LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K
DENGAN HIPOGLIKEMIA
DI RUANG IGD RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH:
YENI RESTIANA
22020110200060

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XVII

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
JANUARI, 2011

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian

: 25 Januari 2011 pukul 05.00 WIB

: 25 Januari 2011 pukul 05.05 WIB

A. IDENTITAS
PASIEN
1. Nama
2. Usia
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat

: Ny. K
: 72 tahun
: Perempuan
: Katolik
: Ibu rumah tangga
: Palur, Banaran, Jaten
7. Diagnosa medis
: Hipoglikemia e.c

8. Nomor Register

Diabetes Melitus
: 01048835

PENANGGUNG JAWAB
1.
2.
3.
4.

Nama
: Tn. S
Usia
: 55 tahun
Alamat
: Palur, Banaran, Jaten
Hubungan dng. pasien: Anak

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Inspeksi: Klien mampu bernapas dengan spontan. Tidak ada
sumbatan berupa sekret, darah atau benda asing pada
saluran napas. Tidak ada bunyi gurgling maupun
snooring dari jalan napas klien.
2.

Breathing
Inspeksi

: Frekuensi napas klien 24 kali/menit; reguler; napas

pendek, cepat dan dangkal; tidak ada napas cuping
hidung; tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada
gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas;
pengembangan dada simetris antara dada kanan

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

dan kiri.
: Taktil fremitus tidak terkaji
: Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
: Terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh
lapang paru.

3.

Circulation

- Tekanan darah

: 140/80 mmHg

- HR

: 92 kali/menit

- Akral atas dan bawah dingin

- Capillary refill ekstremitas atas dan bawah kurang dari 2 detik
Mukosa bibir berwarna pucat, wajah pucat.
- Hasil EKG: sinus ritme.
4.

Disability
GCS: E2M5V3
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah: 5/5

5.

Exposure
Tidak terdapat jejas pada seluruh tubuh klien, temperature: 36,5 oC

6.

Folley Cateter
Klien tidak terpasang urine kateter

7.

Gastric tube

Klien tidak terpasang naso gastrik tube

8.

Heart monitor, Oksimetri

HR: 92 x/menit, SaO2: 96%

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran.
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan mulai jam 3 pagi klien saat tidur mengigau
dan tidak bisa dibangunkan dan akhirnya tidak sadarkan diri.
Keluarga mengatakan klien sejak beberapa hari terakhir mengatakan
tidak nafsu makan dan tadi malam hanya makan sedikit. Karena
dalam beberapa menit klien tidak juga sadar akhirnya keluarga
membawa klien ke RSUD Dr. Moewardi.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat
penyakit diabetes melitus sejak 2 tahun yang lalu, tidak mempunyai
riwayat hipertensi, maupun asma. Klien pernah masuk ke rumah
sakit sebelum ini karena gula darahnya turun.
4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien juga mengatakan bahwa tidak ada riwayat keluarga

dengan penyakit darah tinggi, diabetes mellitus maupun asma.
5. TTV
Tekanan darah : 140/80 mmHg
HR
: 92 kali/menit
RR
: 24 kali/menit
Suhu tubuh
: 36,50C
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : Kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut
lurus, berwarna hitam, tidak terdapat lesi pada kulit
kepala dan wajah, kulit wajah pucat.
Palpasi : Tidak ada benjolan saat dilakukan palpasi pada
kepala.
b. Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis; sclera non ikterik; pupil isokor;
tidak ada lesi pada kulit sekitar mata.
c. Telinga
Inspeksi : Telinga bersih; tidak ada lesi pada kulit area telinga;
tidak ada pembengkakan pada area telinga; kedua
telinga klien dapat mendengar dengan baik.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area telinga.
d. Hidung
Inspeksi : Tidak ada lesi dan pembengkakan pada kulit area
hidung; tidak ada secret yang keluar dari nares;
nares simetris; tidak ada napas cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada benjolan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area hidung.
e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab; mukosa bibir berwarna merah
muda; mulut simetris; tidak ada lesi pada area mulut.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area mulut.
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada
pembengkakan pada area leher; tidak ada deviasi
trachea.

