SGD 05

Judul : bengkak seluruh tubuh

Seorang anak laki laki usia 3 tahun 11 bulan dibawa ibunya datang ke RS
Islam Sultan Agung Semarang dengan keluhan bengkak seluruh tubuh selama
10 hari. Bengkak muncul terutama pagi hari di daerah mata, dan kemudian
menjadi bengkak pada kedua lengan dan tungkai pada siang harinya. Bengkak
bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema). Tanda vital :
tekanan darah 95/60, pernafasan 24x/m, nadi 90-100x/m, suhu 37 C.
Pemeriksaan fisik konjungtiva anemis, edema palpebra dan wajah, abdomen
tampak cembung, perkusi shifting dullness positif, edema ekstremitas bawah,
edema pada skrotum. Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif 4+ disertai
hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan: protein total 4,9g/dL, albumin
1,5 g/dL, kolesterol 450mg/dL, globulin 2g/dL, ureum 35mg/dL, kreatinin
0,4ml/dL.

Step 1
1. Proteinuria masif 4+: adanya kandungan protein dalam urin, +4
>2000ml/dl
Step 2
1. Mengapa pasien mengalami bengkak pada seluruh tubuh terutama pada
pagi hari?
2. Mengapa bengkak ditemukan pada daerah mata?
3. Mengapa ditemukan proteinuria masif +4 dan hematuria pada kasus
diskenario?
4. Mengapa pada pemeriksaan fisik terdapat konjungtiva anemis?
5. Mengapa ditemukan perkusi shifting dullness positif?
6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik, urinalisis dan pemeriksaan
darah dari kasus diskenario?
7. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari kasus diskenario?
8. Apa saja etiologi dari kasus diskenario?
9. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus diskenario?
10.Bagaiman terapi dan edukasi dari kasus diskenario?
11. Bagaimana prognosis dari kasus diskenario?
12.Apa saja komplikasi yang dpat terjadi pada kasus diskenario?

Step 3
1. Mengapa pasien mengalami bengkak pada seluruh tubuh terutama pada
pagi hari?
- Karena adanya akumulasi cairan gangguan sistemik, berasal dari
jantung, hepar , atau karna renal(asites, edema abdominal)
Kerusakan glomerulus terdapat pada podosit-protein bisa keluar

2. Mengapa bengkak ditemukan pada daerah mata?

- Penimbunan cairan di intersisial karena penurunan tekanan onkotik
plasma , kenapa di maata? Karena lamina propria pada baagian mata
sangat banyak mengandung jaringan ikan longgar sehingga memudahkan
cairan masuk ke intertitial
- Ginjal berawal dari mata, pengaruh gaya gravitasi, mengandung jaringan
ikan longgar sehingga memudahkan cairan masuk ke intertitial

3. Mengapa ditemukan proteinuria masif +4 dan hematuria pada kasus

diskenario?
- Rusak disel podosit protein bisa terbuang/protein loss. Kadar lebih dari
3.5 gram per 24 jam .
Tubuh juga kehilangan immunoglobulin shg tubuh gampang terpapar
penyakit
Hematuria : kerusakan pada glomerulus
4. Mengapa pada pemeriksaan fisik terdapat konjungtiva anemis?
- Karena anemia, terjadi padaa suatu kelainan ginjal. Dimana fungsi ginjal
tidak berfungsi dengan baik def. Eritropoietin sehingga menyebabkan
anemia
- Hipoalbuminkehilangan vol darah beban jantung meningkat, cardiac
output turun  anemi
- Adanya kelainan pada glomeruluskehilangan besi, peningkatan sintesis
transferin
5. Mengapa ditemukan perkusi shifting dullness positif?
- Proteinuria  perubahan tekanan darah pada peritoneum terdapat
cairan di peritoneum perubahan suara dari timpani ke pekak
6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik, urinalisis dan pemeriksaan
darah dari kasus diskenario?
Anamnesis :
- Bengkak seluruh tubuh , bersifat lunak dan ada pitting edem
- Saaat berkemih urin nya seperti apa?

Tekanan darah :
 Tanda Vital:
- Tekanan darah 95/60 (normal) N (usia3-5 thn) : sistol 95-107,
diastol 60-71 mmHg
- Pernafasan 24 x/mnt (normal) N (usia 3-5 thn) : 20-25x/mnt
- Nadi 90-100x/mnt (normal) N (usia 3-5 thn) : 65-110x/mnt
- Suhu 37 C (normal) N : 36-37,9 C
-
Pemeriksaan fisik :
- Konjungtiva anemis : kurang eritropoietin
- abdomen tampak cembung
- perkusi shifting dullness positif
- edem : pitting edem : ditekan pada daerah kulit, menimbulkan
cekungan pada daerah tersebut,
periorbital , lower limb, efusi pleura

Pemeriksaan urinalisis
- Proteinuria masif +4 :

Dalam Darah:
Protein total : 4,9 mg/dL (N : 6,1-8,2 mg/dL)
Albumin : 1,5 mg/dL (N : 3,5-6,4 mg/dL)
Kolestrol : 450 mg/dL (N : <200 mg/dL)
Globulin : 2 g/dL (N : 2,3-3,2 g/dL)
Ureum : 35 mg/dL (N : 15-40 mg/dL)
Kreatinin : 0,4 ml/dL (N : 0,5-1,5 mg/dL)
7. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari kasus diskenario?
Diagnos : sindroma nefrotik , proteinuria masif 4: >2000 mg/dl. , onset
bertahap
Dd:
- Sindrom nefritik : edem (hipertensi), onset tiba2, jvp meningkat,
Edem generalisata : malnutrisi (edemnya ditangan dan kaki, wajah)
ascites tidak terjadi ,
- Membranous neurophaty : idopatik ,
- Nefropati diabetik :
- igA nefropati : asites

8. Apa saja etiologi dari kasus diskenario?

- Kongenital nph1 , mengalami infeksi karna mutasi gen nph1
-  difus glomerulus skelosis ,
- Idopatik  sindrom nefrotik, mesangeal ploriferatif
- Autosomal resesif
- Imune complex mediated : seperti post streptococcal (postinfectious)
glomerulonephritis

9. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus diskenario?

