FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Nama/NIM
Kelompok
Ruangan
Tanggal Praktik

: Nur Annisa Fitri, S.Kep.

: Ners Psik Fk Unlam Angkatan V
: ICU/ICCU RSUD ULIN Banjarmasin
: 4 - 24 Mei 2015
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2015

A. Identitas Pasien
Nama
: Tn. N
Umur
: 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki
Pendidikan
Alamat

: SMA
: Pekapuran Raya gg.
Bambo Merah

Suku
Agama
Tgl.MRS
Tgl. Masuk ICCU
No.RMK
Dx.Medis

: Jawa
: Islam
: 25 April 20015
11 Mei 2015
: 1.14.8X.XX
: Post Craniotomi ICH

B. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran Somnolen. GCS E2V2M4.
Riwayat Penyakit Sekarang
+ 2 jam SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala bagian belakang (pukul 22.00 wita). Pasien
ada muntah 3 x, muntah berisi makanan yang dimakan. Pada pukul 22.30 wita pasien tiba-tiba
mengalami penurunan kesadaran dan langsung dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Ulin. Di
IGD, pasien mendapatkan terapi pengobatan. Untuk perawatan lebih lanjut pasien
dipindahkan ke Ruang Seruni (R. saraf). Setelah 4 hari dirawat kondisi pasien masih gelisah,
pasien lalu dipindahkan ke ruang ICU (29 April 2014) untuk mendapatkan perawatan intensif.
Pada tanggal 1 Mei 2015 pasien melakukan operasi ventikulotomy (EVD). Tanggal 6 Mei
2015 pasien dipindahkan keruang bedah umum dan dirawat selama 6 hari dan tanggal 11 Mei
2015 pasien lalu dipindahkan ke ICU kembali untuk perawatan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien ada riwayat hipertensi dan stroke sejak 2 tahun yang lalu
dan mengenai anggota bagian tubuh sebelah kanan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan ayah pasien ada riwayat hipertensi, stroke (-), DM(-)
C. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
TD
= 130/60 mmHg
N
= 118 x/m
R
= 26 x/m
T
= 37,5 0C
Spo2 = 99% dengan NRBM 10 Lpm

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Pengkajian Head to Toe
Keadaan Umum

Kepala dan Rambut

Mata
Hidung
Telinga
Mulut dan Gigi
Leher
Thoraks/ Fungsi
Pernafasan

Abdomen

Genetalia
Ekstrimitas
Intergumen
Jantung

Data Penunjang

Kesadaran pasien somnolen GCS E2V2M4. Tampak lemah.

Refleks Batuk (+). Gurgling (+) Terpasang infuse pump NS 60
cc/jam. Terpasang EVD. oksigenasi dengan NRBM 10 lpm. Fi02
61%. NGT (+). Kateter (+). Drainase 250 ml berwarna kuning
jernih, Bekuan darah (+). dekubitus (-) .Sekret (+) warna
kecoklatan.
Ukuran mesofali. Rambut hitam. Bersih. Kerontokan (-).
Distribusi normal. Ada luka balutan pemasangan EVD. Balutan
kering. Nanah(-). Pembengkakan (-).
Simetris (+). Pupil isokor (1mm/1mm). Reflex pupil (+/+). Sclera
ikhterik (-). Konjunctiva anemis (-). Lesi (-).
Simetris. Cairan hidung (-). Lesi (-). Kemerahan (-). NGT (+)
Simetris (-). Betuk normal (-). Cairan keluar dari telinga (-).
Kemerahan (-). Pembengkakan (-). Lesi (-)
Bersih (-). Mukosa bibir agak kering (-). Sariawan (-). Gigi palsu
(-). Sekret (+)
Deviasi trakea (-). Pembengkakan KGB(-). Lesi (-)
I: Bentuk dada simetris. Pergerakan dada simetris. Tampak sesak.
P:
sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
P: fremitus suara simetris
A: Ronkhi bagian basal paru
I: Abdomen simetris. Lesi (-). Umbilicus simetris (-). Asites (-)
P: Timpani (+)
P: ginjal tidak teraba. Nyeri tekan (-)
A: bising usus (+) 5 x/ menit
Produksi urin kuning pekat + 1400 cc.
Hematuria (-)
Terpasang DC
Skala otot tidak terkaji. akral hangat (+)
sianosis (-)
Turgor kulit <2 detik. Warna kulit normal (-). Sianosis (-)
.Kemerahan (-). Lesi (-)
I :ichtus cordis tidak terlihat terlihat
P: redup
P: batas jantung kiri atas : ICS V parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : ICS VII midclavicula sinistra
Batas jantng kanan atas : ICS IV parasternal dextra
A: S1 S2 tunggal

