BAB I

PENDAHULUAN
Osteomielitis adalah suatu penyakit kuno yang mempunyai reputasi hebat dalam
menimbulkan penyakit yang terus-menerus dan dapat menimbulkan kekambuhan. Hal ini
telah di-diagnosa pada fosil manusia pada jaman Neolithic dan telah diuraikan oleh
banyak para penulis kuno termasuk Hippocrates. Istilah osteomyelitis menandai infeksi /
peradangan sumsum tulang (pada akhiran 'myelitis'), tetapi yang akan digunakan di sini
adalah untuk menandai adanya infeksi manapun yang mengenai tulang, sekalipun
terbatas pada korteks ( kadang-kadang dinamakan osteitis).
Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomielitis, dan dapat timbul akut atau
kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi
lokal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai
komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga
(otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya antaralain Staphylococcus aureus,
Streptococcus, Haemophylus influenzae berpindah melalui aliran darah menuju metafisis
tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid. Akibat
perkembang-biakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas
ini akan terasa nyeri dan terdapat nyeri tekan.
Perlu sekali mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anakanak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan
yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih
terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan
yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang
menderita osteomielitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan
pengobatan yang memadai. Pada orang dewasa, osteomilitis juga dapat diawali oleh
bakteri dalam aliran darah, namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau
saat operasi.

Osteomielitis kronik adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani
dengan baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomielitis sangat resisten
terhadap pengobatan dengan antibiotika. Menurut teori, hal ini disebabkan oleh karena
sifat korteks tulang yang tidak memiliki pembuluh darah. Tidak cukup banyak antibodi
yang dapat mencapai daerah yang terinfeksi tersebut. Infeksi tulang sangat sulit untuk
ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang
tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit ini.

BAB II
OSTEOMIELITIS
I. Definisi
Osteomielitis adalah suatu radang pada tulang yang disebabkan oleh
mikroorganisme pyogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menjadi
penyebabnya. Osteomielitis dapat terlokalisasi atau tersebar melalui tulang, melibatkan
sumsum, kortex, jaringan cancellous dan periosteum.
II. Epidemiologi
Osteomielitis secara umum di USA prevalensinya 1 per 5000 anak, pada neonatal
prevalensinya 1 per 1000. Insidensi yang dilaporkan pada pasien dengan sickle cell
0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah pasien terkena cedera luka terbuka pada kaki
lebih tinggi yakni 16% (30-40% pasien dengan diabetes). Di negara berkembang angka
penderita osteomielitis meningkat, dimana hal ini dipengaruhi oleh keterbatasan peralatan
medis maupun bedah yang belum memadai.
Frekuensi kejadian pada laki-laki lebih tinggi daripada wanita yakni 2:1. Angka
kejadian pada laki-laki dapat terlihat dalam berbagai umur. Beberapa faktor yang
meningkatkan insidensi pada laki-laki yaitu faktor trauma yang berhubungan dengan
aktivitas fisik sehari-hari yang merupakan predisposisi dari cedera tulang. Jadi secara
umum osteomielitis mempunyai bimodal age distribution :
-

acute hematogenus osteomielitis umumnya penyakit pada anak-anak.

Trauma langsung & contigous focus osteomielitis biasanya lebih sering pada
orang dewasa dan remaja daripada anak-anak.

Spinal osteomielitis lebih sering terjadi pada orang umur lebih dari 45 tahun.

III. Etiologi
-

Staphylococcus aureus adalah mikroorganisme tersering yang dapat diketemukan

pada osteomielitis.

Osteomielitis hematogenous sering diketemukan pada anak-anak, dan hampir

90% kasus disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Pada infant, yang sering
diisolasi adalah kuman S. aureus, Streptococcus grup-B (paling sering) dan
bakteri Escherichia coli. Pada anak umur 1-16 tahun paling sering ditemukan S.
aureus, Streptococcus pyogenes, and Haemophilus influenzae. Pada beberapa
populasi seperti pada pengguna obat-obatan intravena dan pasien splenektomi,
bakteri gram negatif, termasuk Enteric bacilli merupakan bakteri patogen yang
tersering.

Pada pasien dewasa dengan cedera terbuka yang memungkinkan terjadi infeksi
tulang, Staph. aureus merupakan salah satu penyebab tersering, tapi tidak juga
dapat dikesampingkan kuman anaerob dan kuman gram negatif, termasuk
Pseudomonas aeruginosa, E. coli, dan Serratia mercescens.

Mikosis sistemik merupakan penyebab osteomielitis. Jenis jamur yang tersering

adalah Blastomycess dan Cocciddioides immitis.

Pada osteomielitis yang melibatkan corpus vertebrae, sekitar setengahnya

diakibatkan oleh S. aureus, dan setengah laginya oleh tuberculosis (melalui
penyebaran hematogen dari paru).

Diagnosa osteomielitis berdasarkan dari radiologisnya berupa gambaran lytic

center dengan cincin sclerosis.

Beberapa faktor yang dapat meyebabkan osteomielitis adalah fraktur pada tulang,
amyloidosis, endocarditis, atau sepsis.

IV. KLASIFIKASI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis adalah proses inflamasi pada tulang yang berasal dari organisme
pyogenic. Berdasarkan onsetnya osteomielitis dapat terbagi dalam beberapa kategori
yaitu : akut, subakut, atau kronik.

Osteomielitis akut berkembang dalam 7-14 hari setelah onset penyakit,

osteomielitis subakut timbul dalam hitungan minggu hingga beberapa bulan dan
osteomielitis kronik timbul setelah beberapa bulan.

