Oleh :
Spoobalan A/L Subramaniam (11.2013.061)
Pembimbing:
dr.Rachmat. C.Nikijuluw,Sp.B
dr.Diah Asih Lestari,Sp.B
dr.Michael,Sp.B
dr.Rhino,Sp.B
Kepaniteraan Klinik Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan
Periode 31 Maret 7 Juni 2014
Kata Pengantar
Puji syukur saya panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Kuasa karena Rahmat-Nya saya dapat
menyelesaikan laporan ini untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik bedah di RSUD
Tarakan,yang berjudul Peritonitis et causa Perforasi Ileum.
Dengan ini,saya mengucapkan ribuan terima kasih kepada dokter pembimbing saya, Dr
Rachmat. C. Nikijuluw Sp.B, Dr Michael Sp.B, Dr Diah Asih Lestari Sp.B dan Dr Rhino Sp.B
yang telah banyak membantu dalam penyusunan laporan kasus ini sekaligus memberikan saransaran yang sangat berguna bagi saya dalam menjalankan pendidikan kepaniteraan klinik bedah.
Ucapan terima kasih juga ingin saya sampaikan kepada rekan-rekan koass yang telah membantu
dalam pembuatan laporan ini.
Saya berharap lapsus ini dapat bermanfaat khususnya bagi saya serta teman-teman yang lain
dan dapat memperkaya pengetahuan kita masing-masing sehingga dapat berguna bagi kita dalam
menghadapi pasien dengan kondisi seperti yang saya bahas dalam lapsus ini pada masa depan.
Penyusun
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Tn. D
Umur
: 36 thn
Status perkawinan
: Sudah Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
II. ANAMNESIS
Diambil dari: Auto dan alloanamnesis ( Istri)
Keluhan Utama:
Os mengeluh mual dan muntah sejak seminggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
1 minggu SMRS,Os mengeluh mual dan muntah yang terus menerus. Muntah sudah 8 kali per
hari. Muntah berwarna bening dan tidak ada darah. Perutnya terasa kembung dan Os sulit untuk
berbicara disertai sesak napas sejak sakit.. Os mengeluh diare dari pagi tadi sebanyak 4 kali.
Tidak ada darah,nanah dan bau. Os mengeluh nyeri perut seluruh lapangan perut dan ia tidak bisa
kentut sejak pagi tadi. Os mengaku pusing dan nafsu makan telah berkurang. Os mempunyai
kebiasaan makan yang tidak teratur. Kejang dan demam disangkal oleh Os. Os mempunyai
kebiasaan merokok sejak 20 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
OS mempunyai riwayat sakit maag dan pola makan yang tidak teratur. Os mempunyai riwayat
hipotensi. OS tidak ada riwayat penyakit diabetes militus, hipertensi, alergi obat dan alergi udara
dingin.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah
( ) Rumah Sakit
( ) Rumah Bersalin
( ) Bidan
( ) Dukun
( ) Lainnya
Jumlah/hari
( ) DPT
( ) Polio
( ) Hep B
( ) Campak ( ) Lainnya,.
(-) Appendisitis
(-) Hepatitis
(-) Tumor
(-) Fistel
(-) Hernia
(-) Typhoid
(-) DM
(+) Gastritis
(-) Colitis
(-) Hipertensi
(-) Tetanus
(-) ISK
(-) Volvulus
(-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur
Jenis
(tahun
Kelamin
)
-
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Lelaki
Perempuan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak
Keadaan Kesehatan
Penyebab Meninggal
Ya
Tidak
-
Hubungan
Istri
-
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Kuku
(-) Kuning/Ikterus
(-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop
(-) Nyeri
(-) Radang
(-) Sekret
(-) Kuning/Ikterus
Mata
(-) Petechie
Telinga
(-) Nyeri
(-) Tinitus
(-) Sekret
Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering
(-) Selaput
(-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan
Leher
(-) Benjolan
(-) Berdebar
(-) Ortopnoe
(-) Batuk
(-) Wasir
(+) Muntah
(+) Mencret
(-) Benjolan
(-) Stranguri
(-) Kolik
(-) Poliuria
(-) Oliguria
(-) Polakisuria
(-) Anuria
(-) Hematuria
(-) Ngompol
Katamenia
(-) Leukore
(-) Pendarahan
(-) Nyeri
(-) Bengkak
(-) Kejang
(-) Asfiksia
(-) Ataksia
(-) Hipo/hiperestesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan
(-) Pusing
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
: 64
III.
