Anda di halaman 1dari 21

Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding

depan/anterior trakea untuk mempertahankan jalan nafas agar udara dapat


masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas.
Trakeostomi adalah prosedur dimana dibuat lubang kedalam trakea.
(Smeltzer & Bare, 2002)
Trakeostomi adalah insisi operasi dimana memasukkan selang ke dalam
trakea agar klien dapat bernafas dengan lebih mudah dan mengeluarkan
sekretnya. ( Putriardhita, C, 2008)
Ketika selang indwelling dimasukkan kedalam trakea, maka istilah
trakeostomi digunakan. Trakeostomi dapat menetap atau permanent.
Trakeostomi dilakukan untuk memintas suatu obstuksi jalan nafas atas,
untuk membuang sekresi trakeobronkial, untuk memungkinkan
penggunaan ventilasi mekanis jangka panjang, untuk mencegah aspirasi
sekresi oral atau lambung pada pasien tidak sadar atau paralise (dengan
menutup trakea dari esophagus), dan untuk mengganti selang endotrakea,
ada banyak proses penyakit dan kondisi kedaruratan yang membuat
trakeostomi diperlukan.
B. Indikasi Trakeostomi
Indikasi trakeostomi termasuk sumbatan mekanis pada jalan nafas dan
gangguan non obstruksi yang mengubah ventilasi. Gejala-gejala yang
mengindikasikan adanya obstruksi pada jalan nafas;
Timbulnya dispneu dan stridor eskpirasi yang khas pada obstruksi setinggi
atau di bawah rima glotis terjadinya retraksi pada insisura suprasternal dan
supraklavikular.
Pasien tampak pucat atau sianotik
Disfagia
Pada anak-anak akan tampak gelisah
Tindakan trakeostomi akan menurunkan jumlah udara residu anatomis
paru hingga 50 persennya. Sebagai hasilnya, pasien hanya memerlukan
sedikit tenaga yang dibutuhkan untuk bernafas dan meningkatkan ventilasi
alveolar. Tetapi hal ini juga sangat tergantung pada ukuran dan jenis pipa
trakeostomi.
Gangguan yang mengindikasikan perlunya trakeostomi;
Terjadinya obstruksi jalan nafas atas
Sekret pada bronkus yang tidak dapat dikeluarkan secara fisiologis,
misalnya pada pasien dalam keadaan koma.
Untuk memasang alat bantu pernafasan (respirator).
Apabila terdapat benda asing di subglotis.

Penyakit inflamasi yang menyumbat jalan nafas (misal angina ludwig),


epiglotitis dan lesi vaskuler, neoplastik atau traumatik yang timbul melalui
mekanisme serupa
Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran nafas atas seperti
rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Hal ini sangat berguna pada pasien
dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang.
Indikasi lain yaitu:
Cedera parah pada wajah dan leher
Setelah pembedahan wajah dan leher
Hilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan sehingga
mengakibatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi.
C. Klasifikasi Trakeostomi
Menurut Sakura 21 (2009), trakeostomi dibagi atas 2 (dua) macam, yaitu
berdasarkan letak trakeostomi dan waktu dilakukan tindakan. Berdasarkan
letak trakeostomi terdiri atas letak rendah dan letak tinggi dan batas letak
ini adalah cincin trakea ketiga. Sedangkan berdasarkan waktu dilakukan
tindakan maka trakeostomi dibagi dalam:
Trakeostomi darurat (dalam waktu yang segera dan persiapan sarana
sangat kurang)
Trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan
secara baik.
D. Kegunaan Trakeostomi
Menurut Masdanang (2008), kegunaan dilakukannya tindakan trakeostomi
antara lain adalah:
Mengurangi jumlah ruang hampa dalam traktus trakheobronkial 70 sampai
100 ml. Penurunan ruang hampa dapat berubah ubah dari 10% sampai
50% tergantung pada ruang hampa fisiologik tiap individu.
Mengurangi tahanan aliran udara pernafasan yang selanjutnya mengurangi
kekuatan yang diperlukan untuk memindahkan udara sehingga
mengakibatkan peningkatan regangan total dan ventilasi alveolus yang
lebih efektif. Asal lubang trakheostomi cukup besar (paling sedikit pipa 7).
Proteksi terhadap aspirasi.
Memungkinkan pasien menelan tanpa reflek apnea, yang sangat penting
pada pasien dengan gangguan pernafasan.
Memungkinkan jalan masuk langsung ke trachea untuk pembersihan.
Memungkinkan pemberian obat-obatan dan humidifikasi ke traktus.