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe; tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid; tidak ada benjolan pada
area leher; tidak ada peningkatan JVP.
g. Dada dan perut
1) Paru-paru
Inspeksi : Napas reguler; tidak ada napas cuping hidung;
tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada
gerakan otot bantu pernapasan saat klien
bernapas; pengembangan dada simetris antara
Palpasi
Perkusi

dada kanan dan kiri.

: Taktil fremitus tidak dapat terkaji.
: Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang

paru.
Auskultasi: Terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh
lapang paru.
2) Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi:

Ictus cordis tidak tampak

Ictus cordis teraba pada SIC V.
Pekak dengan konfigurasi normal.
Terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa
adanya bunyi murmur.

3) Abdomen
Inspeksi : Perut datar; tidak ada jaringan parut pada kulit
perut; tidak ada spyder nevi.
Auskultasi: Peristaltik usus 9 kali/menit.
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa; tidak ada nyeri tekan pada
seluruh area abdomen.
h. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
a) Kanan
Capillary refill kurang dari 3 detik, turgor kulit elastis.
b) Kiri
Capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis.
2) Ekstremitas bawah
a) Kanan
Tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas kanan bawah,
capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis.
b) Kiri

Tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas kanan bawah,

capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis.
Kekuatan otot

5
5
/
5
5

i. Genetalia
Tidak dilakukan pengkajian.
7. Cairan dan nutrisi
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan
nafsu makan beberapa hari terakhir.
8. Eliminasi
Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat buang air kecil dan
buang air besar secara lancar. Klien mengatakan terakhir BAB pada
tanggal 24 Januari 2011 dengan konsistensi feses lunak dan warna
kuning tua. Keluarga klien mengatakan dalam sehari klien BAK +
5-6 kali, warna kekuningan, klien tidak pernah mengeluh ada darah
dan nyeri saat berkemih.
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Jenis
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
Kimia klinik
Glukosa sewaktu
Ureum
Kreatinin
Na
K
Cl

Nilai normal
12,3-15,3 gr%
35-47 %
4.1-5,1 jt/mmk
4.00-11.30 rb/mmk
150-450 rb/mmk

25/01/2011
11,4 gr%
34,7 %
3,81 jt/mmk
7,7 rb/mmk
475 rb/mmk

80-110 mg/ dl
< 71 mg/dL
0,6-1,2 mg/dL
136-145 mmol/L
3.5-5.1 mmol/L
98-107 mmol/L

35 mg/dL
78 mg/dL
1,1 mg/dL
135 mmol/L
5,3 mmol/L
104 mmol/L

2. EKG
No.
1.
2.

Intepretasi
Irama

Normal
Reguler/ teratur

Analisa
Reguler

HR

60-100 kali/menit

9x10 = 90x/menit

3.

Gelombang P

Tinggi: 0,3 mvolt

Lebar: 0,12 detik
Selalu positif di Lead II dan selalu
negatif di aVR

L: 0,12 detik
T: 0,1 mvolt, gelombang P selalu
diikuti QRS kompleks

4.

Interval PR

0,12-0,20 detik

0,16 detik

5.

Kompleks QRS

Lebar: 0,06-0,12 detik

L: 0,08 detik

6.

Gelombang Q

Lebar: 0,04 detik

Dalam: < tinggi gelombang R

Kedalaman < 1/3 R (tidak ada Q

patologis)

7.

Gelombang S

Terlihat dalam di aVR dan V1.

Terlihat semakin lama semakin
menghilang mulai dari V2-V6

Terlihat dalam di Lead aVR dan

V1 serta telihat semakin
menghilang dari V2-V6

9.