- Uji urinalisis
- Berat jenis urin
- Osmolaritas urin
Uji darah
- Albumin
- Kadar kolesterol serum : 400-1200
- Trigliserid
- Hb
- Leukosit
- Trombosit
- Ht
- Led
Px ureum , kreatinin :
Usg

10.Bagaiman terapi dan edukasi dari kasus diskenario?

- Imunosuppressan : kortikosteroid (prednison: 2 mg/bb / hari
- Edem: obat diuretik (loop diuretik: furosemid: 1-3 mg/kg/hari
Edukasi
- Gizi : cukup kalori dan protein (1,5 /kg/bb/ hari)

11. Bagaimana prognosis dari kasus diskenario?

Buruk jika ada kerusakan pada ginjal susah kembali
12.Apa saja komplikasi yang dpat terjadi pada kasus diskenario?
- Gagal ginjal
- Infeksi sekunder :gangguan mekanisme humoral
- Aterosklerosis
- Trombosis vena dalam
- Malnutrisi

Dicari lagiiiiiiHipoalbumin+hematuria+hiperkolesterolemia
a. Hiperkolesterol : - protein/hypoalbumin hepar mengeluarkan albumin
dan kolesterol
- Nefrotik sindrom  peningkatan hepatic ac..2 menurunkan intraseluler
frre call? – uptake ldl – serum meningkat-hiperkolesterol
Step 7

1. Mengapa pasien mengalami bengkak pada seluruh tubuh terutama pada

pagi hari? + patofisiologi
Dicari lagiiiiiiHipoalbumin+hematuria+hiperkolesterolemia
Menggapa edem?
 Adanya Protein Dalam urin, (hasil urinalisis) dan dan kurangnya
albumin (hasil pemeriksaan darah 1,5 g/dl  3,5-6,4 mg/dL)  ada
nya gangguan pada glomerulus.
 gangguan dari glomerulus
 Karena glomerulus mengalami disfungsi protein ikut terfiltrasi 
Urin
 Karena proteinuria albuminuria (albumin adalah penentu tekanan
onkotik) tekanan onkotik plasma turun cairan dari vaskuler masuk
ke intersisial  edem
 Karena cairan di intersisial naik volume darah sirkulasi menurun
darah menuju jantung berkurang cardiac output menurun renal
blod flow turun GFR Turun ginjal  RAAS  Tek. Darah
meningkat, air ditarik dan Na edem

Glomerulus:
Glomerulus terletak di kortex, terdiri atas 3 komponen yaitu sekumpulan
kapiler berfenestra yang merupakan cabang dari arteriol aferen; mesangium
dan sel podosit. Sel endotel kapiler glomerulus permeabel terhadap air, natrium,
urea, glukosa dan protein berukuran kecil. Sel endotel kapiler diselubungi oleh
glikoprotein bermuatan negatif sehingga mencegah keluarnya protein berukuran
besar yang bermuatan negatif. Lapisan visceral terdiri atas sel-sel podosit yang
memiliki badan sel dengan beberapa prosesus primer. Setiap prosesus primer
memiliki beberapa prosesus sekunder yang disebut pedikel. Pedikel-pedikel
saling mengunci dan membentuk celah filtrasi. Antar celah dihubungkan oleh
diafragma. Lamina basalis kapiler glomerulus berfusi dengan lamina basalis sel
podosit. Membran ini tersusun atas anyaman kolagen tipe IV yang berikatan
silang dengan matriks proteoglikan yang bermuatan negatif, sehingga juga
menjadi sawar filtrasi untuk protein berukuran besar. Berdasarkan penjelasan di
atas, maka dapat disimpulkan bahwa sawar filtrasi ginjal dibentuk oleh 3
komponen yaitu sel endotel kapiler glomerulus, fusi lamina basalis kapiler
glomerulus dan sel podosit, serta pedikel-pedikel sel podosit yang membentuk
celah filtrasi
Seperti fungsi diatas Normalnya protein seperti albumin tidak sampai ke urin,
 gangguan dari glomerulus
Gangguan glomerulus :
a. Beberapa yang paling awal dikenali kelainan genetik melibatkan
pengkodean gen celah protein diafragma nephrin (NPHS1) dan podocin
(NPHS2) . Mutasi pada gen yang mengkode podosit sitoskeleton aktin,
termasuk CD2AP dan INF2, adalah juga terkait dengan fenotipe SRNS.
Terakhir, podosit protein nuklir (WT1), membran basal glomerulus
protein (LAMB2) dan protein mitokondria (COQ2) bertanggung jawab
atas disfungsi filtrasi glomerulus, mengarah ke bentuk progresif yang
lebih parah ini podocytopathies.

This step initiates a signaling cascade including the acti-vation of serine

threonine kinase Akt and the recruitment of podocin and CD2-associated
protein (CD2AP). The c-mip-Fy interaction is merely negative, c-mip
preventing Fyn phosphor- ylation at Tyr 417, which is required for its
interaction with nephrin and N-WASP. This results in inactivation of key
proximal signaling events, including nephrin, PI3K, Akt, and N-WASP
phosphorylation, which is demonstrated both in sta-bly transfected podocytes
and in vivo in transgenic mice (Fig. 2). Interestingly, inactivation of nephrin and
Akt is con- firmed in kidney biopsies from patients with INS, highlighting the
role of proximal signaling alterations in the pathophysiolo-gy of podocyte
disorders . The inability of Fyn to phos- phorylate nephrin might facilitate the
interaction of the latter with β-arrestin2 and its subsequent endocytosis and
degrada-tion [40]. Indeed, nephrin expression is commonly decreased inc-mip
transgenic mice as well as in INS. However, its downregulation is observed not
only in MCNS/FSGS but also in other primary nephrotic syndromes such as
membranous nephropathy

