan ?

Jenis Permohonan

Indikasi
Farmakoterapi
Farmakologi
Farmakokinetik
Farmakodinamik

Tanggal :

02 / 11 / 2014

Harga Obat
Dosis
Frekuensi pemberian
Saat Pemberian
Cara pemberian

Jam :

08.30

Tenaga Perawatan
Asisten Apoteker

Telp. 7717355

Lama pemberian
Stabilitas
Interaksi obat
Kompabilitas
ESO

Perhitungan Farmasi
Identifikasi
Ketersediaan obat
Perundang-undangan
Lain-lain

Referensi ()

: ISO volume 48- 2013/2014

Martindale : the complete drug reference halaman 1475

Jawaban ()

:urografin ampul merupakan sediaan injeksi larutan kontras yang diberikan

sebelum melakukan x-ray. Urografin diberikan secara suntikan intravena
intramuscular, subcutan dan intraarterial oleh karena itu pemberian
dengan cara diminum tidaklah tepat. Urografin merupakan sediaan injeksi
yang digolongkan sebagai obat luar maka etiket paling tepat dengan
menggunakan etiket berwarna biru. Pemberian etiket putih ditujukan
hanya untuk obat oral yaitu sediaan yang masuk melewati saluran cerna.

Jawaban diberikan oleh ()

Tanggal

Sekar Ayu Dinah Tantri S.Farm, Apt

:

02 /11 /2014

Jam : 09.15

BBWI ()