:-
: 64
Tetap
( )
Turun
()
Naik
( )
STATUS GENERALIS
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Leher
Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : Kedua hemi thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan (-)
Perkusi : nyeri (-)
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicular sinistra,
berdiameter 2 cm.
Perkusi : Bunyi redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : perut kembung warna kulit sawo matang, lesi (-), benjolan (-),simetris
Auskultasi : bising usus (-)
Perkusi : bunyi hipertimpani di seluruh abdomen,pekak hepar menghilang
Palpasi : Defans Muskular (+),nyeri lepas (-), benjolan (-)
Hati : Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran
Limpa : Tidak ada pembesaran, S0
Ginjal : ballotemen (-), bimanual (-)
Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan
Pria
Penis :
Skrotum :
Testis :
Wanita
Fluor albus/darah
Kiri
normotonus
normotonus
Massa
(-)
(-)
Sendi
normal
normal
Gerakan
normal
normal
Kekuatan
+4
+4
Edem
(-)
(-)
Lain-lain
(-)
(-)
Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Kanan
+
+
+
Kiri
+
+
+
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
+
+
+
-
+
+
+
-
Elektrolit
a. Natrium
b. Kalium
:134mEq/L
:2.9mEq/L
Foto 3 posisi
VI.
VII.
DIAGNOSIS DEFERENSIAL
Obstruktif Ileus Mekanik
Ileus Paralitik
Demam Tifoid
Dispepsia
Kolelethiasis
Appendicitis
Gastroenteritis
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-Cefixime tab 100mg No XV 2 x 1
-Metronidazole tab 500mg No XX 3 x 1
-Asam Mefenamat tab 250mg No XX 3 x 1
-Ondansetron tab 4mg No XX 3 x 1
-Ranitidin No XV 2 x 1
-Mucin syrup No I 3 x 1
Non-medikamentosa:
Mobilisasi aktif
GV diganti 2 x/hari
Tindakan :
Laparatomi-eksplorasi
Eksis baji tepi perforasi
Jahit primer tepi perforasi
Appendiktomi
Laporan Pembedahan( Cito) Tanggal 13 Mei 2014
Edukasi:
Tidak boleh terkena air dan disentuh dan perbanyakkan diet tinggi serat
IX.
Observasi pasien
X.
PROGNOSIS
- Vitam
: ad bonam
- Fungsionam : ad bonam
- Sanationam : ad bonam
XI.
FOLLOW UP
Pada tanggal 13 Mei 2014 di ICU
S : - OS mengatakan bisa kentut,perut masih kembung,mual dan muntah sudah tiada. Os
mengeluh demam. Mobilisasi aktif. Luka Operasi: Nanah(-),Darah(-). Akral hangat,NGT
dialirkan,DC (+), Produksi urin (+)
O : - KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : CM
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 25x/menit
S : 36,5C
O:-
Laboratorium : Hiponatremia
Aminofluid 200cc/hari
Ceftriaxone 1x 2 gr IV
Ondansetron 3x 4mg IV
Koreksi elektrolit
Tinjauan Pustaka
PERITONITIS
PERITONEUM
Peritoneum adalah selaput dinding dalam rongga abdomen dan membungkus sebagian organ
tertentu, mulai diafragma, dinding perut, rongga pelvis, dan membentuk rongga peritoneum.
