VeR Jenazah/VeR Hidup/VeR Kejahatan Seksual

Seorang pemuda diduga dianiaya kekasihnya karena selingkuh, sorban disilet kakiknya
ing robek dengan kondisi seperti gambar diatas, Sukiyem sebagai polisi dengan Nrp 9999
berpangkat aipda dari kepolisian Kaligawe meminta anda sebagai saksi ahli untuk membuatkan
visum.
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

: Blekok (L)
: 25 tahun
:Genuk
:Koas

VeR Jenazah/VeR Hidup/VeR Kejahatan Seksual

VISUM et REPERTUM
No: /VRH/BLN /TH ..
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN A. melalui
suratnya tanggal B., No. C, yang ditanda tangani
oleh D, Nrp. E.., pangkat
F dan diterima tanggal G. jam , maka dengan ini saya,
sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit menerangkan bahwa pada
tanggal H., jam I. telah memeriksa serta merawat orang, yang
berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama
J.. umur K, jenis kelamin .,
pekerjaan ..L, alamat
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa
M

HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI
Tanggal
1. KEADAAN UMUM:
a. Tingkat kesadaran : N.
b. Denyut nadi
: O.
c. Tekanan darah
: P.............................
d. Pernapasan
: Q.....
e. Suhu badan
: .
2. KELAINAN-KELAINAN FISIK:
a. Bagian luar tubuh : (R).
b. Bagian dalam tubuh: ...
B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN
1. Fakta berupa akibat: (timbul penyakit, kondisi kritis, dll)...
2. Fakta berupa tindakan medis: (operasi, amputasi, dll) .......
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR
Tanggal
1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya: (S)
2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya: (T)

Selain fakta-fakta di atas, guna lebih memperjelas perkara, maka saya telah mengambil
sampel berupa . sebanyak dan telah
saya serahkan kepada pihak penyidik, yang diwakili oleh .,
Nrp. , guna dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium lain.

VeR Jenazah/VeR Hidup/VeR Kejahatan Seksual

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka kami
simpulkan
bahwa

....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
......................................................
PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.
Tanda tangan,

Nama dokter pemeriksa

JAWABAN poin R bagian luar tubuh

Terdapat luka robek terletak di punggung telapak kaki kiri bentuk memanjang teratur
berukuran panjang lima sentimeter dengan warna merah garis batas tegas koma daerah di dalam
garis tidak bengkak dan tidak ditemukan kelainan di sekitar luka titik

VeR Jenazah/VeR Hidup/VeR Kejahatan Seksual

Jawaban poin S Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya

Sembuh sempurna
Jawaban poin T Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya

Menimbulkan halangan menjalankan pekerjaan mata pencaharian/jabatannya selama 1 minggu