ISIAN DIKETIK DAN DIPRINT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Kampus

Kampus

II

: Jl. Raya Dukuhwaluh P.O. Box 202 Purwokerto 53182

Telp. (0281) 636751, 630463 Fax. (0281) 637239
: Jl. Letjen Sopardjo Roestam Km 7 P.O. Box 229 Sokaraja Purwokerto 53181
Telp. (0281) 633052, 633053 Fax. (0281) 637239

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI

KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: SE-38/DJA/I.07/1980
NOMOR
: 19/SE/1980
TANGGAL : 17 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor
1. Nama lengkap
2. NIP/NIK
3. Pangkat/Golongan/Ruang
4. Jabatan

:
:
:
:

: C.5-II/ -SPy/FKIP/VII/2013
Drs. Pamujo, M.M., M. Pd.
2160088
Penata / III / c
Wakil Dekan I

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

5.
6.
7.
8.
9.

Nama
Mahasiswa pada
NIM
Prodi/Semester
Pada tahun akademik

:
:
:
:
:

Laeli Nur Khomsatun

FKIP Universitas Muhammadiyah Purwokerto
1301070035
Pendidikan Biologi/4
2014/2015

Dan wali anak tersebut adalah

10. Nama
11. NIP/NRP/NPV/NIPP/NOPEN
12. Pangkat/Golongan/Ruang
13. Instansi

: H. Darso
:
:
:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari surat
tersebut ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara Republik Indonesia, maka kami
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Purwokerto,
Pemohon,

..

Lampirkan :
1. Foto Copy Surat Keputusan Terakhir
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Copy Registrasi SPP Terakhir