Penatalaksanaan Nyeri

Pada Anestesi
Merdasari

Pembimbing:
Dr.Zulkifli,Sp.An,MKes

BAB I
Pendahuluan

LatarBelakang

DefinisiNyeri
International Association for the Study of Pain
(IASP, 1979) pengalaman sensorik dan
emosi yang tidak menyenangkan dimana
berhubungan dengan kerusakan jaringan,
baik aktual maupun potensial.

KlasifikasiNyeri

FisiologiNyeri
Persepsi

si
i
sm
n
Tra
Transduksi

M
od
ul
a

si

PenilaianIntensitasNyeri
Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
pasien dengan gangguan komunikasi, seperti
anak-anak, orang tua, pasien yang
kebingungan atau pada pasien yang tidak
mengerti dengan bahasa lokal setempat.

Verbal Rating Scale (VRS)

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri :
Tidak nyeri (none), ringan (mild), sedang
(moderate), berat (severe), sangat berat
(very severe)

PenilaianIntensitasNyeri(contd)
Numerical Rating Scale (NRS)
Pasien akan menggambarkan intensitas
nyeri yang dirasakan dari angka 0-10. Angka
0 menggambarkan tidak ada nyeri
sedangkan angka 10 menggambarkan nyeri
yang hebat.

Visual Analogue Scale (VAS)

Pasien menandai garis yang
menggambarkan intensitas nyeri yang
dirasakan. Metode ini menggunakan garis
sepanjang 10 cm yang menggambarkan
keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang
sangat hebat.

PenatalaksanaanNyeri
MetodePenatalaksanaanNyeri

Preemptive Analgesia

Pemberian analgesik sebelum trauma pembedahan, mencegah

sensitisasi pusat sebelum insisi pembedahan terjadi. Terapi berupa
anestesi lokal, blockade saraf sentral atau pemberian opioid,
NSAID.

Postoperative Analgesia

Pemberian analgesik sebelum trauma pembedahan. Terapi dapat

berupa bolus intravena atau infus opioid (dikontrol oleh perawat),
NSAID oral maupun parenteral, anestesi lokal, blokade saraf perifer,
terapi fisik seperti TENS dan fisioterapi.

TerapiFarmakologiNyeri
OPIOID
Kata opium berasal dari kata opos, bahasa Yunani untuk jus, obatobatan yang dibuat dari getah Papaver somniferum. Opioid ialah
semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan
reseptor morfin. Rute administrasi opioid dapat melalui oral,
intramuskuler, rektal, intravena, transdermal, epidural.

KlasifikasiOpioid
Potensi
Bahan
Sifat

MekanismeKerja

Opioids terikat pada reseptor spesifik yang tersebar di seluruh

sistem saraf pusat. Dikenal empat macam reseptor spesifik yaitu :
, , , .
Opiat menghambat pelepasan presinaps dan postsinaps terhadap
neurotransmiter eksitasi seperti asetilkolin, substansi P dari saraf
nosisepsiefek anti nyeri.

Farmakokinetik

Opioid absorpsi dengan baik pada pemberianDisforia,

subkutan,
epileptogen
Sedasi, disforia,
intramuskular , mukosa
mulutdiuresis
dan saluran cerna.
hipotensi,
Protein protein plasma dengan berbagai tingkat afinitas.
Sebagian besar opiod dimetabolisme menjadi metabolit-metabolit
1: miosis, mual-muntah,
inaktif oleh hepar, sehinga mudah diekskresi
oleh ginjal.

Disforia, hipertonia,
takikardi, takipnea,
midriasis

retensi urin, pruritus

2: Depresi pernapasan,
sedasi , psikotrop effect,
withdrawal symptom.

Farmakodinamik

Umumnya opioid tidak mempengaruhi fungsi kardiovaskular.

Kecuali meperidin dan morfin merangsang pelepasan histamine
menyebabkan penurunan resistensi vaskular dan tekanan darah
arteri.
Morfin dan meperidin dapat menyebabkan histamine induced
bronchospasm pada pasien yang rentan. Beberapa opioid seperti
fentanil, sufentanil dan alfentanil dapat menginduksi kekakuan pada
dinding dada yang cukup berat sehingga menyulitkan ventilasi yang
adekuat.
Umumnya opioid mereduksi konsumsi oksigen di otak, aliran darah
otak dan tekanan intrakranial.
Stimulus terhadap CTZ mual dan muntah.
Opioid menurunkan peristaltik memperlambat pengosongan
lambung.
Opioid menghambat sekresi hormon terkait stres seperti
katekolamin, antidiuretik hormon,dan kortisol.
Rute kerjanya : Oral, intramuskuler, rektal, intravena, transdermal,
dan epidural.

ContohObatGolonganOpioid
1.Morfin

Morfin merupakan agonis reseptor 1 dan 2.

