LAPORAN

JURNAL READING

Disusun oleh:
M. Fatony Hadikususma
Monica Andriani
Rifa Imaroh
Vina Nurhasanah
Sri Asmawati

2010730120
2010730071
2010730092
2010730110
2010730101

Pembimbing:
dr. Dikdik Suparman, Sp.S
dr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kes
dr.Zaki, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SMF SARAF

RUMAH SAKIT UUMUM DAERAH KOTA BANJAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2014
PETUNJUK TATALAKSANA PENYAKIT NEUROMUSCULAR AUTOIMUN
TRANSMISI

Abstrak
Latar belakang. Progresifitas yang penting mengenai penyakit autoimun neuromuscular
transmission (NMT); myestenia gravis (MG) Lambert-Eaton myasthenic syndrome
(LEMS) dan Neuromiotonia (Isaacs syndrome).
Metode. Petunjuk konsesnsus untuk tatalaksanan penyakit NMT didapatkan dari
MEDLINE EMBASE dan Cocharane yang telah disetujui oleh beberapa ahli.
Kesimpulan. Obat antikolinesterase harus diberikan pertama kali dalam menejemen dalam
MG, tapi dengan penyebab beberapa pasien dengan MUSK antibody. Pertukaran plasma
sangat direkomendasikan dalam kasus pada umunya yang meningkatkan remisi dan dalam
penyiapan untuk pembedahan (Rekomendasi Level B). IVIG dan pertukran plasma adalah
efektif untuk pegobatan eksaserbasi MG. (Rekomendasi Level A). Untuk pasien dengan
MG Non-timomatous, thymectomi direkomendasikan sebagai pilihan untuk meningkatkan
probal\bilitas dari remisi atau perbaikan (Rekomendasi Level B). Sekali tymoma
didiagnosa, tymectomi adalah indikasi dari Myestenia gravis umumnya (Rekomendasi
Level A). Kortikosteroid oral adalah obat pilihan utaama ketika obat imunosupresip
diperlukan (Point praktis baik). Ketika imunosupresi jangka panjang diperlukan, azatioprin
direkomendasikan untuk dilakukan tefering steroid pada sosis yang mungkin rendah yang
mengandung azatriofin (Rekomendasi Level A). 3.4-Diaminopiridin direkomendasikan
sebagai pengobatan simtomatik dan IVIG merupakan efek posistif dari jangka pendek pada
LEMS. Pasien Neuromiotonia harus diobati dengan anti-epileptik yang mengurangi
hypereksitabilitas nervus perifer. Untuk para neuroplastic LEMS dan neuromiotonia
pengobatannya optimal pada tumor yang tidak aktif yakni penting pada tumor yang tidak
aktif. Pengobatan imunosufresiF pada LEMS dan neuromiotonia harus sama dengan
myestenia gravis.
Keywords. Lambert-Eaton myasteni syndrome/LEMS, myestenia gravis, neuromuscular
transmission disorder, neuromyotonia.

Latarbelakang dan Objek

Penyakit autoimun neromuskular transmission (NMT) relative jarang, tetapi sering
mengakibatkan kelemahan. Myestenia gravis disebabkan oleh autoantibodi yang melawan
2

komponen neuromuscular jancion post sinap. Serangan autoimun pada motor and plate
menunjukan kegagalan NMT dan kelemahan otot.
Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) disebabkan oleh perlawanan anti
bodi dari jalur kanal kalsium pada bagian presinap motor and plate. Antibody menghambat
pengeluaran asetilkolin dan menyebabkan kegagalan NMT dan kelemahan otot.
Neuromiotonia (Hiperexitabilitas saraf perifer; Isaacs syndrome) disebabkan oleh antibody
pada jalur canal kalium yang memproduksi hiperexatibilitas saraf serta aktivitas berlebih
otot skelet secara spontan dan kontinu, yang ditandai dengan tuitching, nyeri tajam, dan
kaku.
Bahan dan Metode
Strategi Pencarian
MEDLINE 1966-2009 dan EMBASE 1966-2004 memeriksa dengan pendekatan MESH
dan subjek bebas yaitu: 1. Myestenia, 2. Myestenia gravis, 3. Lambert-Eaton, 4. LambertEaton myasteni syndrome/LEMS 5. Neuromyotonia 6. Isaacs syndrome, 7. Treatment, 8.
Pengobatan, 9. Terapi, 10. Control clinical trial, 11. Randomized control trial, 12. Clinical
trial, 13. Multicenter studi, 14. Metaanalisis, 15. Cross-over study, 16. Thymectomy, 17.
Imunosupresan.
Myestenia Gravis
Myestenia gravis ditandai oleh kelemahan otot skeletal yang bersifat fluktuatif dengan
adanya remisi dan eksaserbasi. 85% disebabkan oleh antibody yang melawan AChR pada
postsinap neuromuscular junction yang bias menyebabkan kegagalan transmisi dan
penghancuran motor and plate. 15% tanpa AChR, 20-50% antibody melawan sinapsis
antigen yang lain dan muscel-specific tyrosine kinase (MuSK).
Terapi Symtomatik
Inhibitor asetilkolin esterase menghambat penghancuran asetilkolin pada neuromuscular
junction. Peningkatan availabilitas asetilkolin menstimulasi AChR dan mempasilitasi
aktivasi dan kontraksi otot. Obat ini sangat menolong sebagai terapi inisial pada pasien
MG.
Tatalaksanan Imun Secara Langsung