TABLE
1
Waldvogel Classification System for
Osteomyelitis

TABLE
Cierny-Mader
Osteomyelitis

Hematogenous osteomyelitis

Anatomic
type
Stage 1: medullary osteomyelitis
Stage 2: superficial osteomyelitis
Stage 3: localized osteomyelitis
Stage 4: diffuse osteomyelitis
Physiologic
class
A
host:
healthy
B
host:
Bs:
systemic
compromise
Bl:
local
compromise
Bls: local and systemic compromise
C host: treatment worse than the disease
Factors affecting immune surveillance,
metabolism and local vascularity
- Systemic factors (Bs): malnutrition,
renal or hepatic failure, diabetes mellitus,
chronic hypoxia, immune disease,
extremes of age, immunosuppression or
immune
deficiency
- Local factors (Bl): chronic lymphedema,
venous stasis, major vessel compromise,
arteritis, extensive scarring, radiation
fibrosis, small-vessel disease, neuropathy,
tobacco abuse

Osteomyelitis secondary to contiguous

focus of infection
No generalized vascular disease
Generalized vascular disease
Chronic osteomyelitis (necrotic bone)
Information from Waldvogel FA, Medoff
G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review
of
clinical
features,
therapeutic
considerations and unusual aspects (first
of three parts). N Engl J Med
1970;282:198-206.

2
Staging

System

for

Adapted with permission from Cierny G,

Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging
system for adult osteomyelitis. Contemp
Orthop 1985;10:17-37.

Oleh karena osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks, berbagai

klassifikasi dapat muncul selain daripada yang tradisional (akut, subakut dan kronis).
Sistem klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis ke dalam kategori hematogenous,
contiguous and chronic berdasarkan dari etiologi dan kekronisannya. Sedangkan barubaru ini, sistem staging Cierny-Mader membagi berdasarkan tentang status proses suatu
penyakit, dimana staging dalam sistem ini dinamik dan berubah-ubah tergantung keadaan
medis pasien (host), terapi antibiotik yang berhasil dilakukan serta pengobatan lain yang
mempegaruhinya.
Walaupun sistem klasifikasi untuk osteomielitis ini membatu menggambarkan
infeksi dan menentukan keperluan dalam pembedahan, tapi kategori tadi tidaklah dapat
digunakan dalam keadaan yang khusus (infeksi yang melibatkan prosthetic joints,
implanted materials atau tulang kecil pada tubuh) atau tipe khusus infeksi lain seperti
pada osteomielitis vertebral.
Berdasarkan klasifikasi diatas penulis berusaha menyajikan osteomielitis
berdasarkan etiologi dan kekhronisannya (Waldvogel system), yakni :
1. Osteomielitis hematogenous berasal dari infeksi yang terbawa oleh aliran darah
2. Osteomielitis exogen/contigous disebabkan oleh penyebaran infeksi disekitarnya,
berupa fraktur terbuka, dan operasi tulang yang terkontaminasi
3. Osteomielitis kronik
IV.1. Osteomielitis Hematogenous
A. Etiologi dan prevalensi dari osteomielitis hematogen
Osteomielitis hematogen terjadi ketika tulang terkontaminasi oleh bakteri yang
berasal dari bagian dalam tubuh yang terinfeksi. Antara lain tenggorokan, gigi, kulit,
traktus urinarius, GIT, dan paru-paru. Infeksi pada lokasi-lokasi tersebut dapat
menyebabkan penyebaran bakteri melalui aliran darah (bakteremia). Meskipun RES
membersihkan sebagian besar bakteri dari aliran darah, akan tetapi ada sedikit tempat di
tulang yang menjadi fokus infeksi. Area tulang yang mudah diserang infeksi secara

hematogen adalah metafise tulang panjang, khususnya tulang humerus, femur, dan
tibia. Organisme yang menyebabkan osteomielitis hematogen merupakan bakteri yang
sama dengan infeksi primernya. Secara umum adalah Staphylococcus aureus. Infeksi
gram negatif biasanya berasal dari infeksi primer (traktus urinarius) dan infeksi
sekunder (peralatan medis/ kateterisasi).
Osteomielitis hematogen biasanya terjadi pada anak, tetapi dapat juga pada orang
tua, dengan insiden tertinggi pada usia 50-70 tahun.
B. Patogenesis Osteomielitis Hematogen
Beberapa alasan osteomielitis hematogen menyerang anak-anak adalah karena
anak-anak rentan terhadap infeksi bakteri secara umum. Oleh karena itu, pada anakanak sering terjadi infeksi fokus primer dan bakteremia yang menyebabkan
osteomielitis. Anatomi yang khas dari lempeng pertumbuhan pada anak-anak juga
berperan dalam perkembangan osteomielitis hematogen. Sebenarnya, osteomielitis
hematogen pada anak berasal dari metafisis tulang, yang berada tepat di bawah
lempeng pertumbuhan. Pada regio ini, percabangan terakhir dari arteri metafisis
melingkar, dan masuk sinusoid vena afferen, yang besar dan irregular. Ukuran dari
pembuluh darah akan meningkat secara nyata dari arteri metafise ke vena sinusoid, dan
aliran darah menjadi turbulensi. Perubahan yang mendadak dalam aliran darah secara
dinamik menyebabkan bakteri mengendap dan ter-akumulasi pada tempat ini. Ini
menyebabkan terbentuknya fokus infeksi. Selain itu, sel-sel dalam sinusoid vena dan
daerah sekitarnya hanya sedikit memfagosit atau tidak terjadi fagositosis sehingga
menjadi tempat yang ideal untuk pertumbuhan bakteri.
Setelah tulang terinfeksi bakteri secara hematogen, bakteri akan berkembang biak
secara cepat, yang akan membentuk abses tepat dibawah lempeng pertumbuhan tadi.
Abses tersebut meluas ke saluran Volkmann sampai regio subperiosteal, yang akan
menyebabkan peninggian dari periosteum yang tebal. Peninggian periosteum
menstimulasi pembentukan tulang yang baru. Perluasan abses yang lebih lanjut
menyebabkan ruptur periosteum dan meluas ke jaringan subkutan, dan kemudian ke
kulit, membentuk saluran sinus. Infeksi dapat meluas secara subperiosteal sepanjang
batang tulang. Perluasan ini menguliti bagian dari batang dan supply darahnya,