Note : Podosit terdiri dari 3 segmen stuktural dan fungsional yaitu badan sel,
major processes, dan foot processes. Pada major processes terdapat
tubulusmikro yang berhubungan dengan mikrofilamen kontraktil dalam foot
processes yang memungkinkan podosit mempertahankan atau mengubah bentuk
sel serta pergerakan foot processes. Foot processes mempunyai sitoskeleton
yang dibentuk oleh tubulusmikro dan filamen intermediate. Bagian ini berfungsi
untuk mempertahankan arsitektur sel podosit dan menjaga transport molekul
antara badan sel dan foot procesess. Sitoskeleton foot processes terutama terdiri
dari filamenmikro kontraktil yang banyak mengandung aktin (actin-rich
microfilaments).
Nephrin yang memiliki fungsi untuk memastikan barrier filtrasi Glomerulus
berjalan dengan baik dan stabil.
Karena glomerulus mengalami disfungsi protein ikut terfiltrasi  Urin
Urin:
- Proteinuria disfungsi dari sel Podosit menyebabkan perubahan
integritas membran basalis Glomerulus dan hal ini memicu terjadinya
peningkatan dari permeabilitas Glomerulus terhadap Protein Plasma
sehingga banyak protein yang mudah keluar melalui Urin dan hal ini
yang menjadi dasar terjadinya Protein Urin. + Salah satu teori yang dapat
menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat di
sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal.Hilangnya
muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif
tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus.

- Hematuria  Hematuria pada Sindrom Nefrotik diduga berawal dari lesi

pada Endotel Glomerulus dan kerusakan pada Membran Basalis
Glomerulus. Akibat dari 2 hal di atas maka Sel darah merah yang
seharusnya disaring di Glomerulus akan bocor dan keluar melalui Urin.
Sel darah merah juga turut berperan dalam Hematuria dimana Sel darah
merah yang bocor tadi juga akan mengalami lisis sehingga zat Besi dalam
Sel darah merah akan keluar. Zat Besi ini akan menginduksi mekanisme
sitotoksik sehingga mengakibatkan stress oksidatif akibatnya akan terjadi
cedera pada Tubulus Ginjal
 - Sel imun : Menyebabkan seseorang mudah terpapar penyakit

Karena proteinuria albuminuria (albumin adalah penentu tekanan onkotik)

tekanan onkotik plasma turun cairan dari vaskuler masuk ke intersisial 
edem
Karena cairan di intersisial naik volume darah sirkulasi menurun darah
menuju jantung berkurang cardiac output menurun renal blod flow turun
GFR Turun ginjal  RAAS  Tek. Darah meningkat, air ditarik dan Na
edem
- dengan Underfilled theory dan Overfilled theory tentang edem

Underfilled Theory
 Overfilled theory

DITUBUH kurang protein / hypoalbumin  hepar mensintesis albumin+

peningkatan sintesis kolesterol, trigliserida dan lipoprotein di hati,

bengkak diseluruh tubuh Terutama dipagi hari didaerah mata dan kemudian
menjadi bengkak pada kedua lengan dan tungkai pada siang harinya, edem
skrotum
termasuk edema generalisata, (edema umum)
a. Pada ekstremitas bawah, terutama setelah berdiri lama
b. Pada mata, terutama saat bangun tidurr  Edema berawal dari mata
karena pada lamina propia bagian mata sangat banyak mengandung
jaringan ikat longgar sehingga memudahkan cairan masuk ke ruangan
interstitial
c. Asites, Edem pada skrotum

Pitting edem  Pitting edem merupakan bentuk cekungan pada daerah yang bengkak
setelah ditekan, ini disebabkan oleh perpindahan cairan kedalam jaringan melalui titik
tekan. Dengan penekanan jari cairan didalam jaringan edema tidak digerakkan
kepermukaan lain (Hidayat dan Musrifatul (2015)).

Hal ini dikarenakan adanya kadar albumin yang menurun akan mengakibatkan penurunan
tekanan onkotik plasma sehingga terjadi perpindahan cairan dari intravaskular ke intersisial,
sehingga jika ditekan tampak lunak dan berbentuk cekungan hal ini karena yang ditekan
berisi cairan.

Abdomen cembung asitess, cairan berkumpul di regio abdomen

Perkusi shifting dullnes (+) Adanya perubahan tekanan pada pembuluh darah di
daerah peritoneum → cairan keluar → adanya keadaan cairan pada daerah peritoneum →
Shifting Dullness (+) (shifting dullnes ada perubahan suara dari timpani ke pekak pada
pemeriksaan abdomen, hal ini karena adanya perpindahan cairan.)
SUMBER :

- Mallory L. Downie. Nephrotic syndrome in infants and children:

pathophysiology and management. Paediatrics and International Child
Health. 2017. VOL. 37, NO . 4, 248–258
- Buku Ajar IlmuPenyakitDalam, Harrison's Principles of Internal
Medicine
- Buku histologi fk unissula
- Sudung, podosit dan slit diafragma serta perannya vol 6 no 3 2004: 119-
124
- Underfilled & Overfilled Theory, (CDK-237/ vol. 43 no. 2, th. 2016 ),
Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV Jilid 1
- AnalisisHubungan Angka Kejadian, Gambaran Klinik Dan Laboratorium
Anak DenganSindromNefrotikResisten Steroid Di RSUP Prof. Dr. R. D.
Kandou Manado, JurnalKEDOKTERAN KLINIK (JKK), Volume 4 No
1, Januari - Juni 2020
- Upayamencegahkelebihan volume cairan Pada pasien chronic kidney
disease Dirsuddr.soehadiprijonegoro, UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2016. Kapita Selekta Kedokteran
Edisi IV Jilid 1
Whiting and McCready. 2016. Pitting and Non Pitting Oedem. MJA 205.Vol.4

The chronic accumulation of more generalized edema over days, weeks, and months is usually
due to underlying systemic conditionslike congestive heart failure (CHF), liver disease, and renal
disease.
Shah MG, Cho S, Atwood JE, Heidenreich PA. Peripheral Edema due to Heart Disease:
Diagnosis And Outcome. Clin Cardiol. 2006 Jan;29(1):31-5. 

