Anda di halaman 1dari 5

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS
IDENTITAS
Nama
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Suku
Cekat Tangan

:
:
:
:
:
:
:

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu

: Kiri
Kanan
:
:
:

Status Generalis
Kepala
Mata
THT
KGB
Paru

:
:
:
:
:

Jantung

Abdomen

Ekstremitas
Kulit
Bruit

:
:
:

Status Neurologis
GCS
Pupil

:E
:

:
:

/
/

mmHg (MABF) =
mmHg (MABF) =

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Bentuk
Diameter
Reflek Cahaya Langsung
Reflek Cahaya tak Langsung
Tanda Rangsang Meningeal :
Kaku Kuduk
Brudzinki I
Laseque
Kernig
Brudzinki II

Saraf Kranial

:
Kanan

Kiri

N. I
N. II
Visus
Lapang Pandang
Warna
Funduskopi
N. III
M. Rektus Media
M. Rektus Inferior
M. Rektus Superior
M. Rektus Inferior
M. Obliqus Inferior
M. Levator Palpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1
V2
V3
Motorik
N. VII
Sensorik
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne
Weber
Schwabach
N. IX dan X
Arcus Faring
Gag Refleks
Pengecapan (1/3 posterior lidah)
N. XI
M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius
N. XII

Motorik

:
Kanan

Kiri

Kekuatan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
3

Tonus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Trofi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Refleks
Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman-Tromner
Babinski
Sensorik

:
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Raba Halus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Nyeri
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Suhu
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Otonom

Alvi
Uri
Hidrosis
Gait dan Koordinasi :
Romberg
Disdiadokinesis
Tes Jari-Hidung
Tes Tumit-Lutut
Rebond Phenomen

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis

Diagnosis Topis

Diagnosis Etiologi

Diagnosis Patologis

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TATALAKSANA
Non Medikamentosa

Medikamentosa

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanactionam

:
:
:
5

Anda mungkin juga menyukai