Mengurangi kekuatan batuk sehingga mencegah pemindahan secret ke


perifer oleh tekanan negatif intra toraks yang tinggi pada fase inspirasi
batuk yang normal.
E. Jenis Tindakan Trakeostomi
1. Surgical trakeostomy
Tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang
operasi. Insisi dibuat diantara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5
cm.
2. Percutaneous Tracheostomy
Tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat.
Dilakukan pembuatan lubang diantara cincing trakea satu dan dua atau
dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka penyembuhan
lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu, kejadian
timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil.
3. Mini tracheostomy
Dilakukan insisi pada pertengahan membran krikotiroid dan trakeostomi
mini ini dimasukan menggunakan kawat dan dilator.
F. Komplikasi Trakeostomi
Menurut Ilham (2010), komplikasi yang terjadi pada tindakan trakeostomi
dibagi atas:
1. Komplikasi dini
Perdarahan
Pneumothoraks terutama pada anak-anak
Aspirasi
Henti jantung sebagai rangsangan hipoksia terhadap respirasi
Paralisis saraf rekuren
G. Jenis Pipa Trakeostomi
1. Cuffed Tubes
Selang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil
risiko timbulnya aspirasi.
2. Uncuffed Tubes
Digunakan pada tindakan trakeostomi dengan penderita yang tidak
mempunyai risiko aspirasi.
3. Trakeostomi Dua Cabang (dengan kanul dalam)

Dua bagian trakeostomi ini dapat dikembangkan dan dikempiskan


sehingga kanul dalam dapat dibersihkan dan diganti untuk mencegah
terjadi obstruksi.
4. Silver Negus Tubes
Terdiri dua bagian pipa yang digunakan untuk trakeostomi jangka panjang.
Tidak perlu terlalu sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri.
5. Fenestrated Tubes
Trakeostomi ini mempunyai bagian yang terbuka di sebelah posteriornya,
sehingga penderita masih tetap merasa bernafas melewati hidungnya.
Selain itu, bagian terbuka ini memungkinkan penderita untuk dapat
berbicara.
H. Prosedur Perawatan Trakeostomi
1. Peralatan
Menurut Roni7iftitah (2010), Alat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan
trakeostomi adalah :
Kateter penghisap
Sarung tangan steril
Ukuran kateter yang cocok, steril serta bersih dan terdesinfeksi
Tali pengikat
Kassa steril
Swab
Hidrogen Peroksida
Normal salin
Kanul trakea
Sikat
Mangkuk Steril
Mantel pelindung
Bib trakeostomi
Pelindung mata
Gunting
Perlak dan handuk
2.
Prosedur Perawatan Pasca Trakeostomi
Menurut Ilham (2010), segera setelah trakeostomi dilakukan:
Rontgen dada untuk menilai posisi tube dan melihat timbul atau tidaknya
komplikasi
Antibiotik untuk menurunkan risiko timbulnya infeksi