menghasilkan kepadatan, potongan yang avaskular dari tulang kortikal yang dinamakan
sequestrum. Sequestrum, kekurangan supply darah untuk menghantarkan antibiotik
atau sel inflamasi untuk melawan infeksi.
Sebagai usaha untuk membatasi dan mengisolasi infeksi, periosteum yang
meninggi merendahkan tulang yang baru. Tulang baru ini, yang disebut involucrum,
terdiri atas sub-periosteal yang baru, yang seperti ditemukan pada pembentukan callus
pada fraktur. Secara histologis, osteomielitis hematogen akut menipiskan bagian
metafise dari tulang panjang, merusak tulang cancellous yang normal, yang berbentuk
sequestra, dan membuat involucrum dari tulang baru di sekitar perifer dari infeksi.
Terkecuali pada anak yang sangat muda, infeksi secara jarang meluas melewati barrier
fisik dari lempeng pertumbuhan. Pada anak kurang dari 1 tahun, beberapa cabang dari
arteri metafise berjalan melewati lempeng pertumbuhan untuk memberi makanan ke
epifise. Jalan terusan untuk pembuluh ini diikuti oleh infeksi untuk selanjutnya
disebarkan ke epifise, kemudian ke perbatasan ruang sendi itu sendiri.
Saat itu, respon imunitas tubuh secara efektif membasmi infeksi minor di
metafise. Jika area infeksi telah terbatasi dan bakteri penyebab infeksi telah mati, ruang
abses yang tersisa dapat ada untuk waktu yang tidak dapat ditentukan. Ruang tersebut,
terdiri dari jaringan fibrous, tetapi tidak mengandung sisa-sisa bakteri yang aktif,
disebut juga Brodie abscess, walaupun tidak ada sisa-sisa infeksi yang aktif.
Kebalikannya, infeksi yang lebih agresif dan mematikan melanjutkan aktifitasnya
dalam merusak tulang, dan membuat sinus yang kering. Sinus akan kering sampai
jaringan yang nekrotik dan terinfeksi secara lengkap dipindahkan dan diganti dengan
jaringan fiber atau tulang yang tidak terinfeksi.
C. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala osteomielitis hematogen adalah demam, menggigil, malaise, dan
nyeri yang terlokalisasi, dengan berbagai derajat rasa sakit pada area yang terinfeksi.
Demam terdapat pada 75% pasien, walaupun tidak sebanyak terjadi saat infeksi sudah
khronis. Pada pasien biasa terjadi malaise, penurunan nafsu makan, dan kelemahan
tubuh. Rasa sakit yang terfokus dapat terlokalisasi di sekitar area infeksi, dan palpasi
yang mendalam juga dapat menyebabkan rasa sakit. Osteomielitis menyebabkan rasa

nyeri saat area yang terlibat digerakkan atau digunakan. Secagai contoh, anak dengan
osteomielitis hematogen akut pada femur bagian distal terlihat malas untuk berdiri atau
berjalan menggunakan tungkai yang terinfeksi. Pembengkakan jaringan lunak terjadi
pada area infeksi, dan saat palpasi terasa hangat pada area tersebut. Juga sympathetic
effusion sering terjadi pada sendi yang berdekatan. Pembengkakan pada sendi ini
terjadi sebagai respon terhadap infeksi pada tulang terdekat, tetapi efusi tidak
mengandung bakteri patogen. Pergerakan aktif pada sendi dengan symphatetic effusion
dibatasi oleh rasa sakit tulang yang terinfeksi. Pengeringan abses merupakan
manifestasi yang terjadi hanya pada infeksi kronik, dan tidak ditemui pada osteomielitis
hematogen yang akut.
Manifestasi klinik osteomielitis hematogen akut pada tulang punggung lebih
sulit didiagnosa. Pasien dapat mengeluh nyeri punggung yang samar-samar, malaise,
penurunan nafsu makan, dan demam. Nyeri terbatas hanya jika ada gerakan yang
melibatkan punggung belakang, dan perkusi secara halus pada prosesus spinosus sering
menyebabkan rasa tidak nyaman. Kumpulan gejala ini tidak spesifik untuk
osteomielitis, dan diagnosis osteomielitis sering salah digunakan pada banyak pasien
yang mengeluh nyeri punggung belakang. Sering terjadi bahwa osteomielitis pada
tulang punggung terjadi pada orang dengan infeksi traktus urinarius. Juga riwayat
infeksi atau pembedahan pada trakrus urinarius dapat menambah kecurigaan klinis
terjadinya infeksi sekunder pada tulang punggung.
D. Pemeriksaan penunjang pada Osteomielitis hematogen
Diagnosis osteomielitis hematogen memerlukan riwayat yang harus ditelaah
dengan penuh ketelitian, fokus infeksi terdahulu pada sisi lain dalam tubuh termasuk
rongga mulut, gigi, traktus urinarius, atau tenggorokan. Pemeriksaan fisik harus
seksama untuk mengidentifikasi apakah ada infeksi primer di tempat lain. Jika
anamnesa dan pemeriksaan fisik memberi kesan osteomielitis hematogen, test
laboratorium spesifik harus diperiksakan. Test darah lengkap sering menunjukkan
peningkatan jumlah lekosit dan shift to the left. Juga sering sedimentasi eritrosit
meningkat.