Bagian yang melekat pada dinding perut disebut peritoneum parietale, dan yang membungkus
organ disebut viscerale. Peritoneum berasal dari sel-sel mesotelial dengan membran basal yang
ditunjang jaringan ikat longgar dan kaya pembuluh darah.Luas peritoneum kira-kira 1,8 meter
kuadrat, sama dengan luas permukaan kulit orang dewasa. Fungsi peritoneum adalah setengah
bagiannya memiliki membran basal semi permiabel yang berguna untuk difusi air, elektrolit,
makro,maupun mikro sel. Oleh karena itu peritoneum punya kemampuan untuk digunakan
sebagai media cuci darah yaitu peritoneal dialisis dan menyerap cairan otak pada operasi
ventrikulo peritoneal shunting dalam kasus hidrochepalus.
DEFINISI
Peritonitis merupakan keradangan akut maupun kronis pada peritoneum parietale, dapat terjadi
secara lokal (localized peritonitis) ataupun menyeluruh(general peritonitis).Peritoneum
sebenarnya tahan terhadap infeksi, bila kedalam rongga peritoneum disuntikkan kuman maka
dalam waktu yang cepat akan dicernakan oleh fagosit dan akan segera dibuang. Juga bila
disuntikkan sejumlah bakteri subkutan atau retroperitoneal maka akan terjadi pembentukan abses
ataupun selulitis.Suatu peritonitis dapat terjadi oleh karena kontaminasi yang terus menerus oleh
kuman, kontaminasi dari kuman dengan strain yang ganas, adanya bendaa sing ataupun cairan
bebas seperti cairan ascites akan mengurangi daya tahan peritoneum terhadap bakteri. Omentum
juga merupakan jaringan yang penting dalam pengontrolan infeksi dalam rongga perut.
PATOGENESIS
Reaksi awal keradangan peritoneum adalah keluarnya eksudat fibrinosa diikuti terbentuknya
nanah dan perlekatan-perlekatan fibrinosa untuk melokalisisr infeksi. Bila infeksi mereda,
perlekata akan menghilang, tetapi bila proses akan berlanjut terus maka pita-pita perlengketan
peritoneum akan sampai ke bagian lengkung usus ataupu organ-organ. Eksudasi cairan dapat
berlebihan hingga menyebabkan dehidrasi yang terjadi penumpukan cairan di rongga
peritoneal.Cairan dan elektrolit tadi akan masuk kedalam lumen usus dan menyebabkan
terbentuknya sekuestrasi. Dengan disertai perlekatan-perlekatan usus, maka dinding usus
menjadi atonia. Atonia dinding usus menyebabkan permeabilitas dinding usus terganggu
mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, oliguri. Sedangkan perlekatan-perlekatan
menyebabkan ileus paralitik atau obstruksi. Ileus menyebabkan kembung, nausea, vomitting,
sedangkan reaksi inflamasi menyebabkan febris.
ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI
Peritonitis dapat digolongkan menjadi 2 kelompok berdasarkan dari penyebabnya:
nefrosis
SLE
pyelonefritis
2.Peritonitis Sekunder
Disebabkan oleh infeksi akut dari organ intraperitoneal seperti :
1)Iritasi kimiawi: Perforasi gaster, pankreas, kandung empedu, hepar, lien, kehamilan extra tuba
yang pecah
2)Iritasi bakterii : Perforasi kolon, usus halus, appendix, kista ovarii pecah, ruptur bulidan ginjal.
3.Peritonitis Tersier
Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, danakibat tindakan operasi
sebelumnya
GEJALA
Pada gejala akan didapatkan berupa nyeri perut hebat (nyeri akan menyeluruh pada seluruh
lapangan abdomen bila terjadi peritonitis generalisata),mual muntah, dan demam. Namun gejala
yang timbul pada setiap orang dapat sangat bervariasi.Pada gejala lanjutan, maka perut menjadi
kembung, terdapat tanda-tanda ileus sampai dengan syok. Disertai hipotensi.
PEMERIKSAAN FISIK
Secara sistematis maka pemeriksaan fisik abdomen akan menampakkan :
Inspeksi :Pernapasan perut tertinggal atau tak bergerak karena rasa nyeri.