Gelombang T

Tinggi: < 1 mvolt di lead dada/

prekordial (V1-V6)
Tinggi: < 0,5 mvolt di Lead I-III

T inverted: di Lead I, aVL, V5,

V6

10.

Gelombang U

Tidak terdapat gelombang U

11.

Segment ST

Defleksi positif setelah gelombang T

dan sebelum gelombang P berikutnya
Isoelektrik

12.

Axis

-300- (+1100)

13.

M shape

Tidak ada di semua lead

Lead I: 8-1 = 7, aVF: 5+1 = 6

Axis: 600
Ada di lead I, II, III, aVR, aVL,
aVF, V4-V6

Iso elektrik

Kesan : Iskemik antero lateral, LBBB

10. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan intravena Dextrose 40% 2 flash (@ 25 ml) guyur.
2. Terapi cairan intravena Dextrose 10% 30 tetes/menit.
3. O2 3 liter/menit.

II.

ANALISA DATA

NO.
DATA FOKUS
ETIOLOGI
1. DS:
Penurunan
suplai
- Keluarga mengatakan mulai jam 3 pagi klien saat tidur mengigau dan glukosa
ke
otak
tidak bisa dibangunkan dan akhirnya tidak sadarkan diri. Keluarga akibat hipoglikemia
mengatakan klien sejak beberapa hari terakhir mengatakan tidak nafsu
makan dan tadi malam hanya makan sedikit
DO:
- Klien datang dengan penurunan kesadaran
- GCS: E2M5V3
- Tekanan darah
: 140/80 mmHg
- HR : 92 kali/menit
- Akral atas dan bawah dingin
- Capillary refill ekstremitas atas dan bawah kurang dari 2 detik
- Mukosa bibir berwarna pucat, wajah pucat.
- GDS = 35 mg/dL
III.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan suplai glukosa ke otak akibat hipoglikemia.

MASALAH
Perubahan
perfusi
jaringan
serebral

TTD
Yeni

IV.

RENCANA KEPERAWATAN
NO.
1.

V.

DX
KEPERAWATAN
Resiko perubahan
perfusi
jaringan
serebral
b.d.
penurunan suplai
darah otak akibat
hipoglikemia

TUJUAN

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan,

dalam waktu 1X60 menit tidak terjadi
perubahan perfusi jaringan serebral dengan
kriteria hasil:
1. Akral hangat, Capillary refill < 3 detik.
2. Tidak mengalami penurunan kesadaran
GCS (E4M6V5).
3. Tanda-tanda vital klien tetap dalam rentang
nomal:
TD: 110/70-120/80 mmHg
HR: 60-100 kali/menit
RR: 16-24 kali/menit
T: 36,5-37,50C
4. GDS = 80-110 mg/ dl

Mandiri
1. Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat
dingin, kulit yang lembab
2. Monitor vital sign
3. Monitor kesadaran
4. Monitor tanda gugup, irritabilitas
5. Lakukan pemberian susu manis atau
minuman manis peroral 20 cc X 12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemasangan cairan IV Dextrose
40%.

TGL/JAM
15 Januari 2011
05.05

NO.
IMPLEMENTASI
DX
1
Mengukur vital sign

05.05

05.07

05.10

Memonitor kesadaran

RESPON

TTD

S:Keluarga klien mengatakan klien dari Yeni

rumah badannya sudah dingin.
O: Tekanan darah
: 140/80 mmHg
HR
: 92 kali/menit
RR
: 24 x/menit
Temperatur
: 36,5oC
S:Keluarga mengatakan klien mengalami Yeni
penurunan kesadaran dari rumah dan
mulai mengigau jam 03.00
O:GCS E2M5V3. Klien tampak mengigau
dan tidak dapat diajak berkomunikasi.