Mengajari pihak keluarga dan penderita sendiri cara merawat pipa


trakeostomi
Menurut Roni7iftitah (2010), langkah-langkah tindakan perawatan
trakeostomi adalah :
Kaji pernapasan klien, termasuk kebutuhan klien akan pengisapan dan
pembersihan trakeostomi
Cuci tangan
Letakkan alat-alat di atas meja
Tinggikan tempat tidur sampai ketinggian yang nyaman untuk bekerja
Bantu klien untuk mengambil posisi semi fowler atau terlentang
Jika diperlukan, hubungkan selang pengisap ke aparatus penghisap.
Letakkan ujung selang di tempat yang mudah di jangkau dan hidupkan
penghisap
Letakkan handuk melintang di dada klien
Buka set atau peralatan penghisap. Buka juga bungkus alat-alat yang
diperlukan untuk pembersihan trakheostomi
1)
Letakkan perlak paling bawah dan atur peralatan penghisap
2)
Atur mangkuk steril kedua dekat. Jangan sentuh bagian dalam
mangkuk
3)
Tuangkan 50 ml hidrogen peroksida ke mangkuk kedua. Jangan
sampai menetes ke perlak.
4)
Buka sikat steril dan letakkan di sebelah mangkuk yang berisi
hidrogen peroksida
5)
Buka ketiga bungkus kasa 10 x 10 cm. pertahankan sterilitas kasa.
Tuangkan hidrogen peroksida di atas kasa pertama dan normal salin di
kasa kedua. Biarkan kasa ketiga tetap kering.
6)
Buka swab berujung kapas. Tuangkan hidrogen peroksida pada satu
paket swab dan normal salin pada paket swab lainnya.
7)
Jika menggunakan kanul dalam sekali pakai, buka bungkusnya
sehingga kanul dapat dengan mudah diambil. Pertahankan sterilsasi
kanula dalam.
8)
Tetapkan panjang tali pengikat trakheostomi yang diperlukan dengan
menggandakan lingkar leher dan menambah 5 cm dan gunting tali pada
panjang tersebut.
Lakukan prosedur pengisapan. Pastikan bahwa anda telah menggunakan
mantel pelindung dan sarung tangan steril
Lepaskan bib trakheostomi dari keliling pipa trakheostomi dan buang bib
tersebut

Lepaskan sarung tangan yang sudah basah dan kenakan sarung tangan
steril yang baru. Tangan dominan anda harus tetap steril sepanjang
prosedur dilakukan. Bersihkan kanul dalam.
Mangganti kanul dalam sekali pakai (dispossible inner-canula).
1)
Buka dan dengan hati-hati lepaskan kanul dengan menggunakan
tangan tak dominan anda.
2)
Lakukan pengiapan dengan teknik steril, jika diperlukan.
3)
Keluarkan kanul dalam baru steril dalam bungkusnya dan siramkan
sejumlah normal salin steril pada kanul baru tersebut. Biarkan normal salin
menetes dari kanul dalam.
4)
Bantalan kasa pertama di gunakan untuk membersihkan kulit di
sektar trakheostomi. Kasa kedua digunakan untuk mengangkat debris yang
dilunakkan oleh hidrogen peroksida, dan kasa ketiga digunakan untuk
mengeringkan kulit.
5)
Swab digunakan untuk membersihkan sekitar trakheostomi.
6)
Kanul dalam steril harus sudah siap dipasang setelah anda
membersihkan kulit.
7)
Tali menahan trakheostomi di tempatnya tanpa menghambat
sirkulasi.
Membersihkan jalan udara sehingga pembersihan trakheostomi menjadi
lebih efisien. Pengisapan merupakan prosedur steril. Mantel pelindung
mencegah kontak dengan cairan tubuh klien.
Kulit harus dibersihkan untuk mencegah kerusakan kulit.
Menurunkan penyebaran mikroorganisme.
1)
Kanul dalam harus dilepaskan dan diganti untuk mengurangi
penyebaran mikroorganisme dan untuk meningkatkan pernapasan.
2)
Melepaskan kanul dalam dapat menstimulasi batuk dan klien
mungkin membutuhkan pengisapan.
3)
Normal salin yang menetes ke dalam trakheostomi dapat
menyebabkan klien batuk.
4)
Dengan hati-hati dan cermat pasang kanul dalam ke dalam bagian
luar kanul dan kunci kembali agar tetap berada di tempatnya.
5)
Hubungkan kembali klien dengan sumber oksigen.
Membersihkan kanul dalam tak disposable
1)
Lepaskan kanul dalam menggunakan tangan tak dominan dan
letakkan kanul tersebut dalam mangkuk yang berisi hidrogen peroksida.
2)
Bersihkan kanul dalam dengan sikat (tangan dominan anda
memegang sikat dan tangan tak dominan anda memegang kanul dalam).

