STATUS NEUROLOGIS
IDENTITAS
Nama
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Suku
Cekat Tangan
:
:
:
:
:
:
:
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat Kebiasaan
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
: Kiri
Kanan
:
:
:
Status Generalis
Kepala
Mata
THT
KGB
Paru
:
:
:
:
:
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Kulit
Bruit
:
:
:
Status Neurologis
GCS
Pupil
:E
:
:
:
/
/
mmHg (MABF) =
mmHg (MABF) =
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Bentuk
Diameter
Reflek Cahaya Langsung
Reflek Cahaya tak Langsung
Tanda Rangsang Meningeal :
Kaku Kuduk
Brudzinki I
Laseque
Kernig
Brudzinki II
Saraf Kranial
:
Kanan
Kiri
N. I
N. II
Visus
Lapang Pandang
Warna
Funduskopi
N. III
M. Rektus Media
M. Rektus Inferior
M. Rektus Superior
M. Rektus Inferior
M. Obliqus Inferior
M. Levator Palpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1
V2
V3
Motorik
N. VII
Sensorik
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne
Weber
Schwabach
N. IX dan X
Arcus Faring
Gag Refleks
Pengecapan (1/3 posterior lidah)
N. XI
M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius
N. XII
Motorik
:
Kanan
Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
3
Tonus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Trofi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Refleks
Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman-Tromner
Babinski
Sensorik
:
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Raba Halus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Nyeri
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Suhu
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Otonom
Alvi
Uri
Hidrosis
Gait dan Koordinasi :
Romberg
Disdiadokinesis
Tes Jari-Hidung
Tes Tumit-Lutut
Rebond Phenomen
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologi
Diagnosis Patologis
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TATALAKSANA
Non Medikamentosa
Medikamentosa
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanactionam
:
:
:
5