Palpasi :Defans muskuler, nyeri tekan seluruh otot perut
Perkusi : Nyeri ketok seluruh perut, pekak hati menghilang
Auskultasi :Bising usus menurun sampai hilang
LABORATORIUM
Akan didapatkan leukositosis, peningkatan hemokonsentrasi, metabolik asidosis,alkalosis
respiratorik.
RADIOLOGIS
Pada pemeriksaan BOF akan menunjukkan diustensi usus besar dan usushalus dengan
permukaan cairan. Pada diafragma foto akan ditemukan air sickle cell dibawah diafragma kanan
(30% false negatif).
PEMERIKSAAN KHUSUS
Diagnostic Peritoneal Lavage
Sangat berguna untuk mengetahui perdarahan intraperitoneal atau peritonitis akibat rudapaksa
(tapi tak menembus peritoneum).
PERFORASI ILEUM
Pada perforasi ileum, maka feses cair dan kuman-kuman segera mengkontaminir peritoneum dan
setelah melewati masa inkubasi (rata-rata 6-8 jam) baru menimbulkan gejala peritonitis. Tetapi
ileum sebenarnya memiliki sifat protective mechanism yaitu sifat bila suatu segemen ileum
mengalami perforasi maka akan segera segemen tadi kaan berkontraksi sedemikian rupa
sehingga menutup lubang perforasi.Sifat ini berlangsung selama 1-4 jam tergantung keadaan
umum dan juga keadaan usus itu sendiri. Misalkan penderita dengan keadaan umum jelek
(KP,kakeksia) maka sifat ini berlangsung 1 jam atau kurang bahakan tak ada sama sekali. Juga
pada usus yang sakit misalkan pada tifus abdominalis maka mekanisme ini juga akan
berkurang.Secara ringkas disimpulkan bila ileum mengalami perforasi maka gejala peritonitis
timbul sesudah 8-12 jam kemudian. Penderita harus diobservasi ketat selama minimal 24 jam
pertama pada kasus trauma tumpul abdomen.
DEMAM TIFOID
DEFINISI
Infeksi akut pada usus halus yang disebabkan oleh karena mikroba Salmonella typhosa.
PATOGENESIS
Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi
melalui makanan yang terinfeksi kuman. Sebagian kuman akan dimusnahkan dalam lambung,
tetapi sebagian lagi akan lolos dan memasuk iusus serta berkembang biak. Bila respon imunitas
humoral mukosa (Ig A) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel dan
selanjutnya ke lamina propria.Di lamina propria maka kuman akan dimakan oleh sel sel
makrofag.Kuman yang termakan sel makrofag sebagian masih bertahan hidup dan akan terbawa
ke bagian Peyer Patch di ileum distal dan kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui
duktus toraksikus maka kuman ini akan dibawa masuk kedalam sirkulasi darah (menyebabkan
bakterimia asimptomatis) dan menyebar ke seluruh organ retikulo endotelial tubuh dan
mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda dan gejala sistemik.Di
dalam hati, kuman akan masuk dalam kandung empedu, berkembang biak dan bersama dengan
cairan empedu disekresikan secara intermittent ke dalam lumen usus. Proses yang sama
selanjutnya akan terulang kembali, berhubung makrofag sudah aktif dan teraktifasi serta
hipertrofi maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi
yang selanjutnya akan menyebabakan reaksi infeksi sistemik perut seperti demam, malaise,
mual,muntah, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi. Didalam Peyer Patch
makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan (S. Thypi intramakrofag akan
menimbulkan reski hipersensitivitas tipe lambat, hiperplasi organ, serta nekrosis organ).
Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat akumulasi sel-sel mononuklear dalam dinding usus.
Proses patologi jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan
dapat mengakibatkan perforasi.Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler
dengan akibat timbulnya komplikasi seperti neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan
gangguan orga lainnya.