Harus juga diperiksa secara radiografi pada area yang dirasa sakit, walaupun
penampakan radiografi sering minimal pada infeksi dini. Pada pemeriksaan radiografi
yang sangat dini pada osteomielitis hematogen akut, tampak pembengkakan jaringan
lunak yang berdekatan dengan tulang yang terinfeksi. Beberapa hari setelah onset, lisis
pada regio metafise mulai tampak. Peninggian periosteal dengan pembentukan tulang
barunya dan pembentukan sequestra menjadi nyata pada radiografi setelah beberapa
minggu kemudian. Technetium 99m bone scan merupakan test yang sensitif untuk
mengidentifikasi area inflamasi pada tulang. Bagaimanapun juga, test tersebut tidak
spesifik untuk infeksi tulang, karena test tersebut juga positif setelah terjadi fraktur atau
kondisi lain yang mengiritasi periosteum dan menyebabkan pembentukan tulang yang
baru.
Perkembangan terbaru, radioactively labeled leukocytes telah digunakan untuk
mendiagnosis fokus osteomielitis. Pada teknik ini, sample darah diambil dari pasien,
lekosit dikultur dan dilabel dengan radioaktif indium 111 dan kemudian disuntikkan
kembali pada pasien. Saat leukosit mulai diakumulasikan pada fokus infeksi, indiumlabeled lekocytes juga dikumpulkan untuk difokuskan pada area yang terinfeksi.
Aktivitas radiology dapat dilihat pada scan 24-72 jam setelah suntikkan ulang pada
pasien.
Patogen spesifik yang bertanggung jawab pada terjadinya osteomielitis harus
diidentifikasi sehingga pengobatan dengan antibiotik yang tepat dapat dikerjakan.
Walaupun dengan kultur darah sering terlihat organisme penginfeksi, cara yang paling
dapat dipercaya untuk mengidentifikasi kuman patogen adalah dengan aspirasi
langsung dari fokus osteomielitis tersebut.
E. Diagnosis dan Pengelolaan Osteomielitis

TABEL 1

TABEL 2

Klasifikasi Osteomielitis Waldvogel

Staging Osteomielitis Cierny-Mader

Tipe Anatomis

Osteomielitis hematogen

Stage 1: osteomielitis medularis

10

Osteomielitis sekunder akibat

Stage 2: osteomielitis superficial

penyebaran dari suatu fokus infeksi

Stage 3: osteomielitis lokalisata

(contiguous = kontagiosa)

Stage 4: osteomielitis difusa

Penyakit vaskuler generalisata

Kelas Fisiologis

Penyakit vaskuler non

A host: sehat

generalisata

Osteomielitis kronik (nekrosis

tulang)

B host:
Bs: compromise sistemik
Bl: compromise local
Bls: compromise local dan sistemik
C host: penatalaksanaan lebih buruk
daripada penyakitnya
faktor-faktor

yang

mempengaruhi

surveilans, metabolisme, dan susunan

pembuluh darah lokal
-

Faktor sistemik (Bs): malnutrisi,

gagal ginjal atau hati, DM, hipoksia
kronik, penyakit imun, usia ekstrem,
imunosupresi atau imunodefisiensi

Faktor
kronik,

lokal

stasis

(Bl):

limfedema

vena, compromise

pembuluh darah besar, arteritis, skar

luas, fibrosis akibat radiasi, penyakit
pembuluh darah kecil, neuropati,
kelebihan tembakau

Karena osteomielitis merupakan suatu keadaan penyakit yang kompleks, dikemukakan

berbagai sistem klasifikasi selain kategori umum akut, subakut dan kronik. Sistem
klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis ke dalam hematogen, kontagiosa dan kronik
(Tabel 1). Sistem staging yang lebih baru, menurut Cierny-Mader, didasarkan pada
keadaan proses penyakit, bukan penyebabnya, kronisitas maupun faktor-faktor lain (Tabel

11

2). Istilah akut dan kronik tidak digunakan pada sistem Cierny-Mader. Stadiumstadium pada sistem ini bersifat dinamis dan dapat dipengaruhi oleh perubahan kondisi
kesehatan pasien (host), keberhasilan terapi antibiotik dan penatalaksanaan lainnya.
Pada pasien osteomielitis, foto
Meskipun sistem klasifikasi osteomielitis

polos dapat menunjukkan adanya

membantu menggambarkan infeksi dan

osteolisis, reaksi periosteal, dan

menentukan perlu/tidaknya dilakukan

sequester (segmen tulang nekrotik

pembedahan, namun kategori tersebut tidak

yang terpisah oleh jaringan

dapat dipraktekkan pada keadaan-keadaan

granulasi dari tulang yang masih

khusus (mis. infeksi yang melibatkan prosthetic

hidup)

joint, material implant, atau tulang-tulang kecil)