3)
Pegang kanul di atas mangkuk yang berisi hidrogen peroksida dan
tuangkan normal salin pada kanul tersebut sampai semua kanul terbilas
dengan baik. Biarkan normal salin memetes dari kanul dalam.
4)
Pasang kembali kanul dalam ke dalam kanul luar dan kunci agar
tidak berubah letaknya.
5)
Hubungkan kembali ke sumber oksigen.
Gunakan kasa dan swab berujung kapas yang dibasahi dengan hidrogen
peroksida untuk membersihkan permukaan luar dari kanul luar dan area
kulit sekitarnya.bersihkan juga area kulit tepat di bawah kanul. Lalu bilas
menggunakan kasa dan swab yang dibasahi dengan normal salin.
Kemudian keringkan dengan menggunakan kasa kering.
Ganti tali pengikat trakheostomi. Biarkan tali yang lama tetap di tempatnya
sementara anda memasang tali yang baru. Sisipkan tali yang baru pada
salah satu sisi dari faceplate. Lingkarkan kedua ujung bebasnya
mengelilingi bagian belakang leher lain ke sisi lainnya dari faceplate.
Sisipkan salah satu ujung bebasnya pada salah satu sisi faceplate dan ikat
dengan kuat tetapi tidak ketat. Gunting tali yang lama.
Letakkan bib trakheostomi atau balutan bersih mengelilingi kanul luar di
bawah tali pengikat faceplate. Periksa untuk memastikan bahwa tali
pengikat tidak terlalu ketat tetapi pipa trakheostomi telah dengan aman
tertahan di tempatnya.
Mengempiskan dan mengembangkan manset (cuff) pipa trakheostomi.
1)
Pakai sarung tangan steril
2)
Lakukan pengisap jalan udara orofaring klien
Bilas selang penghisap
Cuci tangan