Congestive heart failure can cause both peripheral edema and abdominal edema (ascites). This
is because the heart is too weak to pump blood around the body properly, so the blood gathers in
front of the heart. Because of this, and due to the increased blood pressure in the veins, fluid
seeps out into the surrounding tissue. This may cause swelling in the legs or a build-up of fluid in
the abdomen. If the person spends a lot of time lying down, the edema might show up on his or
her back (called sacral edema). Congestive heart failure can also cause edema in the lungs
(pulmonary edema).This is not common, but the condition is life-threatening. It means the lungs
are filling with fluid because the left side of the heart is not strong enough to pump the blood
returning from the lungs. The blood gathers in the blood vessels of the lung, and fluid seeps out
into the lung tissue. The signs are shortness of breath and rapid, shallow breathing or coughing.
Kidney disease could cause edema in the legs and around the eyes, because when the kidneys do
not remove enough sodium and water from the body, the pressure in the blood vessels starts
building up, which can lead to edema.
Liver diseases: Scarring of liver tissue (liver cirrhosis) due to, for instance, long-term alcohol
abuse or a liver inflammation, can cause edema in the abdomen (called ascites).This is because
cirrhosis causes a lack of proteins and congestion in the liver, which can lead to increased
pressure in the blood vessels. As a result, fluid seeps out into the abdomen.

Institute for Quality and Efficiency in Health Care. 2008. Causes And Signs Of Edema

Nephrotic syndrome refers to the tetrad of edema, ‘nephrotic- range’ proteinuria,

hypoalbuminemia, and hyperlipidemia. Nephrotic- range proteinuria in the pediatric age group is
defined as protein excretion of more than 40 mg/m2/hour. In children, 24 hour-urine collections
are unreliable. Thus, a single, first morning urine sample is now preferably used to quantify
protein excretion by the estimation of the urine protein/creatinine ratio [1]. From the new
management guidelines released by the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
group, urine protein/creatinine ratio of ≥ 2000 mg/g correlates with ‘nephrotic-range’ proteinuria
or dip-stick proteinuria of 3+. Nephrotic syndrome remains the most common manifestation of
glomerular disease in childhood .

Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM.Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new
guidelines from KDIGO. PediatrNephrol. 2013;28:415–426.

Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet. 2003;362:629–639.

Konsensus Tatalaksana Sindrom Nefrotik Idiopatik pada Anak IDAI

Keterangan:
a. MCD: Minimal Change Disease also knownas lipoid nephrosis or nil disease,
arises from a histopathologic lesion in the glomerulus 
b. FSGS: Focal Segmental Glomerulo Sclerosis is a morphologic pattern of
glomerular injury primarily directed at the glomerular visceral epithelial cell (the
podocyte) and defined by the presence of sclerosis in parts (segmental) of some
(focal) glomeruli by light microscopy of a renal biopsy specimen
c. MPGN: Membranoproliferative glomerulonephritis is a type of
glomerulonephritis caused by deposits in the kidney glomerular mesangium and
basement membrane (GBM) thickening, activating complement and damaging the
glomeruli.
 Bobkova, et al. 2016.Edema in Renal Diseases – Current View on
Pathogenesis.Nephrology @ Point of Care 2016; 2(1): e47-e55

Pagihari
The Netter Collection of Medical Illustrations - Urinary System: Volume 5

Initially, the edema is often restricted to one or both peri-orbital areas and is seen only in the
early morning, it disappears after the patient has been ambulatory. This gravity-dependent
movement of fluid often results in misdiagnosis of an allergic disorder until the edema becomes
more generalized and persistent or a urinalysis is obtained.

Underfilled Theory

Overfilled theory
2. Mengapa bengkak ditemukan pada daerah mata?

Karena di mata terdapat banyak jaringan ikat longgar.

3.
4. Mengapa ditemukan proteinuria masif +4 dan hematuria pada kasus
diskenario?
Protein uria pada sindrom nefrotik termasuk proteinuria glomerular yang disebab
kankarena meningkatnya filtrasi makromolekul melewati dinding kapiler glomerulus, hal ini
diakibatkan sel podosit yang rusak ( Foot process affacement) yang apabila dibiarkan akan
menjadi penyakit ginjal kronik.

(Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, Edisi VI, hal: 2083)
Kreatinin serum pada SN dapat menunjukkanhasil yang rendah, normal maupun
meningkat. Kreatininserum yang rendah merupakan akibat hiperfiltrasipada glomerulus.

Penurunan kadar kreatinin terjadi pada keadaan glomerulonefritis, nekrosis tubuler akut,
polycystic kidney disease akibat gangguan fungsi sekresi kreatinin. Penurunan kadar
kreatinin juga dapat terjadi pada gagal jantung kongestif, syok, dan dehidrasi, pada keadaan
tersebut terjadi penurunan perfusi darah ke ginjal sehingga makin sedikit pula kadar
kreatinin yang dapat difiltrasi ginjal.

Sumber : Sari Pediatri, Vol. 14, No. 4, Desember 2012

Proteinuria masif dan hipoalbuminemiaterjadi karena peningkatanpermeabilitas dinding

kapiler glomerulus, penyebab peningkatan permeabilitas dinding kapiler tersebut belum
diketahui dengan pasti.Mekanismeterjadinya edema pada SN diakibatkan proteinyang hilang
lewat urin sehingga mengakibatkanhipoalbuminemia, selanjutnya terjadi penurunantekanan
onkotik plasma yang mengakibatkanperpindahan cairan dari ruang intravaskular ke
ruanginterstisial.