atau infeksi khusus (mis. osteomielitis vertebra)
Gambaran Klinis
Osteomielitis hematogen akut terutama diderita oleh anak-anak, dengan lokasi tersering
pada metafisis tulang panjang. Penderita biasanya datang setelah beberapa hari hingga
satu minggu setelah onset gejala. Selain tanda-tanda radang dan infeksi lokal, penderita
juga mengalami keluhan sistemik, seperti demam, rewel, dan letargi. Tanda-tanda tipikal
meliputi tenderness pada tulang yang bersangkutan dan hambatan lingkup gerak sendi
yang berdekatan. Diagnosis osteomielitis akut dapat ditegakkan dengan beberapa
penemuan klinis spesifik (Tabel 3).
Osteomielitis subakut dan kronik biasanya
terjadi pada usia dewasa. Umumnya, infeksi
tulang ini merupakan infeksi sekunder dari

Tabel 3

luka terbuka, seringkali akibat trauma terbuka

Diagnosis Osteomielitis Akut

pada tulang dan jaringan sekitarnya. Nyeri

tulang terlokalisir, eritema dan penyaliran

Terdapat pus pada aspirasi

(drainage) pada area sekitarnya seringkali

Hasil

dikeluhkan. Tanda kardinal osteomielitis

subakut dan kronik meliputi menyalirkan

kultur tulang

atau

darah positif ditemukan bakteri

Terdapat tanda dan gejala

12

traktus sinus, deformitas, instabilitas dan tanda

gangguan vaskuler lokal, lingkup gerak sendi,
dan status neurologis. Insidensi infeksi

klasik osteomielitis akut

Perubahan radiografik khas

untuk osteomielitis

muskuloskeletal dalam dari suatu patah tulang

terbuka dilaporkan mencapai 23 persen. Faktor

Positif

pasien, seperti pertahanan neutrophil,

terdapat dua dari empat poin di atas.

osteomielitis

akut

jika

kekebalan humoral dan seluler, dapat

meningkatkan risiko terjadinya osteomielitis.
Diagnosis
Diagnosis utama osteomielitis berdasarkan pada penemuan klinis, dengan data dari
riwayat penyakit sekarang, pemeriksan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Ditemukan
leukositosis dan peningkatan ratio sedimentasi eritrosit serta kadar C-reactive protein.
Kultur darah positif ditemukan pada lebih dari setengah jumlah anak yang menderita
osteomielitis akut.
Palpasi tulang pada penderita ulkus pedis diabetikum berkaitan erat dengan adanya
osteomielitis yang mendasari (sensitivitas, 66 persen; spesifisitas, 85 persen; positive
predictive value, 89 persen; negative predictive value, 56 persen). Jika tulang dipalpasi,
evaluasi dapat langsung mengarah pada konfirmasi terhadap mikrobiologi dan
histologinya, dan selanjutnya terhadap terapinya. Tidak perlu dilakukan studi diagnostik
lebih lanjut.
Pada osteomielitis ekstremitas, foto polos dan skintigrafi tulang merupakan alat
investigasi utama (Tabel 4). Bukti radiografik adanya destruksi tulang akibat osteomielitis
mungkin tidak tampak hingga kira-kira dua minggu setelah onset infeksi (Gb. 1). Foto
radiografi mungkin menunjukkan osteolisis, reaksi periosteal dan sequester (segmen
tulang nekrotik yang terpisah oleh jaringan granulasi dari tulang yang masih hidup).
Abses tulang yang ditemukan selama stadium subakut atau kronik osteomielitis
hematogen dikenal sebagai abses Brodie.

13

Untuk pencitraan nuklir, digunakan technetium Tc-99m methylene diphosphonate sebagai

agen radiofarmasetik (Gb. 2). Spesifisitas skintigrafi tulang tidak cukup tinggi untuk
mengkonfirmasi diagnosis osteomielitis pada beberapa situasi klinis. Pada scan tulang,
osteomielitis sering tidak dapat dibedakan dari infeksi jaringan lunak, lesi neurotrofik,
gout, penyakit degenerasi sendi, perubahan pasca pembedahan, penyembuhan patah
tulang, reaksi inflamasi non infeksi, dan stress fraktur. Seringkali scan tulang
menunjukkan hasil positif meskipun tidak ditemukan abnormalitas tulang atau sendi.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat sangat membantu pada situasi yang
membingungkan. Modalitas ini dapat digunakan pada pasien yang dicurigai menderita
osteomielitis, diskitis, atau artritis septik yang melibatkan skeleton aksial dan pelvis.
Dibandingkan skintigrafi tulang, MRI memiliki sensitifitas, spesifisitas, dan akurasi
dalam mendeteksi osteomielitis yang setara atau lebih besar. MRI juga memiliki resolusi
spasial yang lebih besar dalam menggambarkan penyebaran anatomis infeksi.
Ultrasonografi dan computed tomographic (CT) scan (Gb. 3) dapat membantu dalam
mengevaluasi suspek osteomielitis. Pemeriksaan ultrasonografi dapat mendeteksi
akumulasi cairan (mis. abses) dan abnormalitas permukaan tulang (mis. periostitis),
sementara CT scan dapat menunjukkan area osteolisis pada korteks tulang, fokus gas dan
benda asing.
Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi tulang adalah gold standard untuk
mendiagnosis osteomielitis. Kultur traktus sinus tidak dapat dipercaya untuk
mengidentifikai kuman

penyebab. Oleh karena itu, biopsi dianjurkan untuk

memperkirakan penyebab osteomielitis. Meskipun demikian, keakuratan biopsi seringkali

terbatas oleh kurangnya koleksi spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik
sebelumnya.
Tabel 4. Sensitivitas dan Spesifisitas Teknik Pencitraan yang Sering Digunakan
dalam Diagnosis Osteomielitis
(tidak dapat ditampilkan)