Pneumonia nosokomial atau yang sering disebut juga hospital acquired pneumonia (HAP) adalah
pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi
yang terjadi sebelum masuk rumah sakit. 3 Istilah ventilator terkait pneumonia atau ventilator acquired
pneumonia (VAP) sering digunakan secara sinonim namun pada kenyataannya hal tersebut berbeda.
VAP merupakan bagian dari HAP. VAP secara khusus mengacu pada pneumonia yang terjadi pada
pasien lebih dari 48 jam setelah endotracheal intubation dan inisiasi dari ventilasi mekanis, tetapi
sebelum 72 jam setelah penggunaan ventilator. Bila pneumonia tersebut terjadi sebelum 48 jam
sebelum atau 72 jam setelah pemasangan ventilator, penyebab pneumonia tersebut dapat
diasumsikan tidak berhubungan dengan ventilator mekanik. 4
HAP digolongkan kedalam dua kelompok berdasarkan onset waktu, yaitu early onset dan late onset,
yang sangat berguna dalam memprediksi penyebab dan meresepkan antibiotik tepat untuk terapi
pneumonia nosokomial. Pneumonia Nosokomial early onset merupakan patogen endogen yang
diperoleh dari masyarakat (endogenous community-acquired pathogens) seperti Staphylococcus
aureus, Pneumococcusdan Haemophilus influenzae. Sebaliknya pada pneumonia late onset diikuti oleh
patogen yang resisten obat seperti Pseudomonas sp. dan methicillin resistant Staphylococcus
aureus (MRSA). Risiko mikroorganisme yang resisten terhadap obat pada pneumonia late
onset semakin meningkat jika pasien telah mendapatkan pengobatan antibiotik spektrum luas atau
pada pasien yang telah dipasang ventilator mekanik selama lebih dari tujuh hari sebelum terjadinya
pneumonia. Namun definisi onset cepat dan lambat untuk VAP tidak distandarisasi. Jika waktu masuk
ke rumah sakit dipilih sebagai titik awal, maka panduan America Thoracic Society (ATS) menyarankan
menggunakan 5 hari sebagai cut-point untuk membedakan early onset dan late onset VAP.3,
2.2. Epidemiologi
HAP biasanya disebabkan oleh bakteri dan hal tersebut berhubungan dengan tingginya angka
mortalitas dan morbiditas. HAP menyebabkan kenaikan angka rawap inap sampai 7-9 hari tiap pasien.
HAP merupakan 25% penyebab infeksi di ICU dan 50% lebih telah mendapatkan obat antibiotik. Pada
pasien ICU, sebanyak 90% episode HAP terjadi selama ventilator mekanik. Crude mortality rate untuk
HAP mungkin sekitar 30 %-70%, tetapi kebanyakan dari pasien gawat tersebut meninggal karena
penyakit yang menyertainya bukan karena pneumonia. Mortalitas terkait HAP telah diperkirakan
sekitar 33% dan 50% pada studi kasus pada VAP. Meningkatnya angka mortalitas yang berhubungan
dengan bakteriemia khususnya Pseudomonas aeruginosa atau Acinetobacter species, daripada
kesakitan akibat pembedahan dan penatalaksanaan dengan terapi antibiotik yang tidak efektif.3,5
2.3. Etiologi
Patogen penyebab HAP sangat berbeda dengan patogen penyebab community-acquired
pneumonia (CAP). Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh kuman bukan multi drug
resistance (MDR) misalnyaS.pneumoniae, H. Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus
aureus (MSSA) dan kuman MDR misalnya Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter spp dan Gram positif seperti Methicillin Resistance Staphylococcus
aureus (MRSA). Patogen penyebab HAP seperti jamur, kuman anaerob dan virus sangat jarang
terjadi.3,5,6
Bahan pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari dahak, darah, cara invasif
misalnya bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi aspirasi transtorakal dan biopsi aspirasi
transtrakea.3,5,6
2.4. Patogenesis
Patogenesis HAP pada prinsipnya sama dengan CAP. Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke
saluran napas bagian bawah. Ada empat rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas
bagian bawah yaitu: 3,5,6

Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologis dan
usia lanjut
Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien

Hematogenik

Penyebaran langsung
Pasien yang mempunyai faktor predisposisi terjadi aspirasi mempunyai risiko mengalami pneumonia
nosokomial. Apabila sejumlah bakteri dalam jumlah besar berhasil masuk ke dalam saluran napas
bagian bawah yang steril, maka pertahanan pejamu yang gagal membersihkan inokulum dapat
menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi pneumonia. Interaksi antara faktor pejamu
(endogen) dan faktor risiko dari luar (eksogen) akan menyebabkan kolonisasi bakteri patogen di
saluran napas bagian atas atau pencernaan makanan. Patogen penyebab pneumonia nosokomial ialah
bakteri gram negatif danStaphylococcus aureus yang merupakan flora normal sebanyak < 5%.
Kolonisasi di saluran napas bagian atas karena bakteri-bakteri tersebut merupakan titik awal yang
penting untuk terjadi pneumonia.
2.5. Faktor Risiko
Faktor risiko pada pneumonia sangat banyak dibagi menjadi 2 bagian:6

1.

Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuh


Penyakit kronik (misalnya penyakit jantung, PPOK, diabetes, alkoholisme, azotemia), perawatan di
rumah sakit yang lama, koma, pemakaian obat tidur, perokok, intubasi endotrakeal, malnutrisi, umur
lanjut, pengobatan steroid, pengobatan antibiotik, waktu operasi yang lama, sepsis, syok hemoragik,
infeksi berat di luar paru dan cidera paru akut (acute lung injury) serta bronkiektasis
Faktor eksogen adalah :

Pembedahan : Besar risiko kejadian pneumonia nosokomial tergantung pada jenis


pembedahan, yaitu torakotomi (40%), operasi abdomen atas (17%) dan operasi abdomen bawah
(5%).

Penggunaan antibiotik : Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi, terutama


antibiotik yang aktif terhadap Streptococcus di orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan.
Sebagai contoh, pemberian antibiotik golongan penisilin mempengaruhi flora normal di orofaring dan
saluran pencernaan. Sebagaimana diketahui Streptococcus merupakan flora normal di orofaring
melepaskan bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif. Pemberian penisilin
dosis tinggi akan menurunkan sejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri
gram negatif di orofaring.

Peralatan terapi pernapasan: Kontaminasi pada peralatan ini,


bakteri Pseudomonas aeruginosa dan bakteri gram negatif lainnya sering terjadi.

Pemasangan pipa/selang nasogastrik, pemberian antasid dan alimentasi enteral: Pada


individu sehat, jarang dijumpai bakteri gram negatif di lambung karena asam lambung dengan pH <
3 mampu dengan cepat membunuh bakteri yang tertelan. Pemberian antasid / penyekat H 2 yang
mempertahankan pH > 4 menyebabkan peningkatan kolonisasi bakteri gram negatif aerobik di
lambung, sedangkan larutan enteral mempunyai pH netral 6,4 - 7,0.

Lingkungan rumah sakit

Petugas rumah sakit yang mencuci tangan tidak sesuai dengan prosedur

terutama

oleh

Penatalaksanaan dan pemakaiaan alat-alat yang tidak sesuai prosedur, seperti alat
bantu napas, selang makanan, selang infus, kateter dll
Pasien dengan kuman MDR tidak dirawat di ruang isolasi

Faktor risiko kuman MDR

Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir

Dirawat di rumah sakit 5 hari

Tingginya frekuensi resisten antibiotik di masyarakat atau di rumah sakit tersebut

Penyakit immunosupresi dan atau pemberian imunoterapi


2.6. Diagnosis3,5,6,7,8,9
2.6.1.
Metode Yang Digunakan
Metode yang digunakan untuk menegakkan diagnosis HAP masih menjadi kontroversi dan belum ada
metode yang menjadi gold standard. The Centers for Disease Control and Prevention and the National
Healthcare Safety Network telah membuat kriteria untuk penegakkan diagnosis pneumonia
nosokomial yang mencakup faktor klinis dan radiologis.
Kriteria pneumonia nosokomial menurut Centers for Disease Control and Prevention, adalah:
Radiologi
Dua atau lebih dari serial foto rongent toraks paling tidak salah satu dari berikut:

Infiltrat menetap yang progresif dan baru

Konsolidasi

Ada kavitas
Tanda/gejala/dan laboratorium.
Paling tidak salah satu dari berikut ini:

Demam (>38_C or >100.4_F) tanpa ada sebab lainnya

Leukopenia (12,000 WBC/mL)

Untuk dewasa usia 70 tahun atau lebih, adanya perubahan status mental tanpa ada penyebab
pasti lainnya.
Dan paling tidak dua dari berikut ini:

Onset baru dari sputum yang purulen, atau perubahan dalam karakter sputum, atau
meningkatnya sekresi respiratory atau meningkatnya kebutuhan akan suction
Onset baru atau memburuknya batuk, atau sesak nafas, atau takikardia
Terdapat ronkhi atau suara nafas bronkial

Memburuknya pertukaran gas (Pa O2/fraksi dari oksigen inspirasi [FiO2] 240, meningkatnya
kebutuhan peralatan oksigen atau meningkatnya kebutuhan ventilator mekanik
Sementara itu American Thoracic Society (ATS), kriteria pneumonia nosokomial berat adalah:
Dirawat di ruang rawat intensif

1.
2.

Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O 2 > 35 % untuk
mempertahankan saturasi O2 > 90 %
Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti dari infiltrat

3.
paru

Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau disfungsi organ

4.
yaitu :

Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60 mmHg)

Memerlukan vasopresor > 4 jam

Jumlah urin < 20 ml/jam atau total jumlah urin 80 ml/4 jam

Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis


2.6.2.
Pemeriksaan Yang Diperlukan
Pewarnaan Gram dan kultur dahak yang dibatukkan, induksi sputum atau aspirasi sekret dari selang
endotrakeal atau trakeostomi. Jika fasiliti memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan biakan kuman
secara semikuantitatif atau kuantitatif dan dianggap bermakna jika ditemukan 10 6 colony-forming
units/ml dari sputum, 105 106 colony-forming units/ml dari aspirasi endotrracheal tube, 104
105colony-forming units/ml dari bronchoalveolar lavage (BAL) , 103 colony-forming units/ml dari
sikatan bronkus dan paling sedikit 102 colony-forming units/ml dari vena kateter sentral . Dua set
kultur darah aerobik dan anaerobik dari tempat yang berbeda (lengan kiri dan kanan) sebanyak 7 ml.
Kultur darah dapat mengisolasi bakteri patogen pada > 20% pasien. Jika hasil kultur darah (+) maka
sangat penting untuk menyingkirkan infeksi di tempat lain. Pada semua pasien pneumonia nosokomial
harus dilakukan pemeriksaan kultur darah.
Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung dan biakan yaitu bila
ditemukan sel PMN > 25 / lapangan pandang kecil (lpk) dan sel epitel < 10 / lpk.

1.
2.

Analisis gas darah untuk membantu menentukan berat penyakit


Jika keadaan memburuk atau tidak ada respons terhadap pengobatan maka dilakukan
pemeriksaan secara invasif. Bahan kultur dapat diambil melalui tindakan bronkoskopi dengan cara
bilasan, sikatan bronkus dengan kateter ganda terlindung dan bronchoalveolar lavage (BAL).
Tindakan lain adalah aspirasi transtorakal.
2.7. Terapi Antibiotik3,5,6,7,8,9
Hasil penelitian American Thoracic Society (ATS) dan Infectious Disease Society of America
(IDSA)didapatkan kebanyakan pasien dengan HAP telah terinfeksi dengan bakteri patogen MDR yang
telah diberikan pengobatan antibiotik yang adekuat. Dari hasil studi, penggunaan antibiotik yang

berlebihan meningkatkan frekuensi dari patogen MDR. Beberapa pedoman dalam pengobatan
pneumonia nosokomial ialah :

Semua terapi awal antibiotik adalah empirik dengan pilihan antibiotik yang harus mampu
mencakup sekurang-kurangnya 90% dari patogen yang mungkin sebagai penyebab, perhitungkan
pola resistensi setempat

Terapi awal antibiotik secara empiris pada kasus yang berat dibutuhkan dosis dan cara
pemberian yang adekuat untuk menjamin efektiviti yang maksimal. Pemberian terapi emperis harus
intravena dengan sulih terapi pada pasien yang terseleksi, dengan respons klinis dan fungsi saluran
cerna yang baik.

Pemberian antibiotik secara de-eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada hasil kultur yang
berasal dari saluran napas bawah dan ada perbaikan respons klinis.