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Rontgen

Hasil :
CTR : 52 % (cardiomegali)

CT Scan

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Hasil :
IVH +SH

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Terapi
Nama Obat
Diet entramix

Dosis
3 x 200 cc

Indikasi
- Pemenuhan Nutrisi / diet

Normal saline

60 cc/jam

Pemenuhan
intravaskuler

OMZ

2 x 40 mg

Pengobatan tukak lambung, GERD,

sindrom zollinger Ellison

Cefotaxime

2 x 1 gr

Antibiotik untuk infeksi saluran

nafas, infeksi telinga, infeksi kulit,
infeksi tulang dan genitalia, dan
infeksi abdomen.

Antrain

3 x 1 amp

Analgetik post operasi

PCT

3 x 1 gr
1 flash (k/p)

Antipiretik dan analgesic

Meropenem

3x1 gr

Morfin

0,5 cc/jam

Sedatif

Miloz

1 cc

Sedative, anestesi

kebutuhan

Antibiotik spectrum luas

cairan

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Analisis Data
No.
Data
1.
DS :
Kesadaran somnolen GCS E2V2M4
DO :

2.

TD
= 130/60 mmHg
N
= 118 x/m
R
= 26 x/m
T
= 37,5 0C
Spo2 = 99% dengan
NRBM 10 Lpm
Kesadaran Somnolen GCS
E2V2M4
Terpasang EVD (External
Ventricular Drainase) 10 cm
dari lubang telinga. Drainase
250 ml warna kekuningan.
Undulasi (+)
Post Craniotomi
Pupil isokor (1mm/1mm)
Reflex pupil (+)

Penyebab
Cedera Otak

tidak efektif

Penumpukan secret
Bersihan jalan nafas
inefektif

DS :
Kesadaran somnolen GCS E2V2M4
DO :

3.

Masalah
Perfusi jaringan cerebral

TD
= 130/60 mmHg
N
= 118 x/m
R
= 26 x/m
T
= 37,5 0C
Spo2 = 99% dengan
NRBM 10 Lpm
Tampak adanya sekret warna
kecoklatan pada mulut
Ronkhi (+)
Tampak batuk (+)
Rontgen : Efusi
CT Scan : IVH + SH
Kerusakan neurologis

Ketidakefektifan pola
nafas

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

DS : Kesadaran somnolen GCS
E2V2M4
DO :

4.

TD
= 130/60 mmHg
N
= 118 x/m
R
= 26 x/m
T
= 37,5 0C
Spo2 = 99% dengan
NRBM 10 Lpm
Nafas tampak irregular
Post craniotomy

Intoleransi aktivitas

Hambatan mobilitas fisik

DS :
Kesadaran somnolen GCS E2V2M4
DO :

TD
= 120/60 mmHg
N
= 84 x/m
R
= 25 x/m
T
= 36,5 0C
Skala otot tidak terkaji
Terpasang EVD, infuse pump
Pasien post torachotomy
Rontgen : Efusi
CT Scan : IVH + SH

5.
DS : DO :

Resiko infeksi factor

resiko prosedur invasive
TD
= 120/60 mmHg
N
= 84 x/m
R
= 25 x/m
T
= 36,5 0C
Post torakotomi
Terpasang EVD 10 cm dari
lubang telinga. Drainase 250
ml warna kekuningan.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Undulasi (+)
Terdapat luka balutan
pemasangan EVD di bagian
kepala
Prioritas Masalah
No.

Masalah Keperawatan

1. Perfusi jaringan serebral inefektif

b.d cedera otak
2 Bersihan jalan napas inefektif b.d
penumpukan secret
3 Ketidakefektifan pola nafas b.d
kerusakan neurologis
4. Hambatan mobilitas fisik b.d
intoleransi aktivitas
5. Resiko infeksi factor resiko prosedur
invasive

Tanggal
Ditemukan
Teratasi
11 Mei 2015

Paraf
(nama
perawat)
Nisa

11 Mei 2015

Nisa

11 Mei 2015

Nisa

11 Mei 2015

Nisa

11 Mei 2015

Nisa