Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama

Tempat Tanggal Lahir :


Jenis Kelamin

Agama

Alamat

:
Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dan memberikan izin kepada:

Nama

Tempat Tanggal Lahir :


Jenis Kelamin

Agama

Alamat

:
Untuk melakukan pemasangan jaringan kabel speedy di bedeng/kost milik saya

yang beralamat di ..
Demikian surat pernyataan ini buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palembang, .. 2014
Yang menyatakan

(..)

Anda mungkin juga menyukai