KEMENTERIANRISET, TEKNOLOGI DAN PEGURUAN TINGGI

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jalan WR. Supratman Kandang Limun Bengkulu
Telepon :(0736) 20236 Faksimile(0736) 349733
Laman : www.unib.ac.id e-mail: pspdunib@gmail.com.
No
:
09 September 2016
Lamp : satu berkas
Hal
: Permohonan ethical clearance

Yth. Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Bengkulu

Sehubungan dengan rencana penelitian yang akan dilaksanakan oleh :

Nama Peneliti
: Fajri Aulia
Program Studi/institusi
: Kedokteran / Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Bengkulu
Judul
: Hubungan Personal Hygiene dengan Kejadian Tinea
Pedis pada Warga Desa Air Merah Kecamatan Arma Jaya
Kabupaten Bengkulu Utara
Pembimbing I / Peneliti lain
: dr. Enny Nugraheni, M.Biomed.
Pembimbing II / Peneliti lain : dr. Wahyu Sudarsono, M.PH.
maka bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan etik sebagai salah satu syarat
penelitian tersebut bisa dilakukan.Terlampir kami sampaikan :
1. Surat pernyataan dosen / mahasiswa ( 1 rangkap)
2. Formulir Etik Penelitian (5 rangkap)
3. Protokol Penelitian (3 rangkap)
4. Lembar naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan subjek penelitian (5
rangkap)
5. Lembar informed consent (5 rangkap)
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Prodi

Hormat saya,

dr. Sylvia Rianissa Putri, M.Sc.

NIP. 198512202009122002

Fajri Aulia
NPM. H1A013016