Golongan fenantren: morfin dan kodein ; golongan isokinolin: papaverin.
Supresi SSP: analgesi, sedasi, disforia, depresi pernapasan, menurunkan
refleks batuk.
Kerja analgesinya cukup panjang (long acting) 3-4 jam.
Stimulan parasimpatis : miosis dan mual-muntah.
Terjadi reduksi aliran darah otak dan tekanan intrakranial.
Dosis besar merangsang vagus bradikardi
Morfin dapat melepaskan histamin bronkospasme
Morfin menyebabkan spasme otot usus terjadi konstipasi.
Terhadap sistem ekskresi ginjal dapat menyebabkan spasme sfingter bulibuli retensio urin.
Dosis analgetik IV: 0,01-0,2 mg/kg

2.Petidin(Meperidin)
Petidin

merupakan agonis reseptor dan sedikit afinitas pada , .

Potensinya 1/10 morfin, lama kerja lebih pendek dan lebih larut dalam
lemak dibandingkan morfin.
Petidin bersifat seperti atropin menyebabkan kekeringan mulut, dan
pandangan kabur.
Depresi miokard, takikardi, dan konstipasi.
Anti-shivering effect.
Metabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin
yang adalah metabolit yang masih aktif dan memiliki sifat konvulsi.
Mudah diekskresi ginjal.
Dosis petidin intamuskular 1-2 mg/kgBB dapat diulang 3-4 jam. Dosis
intravena 0.2-0.5 mg/kgBB.

3.Fentanil(Sufentanil,Alfentanil)
Fentanil

merupakan agonis reseptor .

Fentanil dan analognya sulfentanil dan alfentanil merupakan opioid
yang paling sering digunakan.

Potensinya 50-100x morfin, lebih larut dalam lemak dibanding

petidin.
Dosis 1-3mcg/kgBB efek analgesinya kira-kira hanya
berlangsung 30 menit.
Mendepresi pernapasan dan penurunan kesadaran.
Dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan
rigiditas otot.
Mual muntah, memperlambat pengosongan lambung.
Fentanil bila digunakan sebagai agen tunggal anestesi
membutuhkan dosis inisial yang tinggi yaitu 50-150 g/kg
stabilitas hemodinamik.
Dosis : Premedikasi = 25-50 g
Induksi = 1.5-5 g/kg

4.Tramadol
Analgetik sentral dengan menginhibisi ambilan norepinefrin dan
serotonin. Selain itu mempunyai afinitas rendah pada reseptor .
Efek analgesinya lebih rendah10-20% dibanding morfin.
Kurang menyebabkan depresi napas.
Menyebabkan mual muntah, mulut kering, berkeringat, sedasi, dan
pusing.
Efek adiksi ringan.
Tidak dianjurkan untuk ibu hamil dan menyusui.
Onset dalam 1 jam, lama kerja 6 jam.
Dosis : 50-100 mg diulang setiap 4-6 jam dengan dosis maksimal
400 mg/hari (oral, i.m, i.v).

NON-OPIOID
1.NonSteroidAntiInflamatoryDrug(NSAID)

Golongan obat ini menghambat sintesis prostaglandin (siklooksigenase/

COX) yang mengsensitisasi dan meningkatkan masukan nosiseptik sehingga
memiliki efek analgesik.

Farmakokinetik

Semua agen dapat diabsorpsi dengan baik secara enteral.

Karena terikat dengan protein, agen ini dapat menggantikan ikatan obat lain
terhadap protein misalnya warfarin.
Semua obat di metabolisme secara luas di hati dan diekskresikan di ginjal.
Sering menyebabkan dispepsia beberapa pasien mengalami ulserasi mukosa
lambung.

MekanismeKerja

Enzim siklooksegenase (COX) mengubah asam arakidonat (AA) menjadi

endoperoksida dan akhirnya memproduksi tromboksan dan prostaglandin .

Kerusakan
Jaringan
Fosfolipase
FosfolipidAsam
Arakidonat
Siklooksigenase
NSAID

Endoperoksida
COX-1

Tromboksan

COX-2

Prostasikilin

PenggolonganNSAID

ContohObatGolonganNSAID
Asetaminofen(Paracetamol)

Asetaminofen adalah sintesis turunan p-aminophenol. Merupakan analgetik untuk

nyeri ringan hingga sedang.
Cepat diabsorbsi di lambung. Waktu paruh 1-4 jam.
Hepatotoksik, hipersensitivitas, efek samping gastrointestinal yang sedikit, tidak
mempengaruhi agregasi platelet.
Relatif aman unutk ibu hamil dan menyusui.
Dapat diberikan secara oral maupun rektal.
Dosis : 500-1000 mg/ 4-6 jam

Asamasetilsalisilat(Aspirin)

Mengurangi nyeri ringan atau sedang.

Cepat diabsorbsi di lambung dan cepat menyebar ke seluruh tubuh.
Dihidrolis oleh hepar dan dieksresi melalui ginjal dan keringat.
Efek urikosurik, memperpanjang BT, antikoagulan, hepatotoksik (Reyes sindrom),
reaksi erupsi obat, dan iritasi saluran cerna.
Tidak dianjurkan pada ibu hamil dan menyusui.
Aspirin lebih bersifat antipiretik. Dosis oral tablet 250-500 mg/8-12 jam.