Pada SN terjadi penurunan albumin serum, yangmerupakan akibat proteinuria dan

ketidakmampuanhati dalam meningkatkan sintesis albumin. Hatimeningkatkan sintesis albumin
empat kali lipatdengan cara meningkatkan transkripsi messengerRNA, dan menurunkan
katabolisme protein diseluruh tubuh. Tetapi setiap albumin yang dibentuk
akan dikatabolisme setiap saat terjadi peningkatanalbumin, akibat respon epitel tubulus ginjal
terhadapalbuminuria.Akibatnya, katabolisme dan ekskresialbumin selalu lebih tinggi dari
kemampuan hati untukmenjaga kadar normal serum albumin dan tekanan
onkotik intravaskular.

Sumber : Sari Pediatri, Vol. 14, No. 4, Desember 2012

HEMATURIA
Hematuria pada Sindrom Nefrotik diduga berawal dari lesi pada Endotel
Glomerulus dan kerusakan pada Membran Basalis Glomerulus. Akibat dari 2
hal di atas maka Sel darah merah yang seharusnya disaring di Glomerulus
akan bocor dan keluar melalui Urin. Sel darah merah juga turut berperan
dalam Hematuria dimana Sel darah merah yang bocor tadi juga akan
mengalami lisis sehingga zat Besi dalam Sel darah merah akan keluar. Zat
 Besi ini akan menginduksi mekanisme sitotoksik sehingga mengakibatkan
stress oksidatif akibatnya akan terjadi cedera pada Tubulus Ginjal.

Sumber : Analisis Hubungan Angka Kejadian, Gambaran Klinik Dan Laboratorium Anak
Dengan Sindrom Nefrotik Resisten Steroid Di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado,
Jurnal KEDOKTERAN KLINIK (JKK), Volume 4 No 1, Januari - Juni 2020

Kaneko K. Pathogenesis in Childhood Idiopathic Nephrotic Syndrome: An Update of

Patchwork. Current Pediatr Rev 2009;5:56-64.
 Yuste, et al. 2015.Pathogenesis of Glomerular Haematuria.World J Nephrol 2015
May 6; 4(2): 185-195

5. Mengapa pada pemeriksaan fisik terdapat konjungtiva anemis?

Sindrom nefrotik merupakan manifestasi glomerulonefritis terbanyak pada anak,
dengan gejala utama berupa proteinuria masif dan selektif. Sindrom ini
mempengaruhi eritropoiesis melalui 2 cara, yaitu mempengaruhi kadar
eritropoietin (EPO) dan transferin dalam darah. Pada pasien sindrom nefrotik,
terjadi kehilangan EPO melalui urin, sehingga kadarnya di dalam darah
menurun. Pada SN relaps, kadar EPO di dalam darah sangat menurun dan
berhubungan dengan peningkatan proteinuria. Keadaan ini menyebabkan
anemia, yang dapat kembali normal seiring dengan pencapaian keadaan remisi.

Di samping defisiensi EPO, pasien SN juga kehilangan transferin melalui urin.

Transferin ialah glikoprotein ukuran sedang yang terutama disintesis di hati.
Transferin bertugas mengikat ion atom feri ke prekursor eritroid. Pada keadaan
SN relaps, transferin hilang melalui glomerulus. Karena transferin mengikat 2
atom ion feri, maka kehilangan transferin melalui urin mengakibatkan defisiensi
zat besi. Defisiensi zat besi pada SN dapat teratasi pada keadaan remisi atau dengan
penggantian cadangan besi. Transferinuria menyebabkan disosiasi zat besi di
dalam lumen tubulus proksimal, sehingga zat besi yang bebas akan
menghasilkan zat radikal bebas di dalam lumen tubulus ginjal yang kemudian
memicu kerusakan tubulointerstisial ginjal, selanjutnya menyebabkan
kerusakan ginjal progresif.

Kehilangan protein yang masif melalui urin dan peningkatan katabolisme protein akan
mengakibatkan pasien SN mengalami balans nitrogen yang negatif pada saat relaps.
Keadaan kekurangan protein secara umum ini pada pasien SN berperan pada terjadinya
anemia. Di samping itu, pada SN terdapat disfungsi sel T dan hipogamaglobulinemia yang
menyebabkan pasien SN sangat rentan terhadap infeksi. Infeksi yang berulang, mempunyai
peran pula dalam terjadinya anemia pada SN. Anemia pada SN akan membaik seiring dengan
berkurangnya proteinuria seperti pada keadaan remisi.

Peritubular fibroblasts in the renal cortex are the main site

ofEpo synthesis. Epo mRNA is also detectable in liver,
spleen, bone marrow, lung and brain, and Epo may be translated
in small amounts in these organs. Actually, the liver is
the main site of Epo production in the fetal stage. The concentration
of circulating Epo increases exponentially with de creasing Hb concentration in
uncomplicated anemia (absence
of renal disease or inflammation). The regulated variable is
the tissue pO2, which depends on Hb concentration, arterial
pO2, and Hb-O2 affinity. Compared to other organs, the pO2
in the renal cortex is little affected by blood flow changes, as
the renal O2 consumption decreases in proportion with the
blood flow. Hence, the kidneys are most appropriate for producing
Epo in a blood O2 content-regulated way (fig. 1).

Edema palpebral and face

Edema is defined as a palpable swelling on the body produced by expansion of the

interstitial fluid volume. This accumulation of fluid in the interstitial space occurs as the
capillary filtration exceeds the amount of fluid take out by lymphatic drainage. When Edema
is massive and generalized, it is called anasarca. It is caused by a variety of clinical conditions
 like heart failure, renal failure, liver failure, or problems with the lymphatic system. Edema
usually becomes clinically apparent as the interstitial volume exceeds 2.5 -3 liters.

6. Mengapa ditemukan perkusi shifting dullness positif?

Perubahan protein, tekanan pada pembuluh darah →Adanya perubahan
tekanan pada pembuluh darah di daerah peritoneum → cairan keluar →
adanya keadaan cairan pada daerah peritoneum → Shifting Dullness (+)
(BukuajarIlmuPenyakitDalam, jilid II, Edisi VI, hal: 2086 - 2087)

7. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik, urinalisis dan pemeriksaan

darah dari kasus diskenario?
Anamnesis :
- Bengkak seluruh tubuh , bersifat lunak dan ada pitting edem
- Saaat berkemih urin nya seperti apa?