Target tatalaksanan definitive MG terhadap respon autoimun yaitu dengan menekan

produksi dari antibody ataupun kerusakan yang disebabkan oleh antibody tersebut. Maksud
dari imunoterapi ini untuk menginduksi dan memelihara remisi. Pasien MG dengan
thymoma dan pasien lain dengan anti-titin dan anti-RyR biasanya akan menyebabkan
penyakit yang lebih berat.
Pergantian Plasma
Tidakada bukti yang nyata untuk menggunakan transfusi plasma pada jangka waktu lama
untuk MG. Antibody itu dihilangkan pada proses filtrasi dan sentrifugalsi. Perubahan
biasanya terjadi pada minggu pertama dan efeknya biasanya timbul pada 1-3 bulan.
Intravenous Immunoglobulin (IvIg)
IvIg memiliki efek posistif pada fase akut MG. Pada myestenia gravis ringan dan
sedang biasanya efektivitasnya tidak signifikan setelah 6 minggu pemakaian pada placebo.
Thymectomy (TE)
Pada pasien MG dengan Tymoma, thymectomi diindikasikan untuk myestenia gravis yang
berat. Setelah dilakukan thymectomi biasanya antibody asetilkolin reseftor menurun.
Prognosis tergantung pada penanganan dini dn pengambilan tumor secara utuh.
Kortikosteroid
Kortikosteroid oral menurut study observasional 70-80% dapat menyebabkan remisis dan
perbaikan pada pasien MG, biasanya yang digunakan adalah prednisone. Efek steroid ini
terjadi 4-10 hari. Prednisone dimulai dengan dosis rendah kemudian dilanjutkan dengan
dosis alternan 60-80 mg. terjadi remisi antara 4 sampai 16 minggu.
Azathriophine
Digunakan sebagai imunosupresan dan di metabolisme kedalam 6-mercaptopurine yang
menghambat sintesis DNA dan RNA. Efek obatnya terjadi pada 4-12 bulan. Efek maksimal
6-24 bulan.
Methotrexate
Dapat digunakan pada pasien myasthenia gravis yang tidak respon terhadap imunosupresan
dan sebagai obat pilihan pertama, namun belum ada bukti jelas untuk terapi Mg.
Siklofosfamide
Siklofosfamid adalah sebagai alkylating agent, obat ini adalah supresor kuat untuk aktivitas
limfosit B dan sisntesis antibodi serta efek terhadap T cell. Namun mempunyai efek
samping toksisitas depresi sumsum tulang belakang infeksi oportunistik dan toksisitas
terhapad kandung kemih.
4

Cyclosporin
Cyclosporin mempunyai efek imunsupresi pada penyakit autoimun dengan menghambat
fungsi T cell melalui penghambatan sinyal kalsineurin. Cyclosporin efektif MG tetapi
memmpunyai efek samping toksisitas pada ginjal dan hipertensi.
Mycophenolat mofetil
Mycophenolat mofetil merupakan metabolic aktif dari Mycophenolic acid