NatriumDiklofenak(Voltaren)

Mengurangi nyeri ringan atau sedang.

Efektif untuk nyeri sendi dan nyeri kolik kandung kemih dan kandung
empedu.
Onset 1 jam dan lama kerja 8-12 jam.
Hepatotoksik dan mengiritasi lambung.
Dosis dewasa oral 50-100 mg/8-12 jam dan suppositoria 50-100 mg/12 jam.

Meloksikam,Piroksikam
Meloksikan adalah inhibitor COX-2 lebih besar daripada COX-1dengan
efektifitas sebanding dengan diklofenak tetapi efek samping lebih minimal.
Absorbsi cepat di lambung dan waktu paruh 45 jam.
ESO : dispepsia, eritema kulit, tinitus.
Tidak dianjurkan pada ibu hamil.
Dosis perhari satu tablet 7,5 mg atau 15mg. Biasanya diberikan pada
penderita rematik.

AsamMefenamat

Mengurangi nyeri ringan atau sedang.

ESO: dispepsia, diare, hipersensitivitas.
Tidak dianjurkan pada ibu hamil.
Dosis: 250-500 mg/2-3 kali.

Ketorolak

Ketorolak merupakan pilihan untuk terapi parenteral. Tidak dianjurkan

intratekal atau epidural.
ESO : gastritis, hipersensitivitas.
Setelah suntikan intramuskular atau intravena efek analgesi nya dicapai
dalam 30 menit, maksimal setelah 1-2 jam dengan lama kerja 4-6 jam.
Dosis awal 10-30 mg/hari dan dapat diulang setiap 4-6 jam sesuai
kebutuhan. Untuk dosis maksimal 90 mg/hari.
Sifat analgetik ketorolak setara dengan opioid, yaitu 30 mg ketorolak = 12
mg morfin = 100 mg petidin, sedangkan sifat antipiretik dan antiinflamasinya
rendah.

Waktu Paruh dan Dosis Pemberian NSAID

Jenis obat

Waktu paruh

Onset (jam)

Dosis (mg)

(jam)
Asetaminofen

1-4

Interval
dosis (jam)

0.5

500-1000

4-6

Anak 10-15 mg/kgBB

Asam asetilsalisat

2-3

0.5-1

(aspirin)
Ibuprofen

500-1000

Dosis maksimal
(mg)
1200-4000
100mg/KgBB

3600-6000

Anak 10-15 mg/kgBB

1.8-2.5

0.5

400

4-6

3200

4-6

40

100-200

12

400

500

Anak 10mg/kgBB

Ketorolak

4-6

0.5-1

10
Anak iv 0.5 mg/kgBB

COX-2 inhibitor

11

(celecoxib)
Asam mefenamat

2.Obat-obattambahan(AnalgesiaAdjuvant)

Analgesia adjuvan merupakan obat-obat yang tidak tergolong

narkotik tapi bila diberikan bersama-sama atau terpisah memiliki
daya analgetik sendiri.

AntiDepresanTrisiklik

Sifatnya yang menghambat pengambilan serotonin dan

noradrenalin pada susunan saraf pusat.
Obat-obat ini efektif dalam memodulasi nyeri, meningkatkan mood,
dan membuat pasien tidur dengan tenang karena efek antiinsomnia.
Pada dosis rendah (25-50mg/hari) daya analgesi lebih menonjol
daripada antidepresi-nya.
Efek sampingnya adalah efek antikolinergik (mulut kering,retensi
urine, delirium), sedasi dan hipotensi ortostatik.
Contoh : Amitriptilin, Imipramin, Despiramine, Doksepin

Antikonvulsan
Berguna

untuk nyeri neuropatik atau nyeri kronik yang menyayat,

seperti trigeminal neuralgia dan post-herpetik neuralgia.
Karbamazepin dalam dosis 400-600 mg/hari merupakan drug of
choice dalam pengelolaan trigeminal neuralgia.

AnestesiLokal

Pemberian anestesi lokal dapat memberi analgesia yang baik akan

tetapi menyebabkan blockade motorik dan simpatik.
Lidokain merupakan salah satu obat yang sering dipakai, konsntrasi
efektif minimal 0,25%, mula kerja 10 menit dan kerjanya sekitar 11,5 jam tergantung konsentrasi larutan.
Bupivakain bekerja efektif pada konsentrasi minimal 0.125%. mula
kerja lebih lambat, kadar puncak dicapai setelah 45 menit dan
bekerja hingga 8 jam.

Pertanyaan
Dijelaskan

sisi aplikatif pada obat2??

Fentanilventilasi jd
inadekuat,kenyataannya??
ESO paracetamol n tramadol???
Kontraindikasi analgetik?
Obat-obat berpotensiasi pada analgetik??
Drug seeker ???

OpioidParenteral
AnestesiGeneral

AnestesiLokal
BlokSarafPerifer
BlokEpidural

SpinalOpioid

NSAID
SerotoninAntagonis
MembraneStabilizingAgent
AnestesiLokal
Opioid