Tekanan darah :
Tanda Vital:
- Tekanan darah 95/60 (normal) N (usia3-5 thn) : sistol 95-107, diastol 60-71 mmHg
- Pernafasan 24 x/mnt (normal) N (usia 3-5 thn) : 20-25x/mnt
- Nadi 90-100x/mnt (normal) N (usia 3-5 thn) : 65-110x/mnt
- Suhu 37 C (normal) N : 36-37,9 C
-
Pemeriksaan fisik :
- Konjungtiva anemis : kurang eritropoietin
- abdomen tampak cembung
- perkusi shifting dullness positif
- edem : pitting edem : ditekan pada daerah kulit, menimbulkan cekungan pada daerah
tersebut,
periorbital , lower limb, efusi pleura

Pemeriksaan urinalisis
- Proteinuria masif +4 :

Dalam Darah:
Protein total : 4,9 mg/dL (N : 6,1-8,2 mg/dL)
Albumin : 1,5 mg/dL (N : 3,5-6,4 mg/dL)
Kolestrol : 450 mg/dL (N : <200 mg/dL)
Globulin : 2 g/dL (N : 2,3-3,2 g/dL)
Ureum : 35 mg/dL (N : 15-40 mg/dL)
Kreatinin : 0,4 ml/dL (N : 0,5-1,5 mg/dL)
 Temuan fisik lainnya, antara lain xanthelasma akibat hiperkolesterolemia
berat, ruam SLE, Muehrcke's lines pada kuku akibat hipoalbuminemia,
mudah memar dan neuropati pada amiloidosis, tes darah samar positif
pada SN akibat keganasan gastrointestinal, serta pada pemeriksaan
funduskopi dapat ditemukan retinopati diabetik

8. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari kasus diskenario?

DIAGNOSIS
Sindrom nefrotik (SN) adalah keadaan klinis yang ditandai dengan
gejala:
1. Proteinuria masif (> 40 mg/m2 LPB/jam atau 50 mg/kg/hari
ataurasioprotein/kreatinin pada urin sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik
≥ 2+)
2. Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL
3. Edema
4. Dapat disertai hiperkolesterolemia > 200 mg/dL
Pada kelainan ginjal bengkak dimulai dari kelopak mata. Hal inidikarenakan pengaruh gaya
gravitasi. Kelopak mata merupakan jaringan yangbanyak mengandung jaringan ikat
longgar.Pada pasien ini bengkak dimulai dari kelopak mata yang berlanjut hinggaterjadi
edema pada seluruh tubuh. Hal ini menunjukan bahwa bengkak padapasien ini mengarah
pada kelainan ginjal. Untuk membantu menegakkan diagnosis maka dibutuhkan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaanlaboratorium darah lengkap, kimia darah dan
urin lengkap.
Sumber :KonsensusTatalaksanaSindromaNefrotikPada Anak.IDAI.Ed2.2012
DD
Pada penyakit jantung bengkak diawali dari kedua tungkai karena venous
return yang berkurang dikarenakan gangguan aliran balik ke jantung, pengaruh
gaya gravitasi dan tahanan perifer pada tungkai yang tinggi teruma fossa poplitea
dan inguinal. Selanjutnya adalah organ hepar, bengkak ini diawali dari perut
dikarenakan fibrosis pada hepar yang mengakibatkan bendungan sehingga venous
return berkurang dan terjadi hipertensi porta, penurunan sintesis protein sehingga
terjadi hipoalbuminemia yang menurunkan tekanan osmotik intravaskular yang
menyebabkan terjadinya ekstravasasi cairan. Lalu alergi juga dapat menyebabkan
bengkak tetapi hanya pada tempat tertentu yang sifatnya non pitting edema dan
tidak berlangsung lama. Selanjutnya malnutrisi, bengkak terjadi diseluruh tubuh
tanpa penyebab yang jelas biasanya pada kwashiorkor atau marasmus
kwashiorkor
Sumber :Medula, Volume 2, Nomor 4, Juni 2014, Nephrotic Syndrome In Children