MANIFESTASI KLINIS
Penegakkan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat agar dapat diberikan terapi yang ideal
dan meminimalisir komplikasi yang akan terjadi.Anamnesa, pemeriksaan fisik, serta ditambah
dengan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium yang baik maka merupakan dasar
menegakkan diagnose demam tifoid. Pemeriksaan laboratorium meliputi uji widal, darah
lengkap, dan kultur darah.
GEJALA KLINIK
Masa tunas demam tifoid sekitar 10 sampai 14 hari. Gejala klinis yangtimbul sangat bervariasi
mulai yang ringan, sedang, sampai yang berat. Dari yang asimptomatis hingga yang khas dan
bahkan disertai dengan komplikasi hingga kematian.Pada minggu pertama perjalanan penyakit
ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan infeksi akut pada umumnya, yaitu demam, nyeri
kepala, mual,muntah, obstipasi atau diare bah akan rasa tidak nyaman pada perut. Pada
pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat, sifatnya meningkat perlahan lahan
terutama di sore hari dan petang hari. Dalam minggu kedua gejala semakin bertambah jelas,
berupa demam, bradikardi relatif, lidah kotor
Harus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang
selama operasi.
Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi laparotomi. Insisi
yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke seluruh
abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi,insisi ditujukan diatas
tempat inflamasi. Teknik operasi yang digunakan untuk mengendalikan kontaminasi tergantung
pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi
peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi
viskus yang perforasi.Lavase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan
menggunakan larutan kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran infeksi ketempat yang
tidak terkontaminasi maka dapat diberikan antibiotika ( misal sefalosporin ) atau antiseptik
(misal povidon iodine) pada cairan irigasi. Bila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak
dilakukan lavase peritoneum, karena tindakan ini akan dapat menyebabkan bacteria menyebar
ketempat lain.
Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan
segera akan terisolasi/terpisah dari cavum peritoneum, dan dapat menjadi tempat masuk bagi
kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan dimana terjadi kontaminasi yang terusmenerus (misal fistula) dan diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat
direseksi.
KOMPLIKASI
A.INTESTINAL
Pada Peyer Patch yang terinfeksi dapat terbentuk luka atau tukak yang berbentuk lonjong atau
memanjang dalam sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah
maka terjadi perdarahan. Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi dapat
terjadi. Selain karena faktor luka, perdarahan juga dapat terjadi karena gangguan koagulasi
darah (KID) atau gabungan dari kedua faktor. Sekitar 25 % penderita tifoid menderita perdarahan
minor yang tidak membutuhkan transfusi darah. Secara klinis, perdarahan akut darurat bedah,
ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak 5 ml/kgBB/ jam dengan faktor hemostasis dalam
batas normal.
B.EKSTRA INTESTINAL
Meliputi
komplikasi
hematologik,
hepatitis
tifosa,
pancreatitis
tifosa,
miokarditis,
Lamanya peritonitis;
o < 24 jam = 90% penderita selamat;
o 24-48 jam = 60% penderita selamat;
o > 48 jam = 20% penderita selamat.
Adanya penyakit penyerta
Daya tahan tubuh;
Usia;o Makin tua usia penderita, makin buruk prognosisnya.
Kesimpulan
Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera dalam
rongga perut. Gejala Klinis nyeri ini tiba-tiba, hebat menyebar keseluruh bagian abdomen. Tanda
lain yaitu nausea, vomitus, syok (hipovolemik, septik, dan neurogenik),demam, distensi
abdominal, nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus atau umum,dan secara klasik
bising usus melemah atau menghilang. Prognosis Buruk bila tidak ditangani dengan baik.
Daftar Pustaka
1. Arief M, Suprohaita, Wahyu.I.K, Wieiek S. Bedah digestif. Dalam: Kapita
SelektaKedokteran, Edisi 3, Jilid: 2. Jakrta: Media Aesculapius FKUI; 2000.h 302-21.2.
2. Kumpulan catatan kuliah. Radiologi abdomen. Yogyakarta: Fakultas
KedokteranUniversitas Muhammadiyah Yogyakarta; 1997.3