14

Dalam

mengevaluasi

suspek

osteomielitis,

diagnosis

lain

sebaiknya

ikut

dipertimbangkan. Leukemia akut, selulitis, dan tumor tulang ganas (mis. sarkoma Ewing,
osteosarkoma) adalah keadaan-keadaan yang mirip dengan osteomielitis.
Etiologi
Mikroorganisme spesifik yang diisolasi dari penderita osteomielitis bakterialis sering
berkaitan dengan usia penderita atau perjalanan klinis (Tabel 5 dan Tabel 6).
Staphylocococcus aureus terlibat dalam kebanyakan kasus osteomielitis hematogen dan
bertanggung jawab pada hampir 90 persen kasus pada anak-anak yang sehat.
Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens,
dan Escherichia coli sering ditemukan pada hasil kultur penderita osteomielitis kronik.
Penatalaksanaan
Setelah melalui tahap evaluasi awal, staging dan penegakan kuman penyebab, tatalaksana
meliputi terapi antimikroba, debridement dengan mengurangi dead space, dan bila perlu,
stabilisasi tulang. Pada kebanyakan penderita osteomielitis, prosedur pemberian terapi
antibiotik inisial memberikan hasil terbaik. Antimikroba diberikan paling tidak selama
empat hingga enam minggu untuk mendapatkan tingkat kesembuhan yang dapat diterima
(Tabel 7). Untuk mengurangi biaya, dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik
parenteral atau per oral pada pasien rawat jalan.
Sangat sedikit penelitian yang menginvestigasi penatalaksanaan osteomielitis. Hanya
ditemukan lima penelitian dengan 154 penderita dengan infeksi tulang ini. Batasan
tatalaksana sulit karena berbagai alasan: debridement mengaburkan pengaruh
penggunaan antibiotik, keadaan klinis dan patogen penyebab bermacam-macam, dan
dibutuhkan waktu bertahun-tahun untuk mendapatkan kesembuhan yang diinginkan.
Sebagai tambahan, banyak penelitian tidak melakukan randomisasi, tidak memiliki
kelompok kontrol, dan hanya mengikutsertakan pasien dalam umlah sedikit. Oleh karena
itu, kebanyakan tatalaksana osteomielitis yang dianjurkan hanya berdasarkan opini ahli
dibanding hasil randomized control trial.

15

Terapi Antibiotik
Osteomielitis hematogen akut paling baik dikelola dengan evaluasi cermat terhadap
kuman penyebab serta dengan pemberian terapi antibiotik adekuat selama empat hingga
enam minggu.
Operasi debridement tidak diperlukan jika diagnosis osteomielitis hematogen diketahui
dengan segera. Anjuran tatalaksana terbaru jarang memerlukan operasi debridement.
Meski demikian, jika terapi antibiotik gagal, diperlukan debridement (atau debridement
ulang) dan pemberian antibiotik parenteral selama empat hingga enam minggu.
Selama dilakukan pemeriksaan kultur, dilakukan pemberian preparat antibiotik parenteral
empiris [Unipen] ditambah cefotaxim [Claforan] atau ceftriaxone [Rocephin] untuk
melindungi terhadap organisme yang dicurigai sebagai penyebab. Setelah hasil kultur
diketahui, pemberian preparat antibiotik diperbarui sesuai jenis kuman yang ditemukan.
Anak-anak dengan osteomielitis akut sebaiknya menerima terapi antibiotik parenteral
inisial selama dua minggu sebelum menerima preparat per oral.
Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi
tulang adalah gold standard dalam mendiagnosis
osteomielitis

Tabel 5
Organisme yang biasa diisolasi

Osteomielitis kronik pada dewasa lebih sukar

disembuhkan dan umumnya dikelola dengan

pada Osteomielitis berdasarkan

usia penderita

pemberian antibiotik dan operasi debridement.

Terapi antibiotik empiris biasanya tidak

Bayi (< 1 tahun)

dianjurkan. Berdasarkan tipe osteomielitis

Streptococcus B hemoliticus

kronik, penderita dapat diberi terapi antibiotik

Staphylococcus aureus

parenteral selama dua hingga enam minggu.

Escherichia coli

Namun tanpa debridement adekuat, osteomielitis

Anak-anak (1 s.d 16 tahun)

16

kronik tidak berrespon terhadap kebanyakan

Staphylococcus aureus

preparat antibiotik, selama apapun durasi terapi

Streptococcus pyogenes

yang diberikan. Terapi intravena pada pasien

Haemophyllus influenza

rawat jalan melalui kateter intravena jangka

Dewasa (> 16 tahun)

panjang (mis. kateter Hickman) dapat

Staphylococcus epidermidis

menurunkan lama rawat di rumah sakit (length

Staphylococcus aureus

of stay; LOS).

Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens

Terapi oral antibiotik fluoroquinolon terhadap

Escherichia coli

kuman Gram negatif telah banyak digunakan

pada penderita osteomielitis dewasa. Tidak
satupun preparat fluoroquinolon yang tersedia
memiliki kemampuan antistafilokokus yang
optimal, suatu kerugian penting mengingat
adanya peningkatan insidensi infeksi nosokomial
akibat resistensi stafilokokus. Lagipula, quinolon
yang ada juga tidak dapat melindungi terhadap
kuman anaerob.
Debridement
Pengelolaan terbaik osteomielitis
hematogen akut adalah dengan
pemberian antibiotik yang sesuai
selama empat hingga enam minggu.
Osteomielitis kronik secara umum
dikelola dengan pemberian
antibiotik dan operasi debridement.

Dibutuhkan banyak persyaratan teknik dalam

menjalankan operasi debridement pada
penderita osteomielitis kronik. Kualitas
debridement adalah faktor penting dalam
menentukan kesuksesan pengelolaan. Penting
untuk menghilangkan dead space yang ada
setelah eksisi debridement. Pengelolaan dead
space meliputi mioplasti lokal, free-tissue
transfers, dan penggunaan antibioticimpregnated beads.

Keadaan-keadaan Khusus
Osteomielitis Vertebra
17

Osteomielitis vertebra umumnya berasal dari infeksi spatium diskalis yang menyebar
secara hematogen atau karena pembedahan. Kemungkinan penyebab lain yaitu trauma,
perluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan komplikasi akibat pembedahan diskus
dan vertebra. Kondisi yang mempengaruhi meliputi lokasi infeksi ekstraspinal,
instrumentasi saluran kemih, indwelling vascular catheter, hemodialisis, kelebihan obat
intravena, kanker dan diabetes mellitus. Osteomielitis vertebra seringkali dikaitkan
dengan nyeri hebat dan fungsiolesa.
MRI penting untuk mendeteksi adanya osteomielitis vertebra piogenik. Jenis
osteomielitis ini biasanya sembuh tanpa pembedahan, meskipun infeksi melibatkan area
tulang yang luas. Dianjurkan pemberian antibiotik selama enam minggu.
Infeksi Sendi Prosthesis
Infeksi sendi prosthesis sering disebabkan oleh Stafilokokus koagulase negatif.
Tatalaksana terbaik adalah dengan mengganti prosthesis dengan prosthesis baru disertai
pemberian antibiotik intravena selama dua hingga enam minggu. Dianjurkan pula
penggunaan antibiotic-impregnated beads dan antibiotic-loaded prostheses.
Tabel 6
Organisme

Pendapat

Staphylococcus aureus

Organisme yang sering ditemukan pada

seluruh tipe ostemielitis

Stafilokokus koagulase negative atau Infeksi yang terkait dengan benda asing
Propionibacterium aeruginosa
Enterobacteriaceae species atau

Sering pada infeksi nosokomial

Pseudomonas aeruginosa
Streptokokus atau kuman anaerob

Berkaitan dengan gigitan, luka yang

disebabkan adanya kontak dengan mulut
orang lain, ulkus diabetikum, ulkus
dekubitus

Salmonella species atau Streptococcus

Penyakit sel sabit

18

pneumoniae
Bartonella henselae

Infeksi HIV

Pasteurella multocida atau Eikenella

Gigitan manusia atau binatang

corrodens
Aspergillus species, Mycobacterium

Pasien immunocompromised

avium-intracellulare atau Candida

albicans
Mycobacterium tuberculosis

Pada populasi di mana prevalensi Tb (+)

Brucella species, Coxiella burnetti

Pada populasi di mana terjadi endemisitas

(penyebab demam Q kronik) atau jamur

patogen-patogen tersebut.

lain yang ditemukan pada area geografis

spesifik
Diabetes Mellitus
Diabetes adalah kontributor bermakna pada osteomielitis, khususnya bila penderita juga
memiliki gangguan neurologik atau vaskuler. Banyak organisme yang dapat diisolasi
pada infeksi ini, mis. P. aeruginosa, Staphylococcus, kuman anaerob. Sehingga mungkin
diperlukan hospitalisasi dini untuk menilai suplai darah, mengidentifikasi kuman
penyebab, menyingkirkan jaringan mati, menyalirkan luka, dan menjamin perawatan.
Tabel 7
Preparat Antibiotik Inisial bagi Penderita Osteomielitis
Organisme
Antibiotik pilihan pertama

Antibiotik alternatif

Staphylococcus aureus

Nafcilin (Unipen), 2 g IV

Sefalosporin generasi

atau Stafilokokus

tiap 6 jam, atau klindamisin

pertama atau vankomisin

koagulase negatif (sensitif

fosfat (Cleocin Phosphate),

(Vancocin)

metisilin)

900 mg IV tiap 8 jam

Staphylococcus aureus

Vankomisin, 1 g IV tiap 12

Teikoplanin (Targocid)*,

atau Stafilokokus

jam

trimetoprim-

koagulase negatif (resisten

sulfametoksazol

19

metisilin)

(Bactrim, Septra) atau

minosiklin (Minocin)
ditambah rifampin
(Rifadin)

Streptokokus (b

Penisilin G, 4 juta U IV tiap

Klindamisin, eritromisin,

-hemolitikus grup A dan B

6 jam

vankomisin, atau

atau Streptococcus

seftriakson (Rocephin)

pneumoniae)
S. pneumoniae resisten

Sefotaksim (Claforan), 1 g

Eritromisin atau

penisilin tipe intermediate

IV tiap 6 jam, atau

klindamisin

seftriakson, 2 g IV dosis
tunggal
S. pneumoniae resisten

Vankomisin, 1 g IV tiap 12

Levofloksasin

penisilin

jam

(Levaquin)

Enterococcus species

Ampisilin, 1 g IV tiap 6 jam,

Ampisilin-sulbaktam

atau orvankomisin, 1 g IV

(Unasyn)

tiap 12 jam
KBB Gram negatif

Fluorokuinolon (mis.