dengan

menghmbat sisntesis purin dan merusak proliferasi limfosit secara selektif tapi efek ini
belum diketahui secara jelas.
FK506 (tacrolimus)
FK506 (tacrolimus) merupakan molekul makrolit yang kerjanya sama dengan Cyclosporin
Sebagai imunosupresan menghambat proliferasi aktifasi T cell. Melalui jalur kalsineurin
kalsium
Antibodies pelawan antigen leukosit
Antibody ini merupakan monoclonal antobodi yang dapat melawan limfosit contohnya
adalah anti-CD20 (rituximap) modifikasi gaya hidup, control berat badan dan latihan. Hal
ini penting karena dapat berfungsi melatih otot-otot respirasi dan kekuatan pada kasus
myestena gravis ringan. Vaksinasi flu dapat direkomendasikan pada pasien MG.
Rekomendai MG
Setelah didiagnosis MG dibutuhkan asetilkolin esterase pasien dengan thymoma harus di
thymektomi AChR antibody yang dapat digunakan pada onset dini dengan MG yang tidak
respon dengan terapi Pyridostigmine. Pengobatan imunosupresan dapat dipertimbangkan
pada pasien dengan gejala myestenia gravis yang progresif. Pengobatannya dimulai dengan
prednisolone ditambhankan dengan bisphosphonate, antacid dan azathioprine. Pasien yang
tidak respon dengan terapi tersebut dapat dipertimbangkan dengan imunosupresan lain.
Lembert Eaton Myastenic Syndrome (LEMS)
Antibody pada nervus perifer type P/Q antibody VGCC ada dalam serum setidaknya 85%
dari pasien LEMS. Penyakit ini dikarakteristikan oleh peningkatan kelemahan otot yang
dimulai dari otot limbic bawah proksimal dan diasosiasikan dengan disfungsi ototnom.
Ptosis dan oftalmoplegi masuk pada pertengahan dari myastenia gravis. LEMS jarang
menyebabkna gagal napas. Pada setengah pasien, LEMS adalah sebuah penyakit
paraneuroplastik dan small cell lung carcinoma (SCLC) akan ditemukan .

Simptomatik dan Penatalaksanaan Imun Secara Langsung

Bukti dari kecil, acak, percobaan control menunjukkan kedua dari 3,4-diaminohiridin dan
IVIG mengubah kekuatan skor otot dan aksi dari potensial otot dalam amplitudonya di
pasien LEMS. Pengobatan lini pertama adalah 3,4- diaminopiridin jika gejala simptomatik
pengobatannya

tidak

baik,

terapi

imunosupresif

harus

dimulai

dan

biasanya

dikombinasikan dengan prednisone dan azathioprine. Obat lain seperti siklosporin atau
mikopenolate bias digunakan meskipun, bukti dari keuntungan adalah terbatas untuk kasus
laporan seri (class evidence 4 ) (level c recommendation)
Neuromyotonia (Hypereksibiltas Nervus Perifer)-/Isaacs Syndrome
Ini biasanya masuk pada bentuk nervus perifer yang umumnya hipereksibilitas adalah
autoimun yang disebabkan antibody pada jalur nervus kanal kalium voltage ( VGKC).
Neuromiotonia adalah paraneoplastik yang hingga 25% pasien dan dapat mendeteksi dari
neoplasia, biasnaya tymus atau paru-paru, yang sampai 4 tahun. Klinis dari tanda-tanda
umumnya adalah spontas dan berkelnajutan dari over aktifitas otot skleketal yang
twitching dan keram yang menyakitkan dan sering masuk kekakuan, pseudomyotonia
pseudotetani dan kelemahan. 1 dari 3 pasien juga memiliki vitur sinsorik dan sampai 50%
memiliki hyperhidrosis sugesti yang autonom. Vitus system nervus sentral dapat masuk
(Morfan syndrome).
Simptomatik dan Penatalakaksanaan Imun Langsung
Neuromyotonia biasanya mengalami perubahan dengan pengobatan simptomatik,
meskipun buktinya adalah laporan kasus dan seri kasus (class for evidence).
Carbamazepine, fentitoin, lamotrigin dan sodium palproat bias digunakna jika perlu
dikombinasikan. Neuromyotonia seringmengalami perubahan dan bias remisi setelah
pengobatan dari kanker yang tidak aktif. Pertukaran plasma sering berguna dalam
perbaikan klinis setidaknya 6 minggu yang masuk oleh reduksi aktifitas elektromiografi
dan jatuh pada VGKC titer antibody. Studi kasus tunggal menyarankan IVIG yang mana
dapat menolong. Ada juga trial yang tidak bagus dari terapi oral imunosupresi jangka
panjang. Bagaimanpun, prednisolone dengan atau tanpa azatripoin atau metroteksat bias
berguna dalam 86 pasien yang dipilih.