a. Dx : sindroma nefrotik
b. Dd :
 Ghosh. 2009. Bedside Clinics in Pediatrics. Kolkata: Academic Publishers
9. Apa saja etiologi dari kasus diskenario?
 Kongenital
a. Finnish-type congenital nephrotic syndrome (NPHS1, nephrin)kondisi
genetic ginjaldimulaisaatawalperkembanganselamakehamilan/3
bulanpertamalahir. Bayidengansindrominiakanmengalamiinfeksi,
disebabkankarenamutasi gen NPHS1
b. Denys-Drash syndrome (WT1)penyakitginjal yang
dimulaidalambulanawalkehidupan,
kondisiinidisebutdengandifusglomerulosklerosis. Dimana
jaringanparutterbentukdiseluruh glomerulus,
kondisiiniseringmengakibatkangagalginjalsaat masa kanak-kanak. Anak-anak
yang mengalamisindrominibiasanyamemiliki tumor di satuataukeduaginjal,
peristiwainidisebutdengan tumor Wilms
c. Frasier syndrome (WT1)penyakit ginjal ini dimulaisaatusiadini,
kondisiinidisebutdenganglomerulosklerosisfokal segmental. Dimana
jaringanparutterbentuk pada glomerulus, kondisiinimenyebabkangagalginjal
pada masa remaja. Laki-laki dengan sindrom Frasier memiliki pola
kromosom laki-laki yang khas (46, XY), mereka memiliki disgenesis gonad,
di mana genitalia eksternal tidak terlihat jelas laki-laki atau jelas perempuan
(genital ambigu) atau alat kelamin muncul sepenuhnya perempuan. Organ
reproduksi internal (gonad) biasanya tidak berkembang dan disebut sebagai
gonad beruntun. Gonadom abnormal ini tidak berfungsi dan sering menjadi
kanker. Wanita yang terkena biasanya memiliki genitalia dan gonad normal
dan hanya memiliki fitur ginjal. Karena mereka tidak memiliki semua fitur
dari kondisi tersebut, perempuan biasanya diberikan diagnosis sindrom
nefrotik terisolasi
d. Diffuse mesangial sclerosis (WT1,
PLCE1)ditandaidengansklerosisprogresifdarimatriks mesangial
denganproliferasisel mesangial minimal/tidakada, hipertrofipodosit pada
penyakitawal, membrane basal menebal, berkurangnya lumen kapiler pada
penyakitlanjut. Pada sindrominiresistenterhadapterapiimunosupresif dan
berkembangmenjadipenyakitginjal stadium akhir
e. Autosomal recessive, familial FSGS (NPHS2, podocin)
f. Autosomal dominant, familial FSGS (ACTN4, α-actinin-4; TRPC6)
g. Nail-patella syndrome (LMX1B)ditandaidengankelainan kuku, lutut, siku
dan panggul. Pada sindromini kuku tidakadaatautidakberkembang dan
berubahwarna, terbelah dan bergerigi, biasanya yang paling berpengaruh
pada kuku tangandibandingkan kuku kaki. Pada ujung kuku
berbentuksegitigabukanbulansabit pada orang normalnya, lalu pada
sindrominimenyebabkankelainan juga pada patella
dimanabentuknyalebihkecil dan seringmengalami trauma pada patella. Pada
kondisiinimenyebabkan glaucoma pada usiadini dan
menyebabkangagalginjaldini.
h. Pierson syndrome (LAMB2)sindromlangka yang bisamempengaruhiginjal
dan mata (mikrokoria/pupil matakecil dan tidakresponsfiterhadapcahaya).
Disebabkan oleh mutasi gen LAMB2. Pada bayi yang
mengalamisindrominitidakdapatumur yang panjang dan hanyabertahan pada
beberapminggu/bulanawalkehidupan
i. Schimke immuno-osseous dysplasia
(SMARCAL1)kondisiditandaidengantubuhpendek, sindromnefrotik dan
sistemkekebalantubuh yang lemah (kekurangansel
Tlebihrentanterhadappenyakit)
j. Galloway-Mowat syndrome
k. Oculocerebrorenal (Lowe) syndrome
  Primer/Idiopatik

10.Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus diskenario?

 Pemeriksaan Penunjang
a. Urinalisis. Biakan urin hanya dilakukan bila didapatkan gejala klinis yang
mengarah kepada infeksi saluran kemih.
b. Protein urin kuantitatif, dapat menggunakan urin 24 jam atau rasio
protein/kreatinin pada urin pertama pagi hari
c. Pemeriksaan darah
 Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit,
hematokrit, LED)
 Albumin dan kolesterol serum
 Ureum, kreatinin serta klirens kreatinin dengan cara klasik atau dengan
rumus Schwartz Kadar komplemen C3; bila dicurigai lupus eritematosus
sistemik pemeriksaan ditambah dengan komplemen C4, ANA (anti
nuclear antibody), dan anti ds-DNA

11.Bagaiman terapi dan edukasi dari kasus diskenario?

Medikamentosa

Penatalaksanaan sindrom nefrotik (SN) pada dewasa tergantung dari etiologi yang
mendasari. Sedangkan, SN idiopatik pada anak secara umum diobati dengan kortikosteroid,
dan agen imunosupresif jika perlu. [2,6]

Kortikosteroid

Kortikosteroid yang dapat digunakan dalam penatalaksanaan sindrom nefrotik (SN) adalah
prednison. Prednison merupakan imunosupresan yang dapat mengurangi peradangan
dengan meningkatkan permeabilitas kapiler dan menekan aktivitas sel polimorfonuklear
(PMN). Prednison dapat diberikan sebagai dosis tunggal di pagi hari atau dosis terbagi. [3,8]

Sebagai terapi inisial SN idiopatik tanpa kontraindikasi steroid, berdasarkan International

Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) dapat diberikan prednison 60 mg/m2 luas
permukaan badan/hari atau 2 mg/kg/hari, maksimal 80 mg/hari, dalam dosis terbagi selama
4 minggu. Bila terjadi remisi dalam 4 minggu pertama, dilanjutkan 4 minggu kedua dengan
dosis 40 mg/m2 luas permukaan badan atau 1,5 mg/kg/hari secara selang sehari
(alternating), 1 kali sehari setelah makan pagi. [3,11,15]

 Terapi dikatakan remisi apabila proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4
mg/m2 luas permukaan badan/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu
 Dapat dikatakan relaps apabila proteinuria dipstik ≥ 2+ (proteinuria >40 mg/m2 luas
permukaan badan/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu
 Dikatakan dependen steroid bila relaps 2 kali berurutan pada saat dosis steroid
alternating, atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan [11]
Apabila terjadi remisi setelah pemberian prednison dosis penuh selama 4 minggu dapat
dikatakan sensitif steroid. Sebaliknya, apabila tidak terjadi remisi pada pengobatan
prednison dosis penuh (full dose) selama 4 minggu, maka pasien dikatakan resisten
terhadap steroid. [1,11]

Imunomodulator

Siklofosfamid merupakan imunomodulator yang menekan berbagai aktivitas imun humoral.