Yeni
Memonitor : kadar glukosa, pucat,
S:
Keluarga
mengatakan
klien
mempunyai
keringat dingin, kulit yang lembab
riwayat diabetes dan pernah
O: GDS stik tidak dapat mendeteksi kadar
glukosa klien, akral dingin, pucat.
Yeni
Mengambil
sampel
darah
untuk
S:Keluarga
mengatakan
dilakukan pemeriksaan darah rutin.
ya.mempersilahkan perawat untuk
mengambil darah klien.
O: Darah diambil 4 cc untuk pemeriksaan
darah.

Yeni
05.13

Kolaborasi pemasangan infus dan S:Keluarga mengatakan ya

memberikan cairan IV Dextrose 40%.
O:Infus terpasang tanpa adanya plebitis.
Cairan yang masuk Dextrose 40% 2
flash kemudian dilanjutkan Dextrose
10% 30 tetes permenit.

05.40

Memonitor kesadaran

05.40

Memonitor : kadar glukosa, pucat,

keringat dingin, kulit yang lembab

S: Klien mengatakan bersedia dicek gula

darahnya.
O: GDS 108 mg/dL, akral hangat,
kapillary refill kurang dari 2 detik
Yeni

05.45

Menganjurkan keluarga untuk memberi

teh manis hangat untuk klien.

S: Keluarga klien mengatakan akan

membelikan teh hangat untuk klien.
Yeni
O: -

05.50

Memonitor vital sign

S:Klien mengatakan badannya masih

Yeni
S:Klien mengatakan bingung sekarang
berada dimana dan tidak mengetahui
apa yang terjadi pada dirinya. Klien
mengatakan saat ini merasakan
badannya lemas.
O: GCS: E4M6V5. Klien tampak sudah
sadar dan bisa diajak komunikasi.
Yeni

lemas.
O: Tekanan darah
HR
RR
Temperatur
VI.

: 140/80 mmHg
: 88 kali/menit
: 22 x/menit
: 36,5oC

EVALUASI

TGL/JAM
25
Januari
2011
06.00

NO.
EVALUASI
TTD
DX
1
S:
Yeni
Klien mengatakan bingung sekarang berada dimana dan tidak mengetahui apa yang terjadi pada
dirinya. Klien mengatakan saat ini merasakan badannya lemas.
O: GCS: E4M6V5. Klien tampak sudah sadar dan bisa diajak komunikasi. GDS 108 mg/dL, akral
hangat, kapillary refill kurang dari 2 detik. Tekanan darah : 140/80 mmHg. HR
:
o
88 kali/menit RR : 22 x/menit. Temperatur : 36,5 C
A:
Masalah teratasi. Klien masih terasa lemas namun akral tetap hangat, capillary refill < 2 detik dan
GCS E4M6V5.
P:
Optimalkan intervensi. Monitor tanda-tanda vital, tingkat kesadaran dan glukosa darah.

VII.

PEMBAHASAN
VIII.

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula

darah hingga dibawah 60 mg/dl. Padahal kinerja tubuh,terutam otak dan

sistem syaraf,membutuhkan glukosa dalam darah yang berasal dari makanan
berkarbohidrat dalam kadar yang cukup. ). Hipoglikemia yang lebih berat
menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing,
bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu
berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang
berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala
yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi
secara perlahan maupun secara tiba-tiba.
IX. Diagnosa keperawatan yang diambil adalah resiko perubahan
perfusi jaringan serebral b.d. penurunan suplai darah otak akibat
hipoglikemia. Resiko perubahan perfungsi jaringan serebral b.d. penurunan
suplai darah akibat hematom diambil karena dikhawatirkan klien akan
mengalami perubahan perfusi jaringan serebral mengingat klien mengalami
hipoglikemia.
X. Intervensi yang dilakukan pada kasus Ny. K untuk diagnosa adalah
memonitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab,
memonitor vital sign, memonitor kesadaran, menganjurkan keluarga untuk
memberikan teh hangat manis kepada klien. Kolaborasi: pemasangan infus
dengan cairan IV Dextrose 40%.
XI.
XII.