dr.

Rizka Rinintia Sari

PORTOFOLIO KASUS KE-I

SUBJEKTIF
(Anamnesa dilakukan secara Alloanamnesa terhadap ibu pasien pada hari Jumat, 20 Desember
2013, pukul 18.10 WIB)
Pasien An. A, usia 4 tahun 4 bulan ( No. RM : 08.70.38) datang ke IGD RSUD Tanah
Bumbu pada tanggal 20 Desember 2013 pukul 18.15 dengan keluhan demam sejak 4 hari yang
lalu. . Demam tidak tinggi, naik turun sepanjang hari dan tidak disertai menggigil . Ibu pasien
juga mengeluh pilek sejak 3 hari yang lalu. Ibu pasien mengatakan 3 bulan SMRS pada tubuh
pasien sering ditemukan lebam, walaupun tidak terdapat trauma. Awalnya lebam terdapat pada
dada pasien, kemudian semakin banyak pada tangan dan kaki pasien. 1 bulan SMRS pasien
sering mengeluh nyeri perut, terkadang muntah bila pasien kelelahan dan sesekali pasien
mimisan. 1 minggu SMRS ibu pasien melihat adanya bercak-bercak di kaki kanan pasien. 4 hari
SMRS pasien demam, demam dirasakan tidak terlalu tinggi dengan perabaan tangan dan naik
turun sepanjang hari. Pada saat demam pasien tidak menggigil dan tidak mengigau. 3 hari SMRS
pasien juga pilek. 1 hari SMRS pasien masih demam naik turun, pasien juga terlihat lemas,
sehingga ibu pasien membawanya untuk berobat.
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Keluarga pasien juga tidak ada yang
pernah menderita sakit seperti ini. Riwayat tumbuh kembang baik. Riwayat imunisasi lengkap.

OBJEKTIF
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Denyut nadi : 64 kali / menit
Suhu : 36,7
o
C
Pernafasan : 18 kali / menit
Berat badan : 17 kg

Mata : conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax : C : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
P : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : akrat hangat hematom ptekie
+ + - + - -
+ + + + - +
Lab tanggal 20 Desember 2013
Hb : 12,6 g/dl
Ht : 39 %
Leukosit : 5900 /uL
Trombosit : 5.000 /uL
Diffcount : Basofil : 0 %
Eosinofil : 1 %
Batang : 3 %
Segmen : 65 %
Limfosit : 26 %
Monosit : 5 %
Gol.Darah : O+

ASSESMENT
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium maka pasien
ini dapat ditegakkan diagnosis Idiopatik Trombositopenia Purpura karena di dapatkan dari
anamnesis riwayat demam 4 hari, adanya perdarahan bawah kulit berupa hematom pada kedua
ekstremitas atas dan bawah disertai ptekie pada kaki kanan pasien. Dan juga pada hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia hingga 5.000 /uL.
Diagnosa pasti ditegakkan atas dasar thrombositopenia dengan penyebab yang tidak
diketahui.
a) Trombositopeni (megatrombosit): (<150.000/mcL), darah lain normal.
b) Ruam Purpura, Peteki
c) Perdarahan konjungtiva, perdarahan selaput lendir lain.
d) Sumsum tulang (bagi sitopenia & tdk respon dgn therapy): Banyak megakariosit dan
agranuler, atau tidak mengandung trombosit.
e) Splenomegali ringan, tidak ada limfadenofati
f) Megakariosit dalam sumsum tulang yang agranuler.

Gejala
Dapat timbul mendadak, terutama pada anak, tetapi dapat pula hanya berupa kebiruan
atau epistaksis selama jangka waktu yang berbeda-beda. Tidak jarang terjadi gejala timbul
setelah suatu peradangan atau infeksi saluran nafas bagian atas akut (5).
Kelainan yang paling sering ditemukan ialah petekie dan kemudian ekimosis yang dapat
tersebar di seluruh tubuh. Keadaan ini kadang-kadang dapat dijumpai pada selaput lender
terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epistaksis dan perdarahan gusi dan bahkan
dapat timbul tanpa kelainan kulit (5).
Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lender yang berisi darah (bula
hemoragik). Gejala lainnya ialah perdarahan traktus genitourinarius (menoragia, hematuria);
traktus digestivus (hematemesis, melena), pada mata (konjungtiva, retina) dan yang terberat
namun agak jarang terjadi ialah perdarahan pada SSP (perdarahan subdural dan lain-lain). Pada
pemeriksaan fisis umumnya tidak banyak dijumpai kelainan kecuali adanya petekie dan
ekimosis. Pada kira-kira seperlima kasus dapat dijumpai splenomegali ringan (terutama pada
hipersplenisme). Mungkin pula ditemukan demam ringan bila terdapat perdarahan berat atau
perdarahan traktus gastrointestinalis. Renjatan (shock) dapat terjadi bila kehilangan darah banyak
(5).
Pada ITP menahun, umumnya hanya ditemukan kebiruan atau perdarahan abnormal lain
dengan remisi spontan dan eksaserbasi. Remisi yang terjadi umumnya tidaklah sempurna. Harus
waspada terhadap kemungkinan ITP menahun sebagai gejala stadium praleukemia (5).
Pemeriksaan laboratorium
Yang khas ialah trombositopenia. Jumlah trombosit dapat mencapai nol. Anemia
biasanya normositik dan sesuai dengan jumlah darah yang hilang. Bila telah berlangsung lama
maka dapat berjenis mikrositik hipokromik. Bila sebelumnya terdapat perdarahan yang cukup
hebat, dapat terjadi anemia mikrositik. Leukosit biasanya normal, tetapi bila terdapat perdarahan
hebat dapat terjadi leukositosis ringan dengan pergeseran ke kiri. Pada keadaan yang lama dapat
ditemukan limfositosis relatif atau bahkan leucopenia ringan (5).
Sumsum tulang biasanya memberikan gambaran yang normal, tetapi jumlah dapat pula
bertambah, banyak dijumpai megakariosit muda berinti metamegalialuariosit satu, sitoplasma
lebar dan granulasi sedikit (megakariosit yang mengandung trombosit) jarang ditemukan,
sehingga terdapat maturation arrest pada stadium megakariosit (5).
Sistem lain biasanya normal, kecuali bila terdapat perdarahan hebat maka akan
ditemukan hiperaktif sistem eritropoetik. Beberapa penyelidik beranggapan bahwa ditemukannya
eosinofil dalam jumlah banyak (lebih dari normal) merupakan petunjuk bahwa prognosis
penyakit baik (5).
Selain kelainan hematologis di atas, mekanisme pembekuan memberikan kelainan berupa
masa perdarahan memanjang. Rumpel-Leede umumnya positif, tetapi masa pembekuan normal,
retraksi bekuan abnormal dan prothrombin consumption time memendek. Pemeriksaan lainnya
normal (5).