Sefalosporin generasi ke-

Ciprofloksasin [Cipro], 750

tiga

mg p.o. tiap 12 jam)

Serratia marcescens atau

Ceftazidime (Fortaz), 2 g IV

Imipenem (Primaxin

Pseudomonas aeruginosa

tiap 8 jam (ditambah

I.V.), piperasilin-

aminoglikosida IV dosis

tazobaktam (Zosyn) atau

tunggal atau dosis terbagi

cefepime (Maxipime;

selama minimal 2 minggu

diberikan bersama

pertama)

aminoglikosida)

Kuman anaerob

Klindamisin, 600 mg IV atau Untuk anaerob gram

p.o. tiap 6 jam

negatif: amoksisilinklavulanat (Augmentin)

atau metronidazole
(Flagyl)

20

Campuran kuman aerob

Amoksisilin-klavulanat, 875

dan anaerob

mg dan 125 mg, berturut-

Imipenem

turut, p.o. tiap 12 jam

IV

= intravena

= sementara hanya tersedia di Eropa

----

p.o.

= per oral

Follow-up
Terapi antibiotik dini, sebelum terjadi kerusakan tulang yang luas, memberikan hasil
terbaik pada penderita osteomielitis. Selama tatalaksana, tanda dan gejala yang mengarah
ke perburukan infeksi harus dimonitor secara ketat. Setelah tatalaksana lengkap, followup selanjutnya adalah mengevaluasi respon pengobatan dan kondisi kesehatan pasien
secara umum.

BAB III
KESIMPULAN

21

Osteomielitis dalah infeksi pada tulang yang biasanya lebih disebabkan oleh
kuman, termasuk mikrobakteria, tetapi teradan juga disebabkan oleh jamur, dan
mikroorganisme

yang

tersering

menyebabkan

oseomielitis

ini

adalah

kuman

Staphylococcus aureus. Mikroorganisme tersebut dapat menginfeksi tulang melalui

beberapa cara diantaranya melalui aliran darah (bloodstream) dimana membawa infeksi
dari bagian tubuh lain kedalam tulang, Invasi langsung yang biasanya terjadi pada fraktur
terbuka, ataupun infeksi yang lokasinya erdekatan dengan tulang dan jaringan lunak.
Osteomielitis umunya terjadi pada anak-anak dan orang tua, tetapi semua lapisan
usia pun dapat mempunyai resiko yang sama terjangkit penyakit ini. Osteomielitis juga
dapat tampak pada pemasangan plate pada pembedahan ortophedi seperti pada operasi
fraktur.
Gejala klinik pada osteomielitis berupa demam dalam beberapa hari, nyeri
ditempat yang terinfeksi. Area yang mengelilingi tulang dapat terihat luka, hangat, dan
membengkak dan bila digerakkan terasa sakit. Penderita dapat kehilangan berat badan
dan tampak lelah.
Infeksi pada vertebra biasanya berkembang secara bertahap, menyebabkan persisten nyeri
punggung, dan ketidaknyamanan ketika disentuh. Nyeri lebih terasa ketika bergerak dan
berkurang ketika istirahat, mendapatkan sinar, atau meminum analgesic. Demam,
umumnya tanda nyata dari infeksi, akan tetapi pada kasus ini terkadang tidak terasa.
Osteomielitis kronik berkembang ketika osteomielitis tidak dapat disembuhkan
secara sempurna. Penyakit ini menetap lama dan sangat sulit sekali untuk dibasmi.
Terkadang osteomielitis tidak terdeteksi dalam beberapa lama. Umumnya osteomielitis
kronis menyebabkan nyeri tulang, infeksi berulang pada soft tissue disekitarnya, dan tak
henti-hentinya mengeluarkan nanah melalui kulit.
Pengobatan pada anak-anak dan dewasa yang infeksinya berkembang melalui
aliran darah, antibiotik merupakan salah satu pengobatan yang terefektif. Jika bakteri
yang menginfeksi tidaklah dapat diidentifikasi, antibiotic spectrum luas dapatlah
digunakan. Tergantung beratnya penyakit, lama pengobatannya pun bervariasi. Tetapi jika

22

sudah terbentuk abses. Pembedahan dapatlah diperlukan untuk mengeluarkan abses

tersebut.
Prognosis seseorang dengan osteomielitis biasanya bagik bila diberikan
pengobatan dini. Walau bagaimanapun, terkadang berkembang menjadi osteomielitis
kronis dan abses tulang dapat sembuh dalam beberapa bulan hingga beberapa tahun
belakangan.
Beberapa orang yang hendak diberikan penanaman metal pada tulang, seharusnya
diberikan tindakan preventif antibiotic sebelum pembedahan, termasuk pembedahan gigi,
karena orang tersebut dapat beresiko terkena infeksi bakteri yang ada pada mulut dan
bagian lain daripada tubuh.

DAFTAR PUSTAKA
23

1.

Netter, Frank.h. Muskulo Skeletal volume 8. The Ciba Collection Of Medical

Illustration ; 1987, page 171-178

2.

Skinner, Harry. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics Edisi 3. Appleton

& Large ; 2003

3.

Warrel, David.A. (dkk). Oxford Text Book Of Medicine Edisi 4. Oxford Text ;
2003

4.

http:/www.emedicine.com

5.

http:/www.merck.com

24