Agama
Alamat
:
Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dan memberikan izin kepada:
Nama
Agama
Alamat
:
Untuk melakukan pemasangan jaringan kabel speedy di bedeng/kost milik saya
yang beralamat di ..
Demikian surat pernyataan ini buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palembang, .. 2014
Yang menyatakan
(..)