SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama Lengkap
NIP
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Kepegawaian
Jabatan Struktural
Pangkat / Golongan Ruang
Pada Instansi
Masa Kerja Golongan
Gaji Pokok
Alamat / Tempat tinggal

: Abdul Rachman
: 195809031981031010
: Jakarta, 03 September 1958
: Pria
: Islam
: Pegawai Negeri Sipil
: KASI Lingkungan Hidup
: Penata (III/ C)
: Pemerintahan Dki Jakarta
: 24 Tahun 1 Bulan
: Rp 3.886.500
: Jl.Saraswati RT 002 RW 11 No 16 Cipete Utara
Kebayoran Baru - Jakarta Selatan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ..

b. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. ..
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

NO

NAMA ISTRI/SUAMI
ANAK
TANGGUNGAN

TANGGAL
KELAHIRAN
PERKAWINAN
( UMUR )
09 -12-1987
-

PEKERJAAN/
SEKOLAH

KETERANGAN
( AK, AT, AA )

Pekerja
Swasta

Nurcholis

Siti Rakhmawati

23-03-1991

Ainaya Balqis

30-11-1999

Pekerja
Swasta
Sekolah

Zaenal Fahmi

19-10-2001

Sekolah

d. jumlah anak seluruhnya 4 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Jakarta, 25 Agustus 2014
Mengetahui
Kepala Kelurahan Cilandak Barat

Yang menerangkan,

Abdul Rachman
NIP. 195809031981031010
CATATAN :
AK
: Anak Kandung
AT
: Anak Tiri
AA
: Anak Angkat
*)
: coret yang tidak perlu