Siklofosfamid diubah oleh sitokrom P-450 di hepar menjadi metabolit aktif, 4-hidroksi
siklofosfamid. Mekanisme kerjanya melibatkan ikatan silang DNA, yang mengganggu
pertumbuhan sel normal dan neoplastik. Terapi ini efektif pada sindrom nefrotik (SN) relaps,
dependen steroid, resisten steroid, dan kontraindikasi steroid. Umumnya, dosis yang
diberikan pada dewasa dan anak adalah 2-3 mg/kg/hari sampai dengan 12 minggu. Pilihan
agen imunomodulator lainnya adalah cyclosporine dan rituximab. [1-3]

Imunosupresan

Mycophenolate mofetil (MMF) menghambat inosine monophosphate dehydrogenase dan

menekan sintesis de novo purin oleh limfosit, sehingga menghambat proliferasi dan
produksi antibodi. Terapi ini efektif pada sindrom nefrotik (SN) yang tidak memberikan
respon dengan sitostatik. MMF diberikan dengan dosis 800–1200 mg/m2 luas permukaan
badan (LPB) atau 25-30 mg/kg bersamaan dengan penurunan dosis steroid selama 12-24
bulan. [2,6,14]

Diuretik

Restriksi cairan sangat dianjurkan saat terdapat edema berat. Pasien dapat diberikan loop
diuretik berupa furosemide 1-3 mg/kg/hari. Bila perlu, dapat dikombinasikan dengan
antagonis aldosteron diuretik hemat kalium seperti spironolactone 2-4 mg/kg/hari. Sebelum
pemberian diuretik, perlu disingkirkan kemungkinan hipovolemia. Pemakaian diuretik lebih
dari 1-2 minggu memerlukan pemantauan elektrolit. [3,8,11]

Bila terjadi edema refrakter, umumnya karena hipovolemia atau hipoalbuminemia berat (≤
1 g/dL), dapat diberikan infus albumin 20-25% dengan dosis 1 g/kg selama 2-4 jam untuk
menarik cairan dari jaringan interstisial dan diakhiri dengan pemberian furosemide
intravena 1-2 mg/kg. [3,11]

Lainnya

Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) dan angiotensin receptor blocker (ARB)
digunakan untuk mengurangi proteinuria. Cara kerja keduanya dalam mengurangi
proteinuria, yakni penurunan tekanan hidrostatik dan mengubah permeabilitas glomerulus.
Selain itu, ACEI mempunyai efek renoprotektor melalui penurunan sintesis transforming
growth factor (TGF)-β1 dan plasminogen activator inhibitor (PAI)-1, yang merupakan sitokin
penting dalam terjadinya glomerulosklerosis.
Golongan ACEI yang dapat digunakan adalah captopril 0,3 mg/kg diberikan 3 kali sehari,
atau enalapril 0,5 mg/kg/hari dibagi 2 dosis, atau lisinopril 0,1 mg/kg dosis tunggal.
Golongan ARB yang dapat digunakan adalah losartan 0,75 mg/kg dosis tunggal.

Edukasi

Sindrom nefrotik (SN) adalah penyakit kronis yang dapat mengalami remisi dan relaps. Pada
kondisi yang berat, ada risiko komplikasi gagal ginjal hingga membutuhkan dialisis atau
transplantasi ginjal. Manajemen diet pasien sindrom nefrotik yang tepat diperlukan untuk
menghindari perburukan gejala.

Diet sehari-hari yang direkomendasikan adalah cukup kalori dan protein (1,5-2 g/kg/hari).
Jika kelebihan protein dari diet, dapat menambah beban glomerulus dalam mengeluarkan sisa
metabolisme protein sehingga menyebabkan sklerosis glomerulus. Sebaliknya, bila diet
rendah protein, akan terjadi malnutrisi energi protein (MEP) yang dapat menghambat
pertumbuhan pada anak.

Diet rendah garam (1-2 g/ hari) juga disarankan untuk membatasi retensi cairan dan edema
yang terjadi pada SN.

Pemantauan penting dilakukan untuk penyesuaian dosis obat dan mendeteksi efek toksik
kortikosteroid. Selain itu, penting diketahui bahwa pasien SN dalam pengobatan
kortikosteroid dosis >2 mg/kg/hari selama lebih dari 14 hari merupakan pasien
imunokompromais. Dalam keadaan tersebut, 6 minggu setelah obat dihentikan pasien hanya
boleh diberikan vaksin virus mati. Setelah penghentian prednison selama 6 minggu, baru
dapat diberikan vaksin virus hidup. Semua anak dengan SN sangat dianjurkan untuk
mendapat imunisasi terhadap infeksi pneumokokus dan varicella.
12. Bagaimana prognosis dari kasus diskenario?
Angka kejadian relaps sindrom nefrotik pada anak yang responsif terhadap
steroid berkisar antara 60-80%. Namun, angka relaps tersebut semakin kecil seiring
bertambahnya usia anak. Pada penyakit yang prognosisnya buruk, walaupun anak
mempunyai kesempatan untuk tumbuh kembang, tetapi gagal mendapatkannya. Pada
sindrom nefrotik dependen steroid saat masa anak, tidak lebih dari 10% akan terjadi
relaps saat dewasa. Beberapa survei sebelumnya angka relaps setelah 18 tahun antara
27-42%. Faktor risiko terjadinya relaps saat dewasa antara lain onset terjadi saat usia
yang muda, kekerapan relaps yang tinggi saat anak serta penggunaan alkylating agent
dan siklosporin. Luaran kondisi ginjal pada sindrom nefrotik dependen steroid masih
baik sepanjang masih berespon terhadap steroid (Niaudet, 2009).

Konsensus Tatalaksana Sindrom Nefrotik Idiopatik Pada Anak, UKK Nefrologi IDAI, 200

13.Apa saja komplikasi yang dpat terjadi pada kasus diskenario?

 Malnutrisi, akibat hipolabuminemiaberat.
 Infeksi sekunder, disebabkan gangguan mekanisme pertahanan humoral,
penurunan gamma globulin serum.
 Gangguan koagulasi, berhubungan dengan kenaikan beberapa faktor pembekuan
yang menyebabkan keadaan hiperkoagulasi.
 Akselerasiaterosklerosis, akibatdarihipelipidemia yang lama.
 Kolaphipovolemia, akibat proteinuria yang berat.
 Efek samping obat-obatan :diuretik, antibiotik, kortikosteroid, antihipertensi,
sitostatika yang seringdigunakan pada pasiensindromnefrotik.
 Gagalginjal.
 Infeksi (akibatdefisiensiresponimun)
 Tromboembolisme (terutama vena renal)
 Emboli pulmo
 Peningkatanterjadinyaaterosklerosis
 Hypovolemia
 Hilangnya protein dalamurin
 Dehidrasi