DIAGNOSIS BANDING
Trombositopenia dapat dihasilkan baik oleh sumsum tulang yang berfungsi abnormal
atau kerusakan perifer. Meskipun sebagian besar gangguan sumsum tulang menghasilkan
kelainan di samping adanya trombositopenia, diagnosa seperti myelodysplasia baru dapat
dihilangkan hanya setelah dengan memeriksakan sumsum tulang. Sebagian besar penyebab
trombositopenia akibat kerusakan perifer dapat dikesampingkan oleh evaluasi awal. Kelainan
seperti DIC, trombotik trombositopenia purpura, sindrom hemolitik-uremic, hypersplenisme, dan
sepsis mudah dihilangkan oleh tidak adanya penyakit sistemik. Heparin sekarang merupakan
penyebab paling umum obat yang menginduksi trombositopenia pada pasien yang dirawat.
Sistemik lupus erythematosus dan CLL merupakan penyebab yang sering trombositopenia
purpura sekunder, yang secara hematologis identik dengan ITP.
Anemia aplastik
Leukemia akut
DIC(Dissaminated intravascular coagulation)
TTP-HUS (Thrombotic Thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome)
Henoch Schonlein Purpura
DHF
Morbili
Varicella

PLANNING
IVFD D5 NS 8 tpm
Inj. Methylprednisolon 3 x 25mg
Intermoxil syrup 3 x 1 cth
Promodex syrup 3 x 1 cth

1. Methylprednisolone
Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pd ITP anak dan dewasa yang resisten
terhadap terapi prednison dosis konvensional. Dari hasil penelitian menggunakan dosis
tinggi metiprednisolon 15-3o mg/kg iv kemudian dosis diturunkan tiap 3 hr samapi 1
mg/kg sekali sehari.

2. Intermoxil sirup
Komposisi : Amoxicillin/Amoksisilina trihidrat. Indikasi untuk Infeksi saluran nafas,
saluran kemih dan kelamin, kulit dan jaringan lunak. Dosis Dewasa : 3 kali sehari 250-
500 mg. Anak berusia 10 tahun atau kurang : 3 kali sehari 125-250 mg.

3. Promodex sirup
Komposisi :Setiap sendok takar (5ml) mengandung :
- Promethazine HCL ---------- 5ml
- Dextromethophan HBr ------ 5ml
- Guaifenesin ------------------ 50mg
- Sodium Citrate -------------- 197mg
Indikasi :Menyembuhkan batuk yang disebabkan alergi.
Kontraindikasi :Hipersensitivitas terhadap salah satu komponen obat tersebut.
Efek Samping :Kantuk, Mual, Muntah, pusing dan konsipasi.
Dosis :Dewasa dan Anak diatas 12 tahun : 2-3 sendok takar ( 10-15ml), 3 kali sehari
Anak-anak : 6-12 tahun -- > 1 sendok takar (5 ml), 3 kali sehari
: 2-6 tahun --- > 0.5 sendok takar ( 2.5ml ) 3 kali sehari
DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Anak 1. Jakarta. 1985.
2. Behrman RE., et.el. Platelet and Blood Vessel Disorders. Nelson Textbook of Pediatrics
17
th
Edition Saunders.2004
3. Purwanto I. Purpura Trombositopenia imun. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata MK, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5
th
ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2010.
4. Bakta IM. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC; 2006. P 241-5
5. Sahni. Immune thrombocytopenic pupura. Homoeopathy clinic and research center
pvt.Ltd. Case Report. July 2005. Available at : http//.www.homoeophatyclinic.com/.
6. Riley RS. Idiophatic Trombositopenic Purpura. Available at :
http//.www.homoeophatyclinic.com/ .
7. Cines DB, Blanchette VS. Immune Trombositopenic purpura. N Engl J Med. 2002; 346
(13): 995-1008
8. Mehta AB, Hoffbrand AV. Gangguan hemostasis: dinding pembuluh darah dan
trombosit. 2
nd
ed. Jakarta: Erlangga;2006. p.73-5.