Kombinasi antibiotik diberikan pada pasien dengan kemungkinan terinfeksi kuman MDR

Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam, kecuali jika keadaan klinis memburuk

Data mikroba dan sensitiviti dapat digunakan untuk mengubah pilihan empirik apabila respons
klinis awal tidak memuaskan. Modifikasi pemberian antibiotik berdasarkan data mikrobial dan uji
kepekaan tidak akan mengubah mortaliti apabila terapi empirik telah memberikan hasil yang
memuaskan.
Pada tahun 2005, American Thoracic Society mempublikasikan pedoman dalam managemen HAP dan
VAP pada dewasa. Onset terjadinya pneumonia dan faktor risiko pasien perlu dipertimbangkan. Pada
pasien dengan early-onset pneumonia dan tanpa faktor risiko tambahan, terapi awal harus dibatasi.
Yang menjadi pilihan terapi adalah:3

1.

Cefalosporin generasi III

2.

Fluoroquinolone

3.

Penicillins yang menjangkau bakteri gram-negative tetapi tidak memiliki


activity

antipseudomonal

4.

Carbapenems yang menjangkau bakteri gram-negative tetapi tidak memiliki antipseudomonal


activity
Tabel 1. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP pada pasien tanpa faktor risiko
patogen MDR, onset dini dan semua derajat penyakit (mengacu ATS / IDSA 2004)
Patogen Potensial

Antibiotik yang Direkomendasikan

Streptocoocus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Metisilin-sensitif

Sefalosporin G3 non-pseudomonal
(Seftriakson, sefotaksim) atau

Staphylocoocus aureus

Kuinolon respirasi (Levofloksasin,


Moksifloksasin)

Antibiotik sensitif basil Gram negatif


enterik
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp
Proteus spp
Serratia marcescens
Betalaktam +antibetalaktamase
(Amoksisilin klavulanat) atau
Pada pasien dengan late-onset pneumonia, atau yang memiliki faktor risiko multidrug-resistant
bacteria (MDRS), terapi awal harus mencakup terapi kombinasi untuk nonlactosefermenting bakteri
gram-negatif basil. Terapi potensial termasuk juga agen antipseudomonal beta-lactam, seperti
cefepime, piperacillin/tazobactam, atau meropenem; ditambah aminoglycoside atau antipseudomonal
fluoroquinolone, seperti ciprofloxacin.
Sebagai tambahan, pada pasien yang ditakutkan terkena MRSA pneumonia, dapat diberikan
vancomycin atau linezolid. Spektrum antibiotik ini sebaiknya dipakai kemudian disesuaikan
berdasarkan hasil kultur.
Tabel 2. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP untuk semua derajat penyakit pada
pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu ATS / IDSA 2004)
Patogen Potensial
Patogen MDR tanpa atau dengan
patogen pada Tabel 1 Pseudomonas
aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL)
Acinetobacter sp Methicillin
resistenStaphylococcus aureus (MRSA)

Antibiotik ysng direkomendasikan


Sefalosporin antipseudomonal
(Sefepim, seftasidim, sefpirom)
atau
Karbapenem antipseudomonal
(Meropenem, imipenem)
atau
-laktam / penghambat laktamase
(Piperasilin tasobaktam)
ditambah
Fluorokuinolon antipseudomonal
(Siprofloksasin atau levofloksasin)
atau
Aminoglikosida
(Amikasin, gentamisin atau tobramisin)
ditambah
Linesolid atau vankomisin atau teikoplanin

Tabel 3. Dosis antibiotik intravena awal secara empirik untuk HAP dan VAP pada pasien dengan onset
lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu pada ATS/IDSA 2004)

Antibiotik

Dosis pemberian

Sefalosporin antipseudomonal
Sefepim

1-2 gr setiap 8 12 jam

Seftasidim

2 gr setiap 8 jam

Sefpirom

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem
Meropenem

1 gr setiap 8 jam

Imipenem

500 mg setiap 6 jam / 1 gr setiap


8 jam

laktam / penghambat laktamase


4,5 gr setiap 6 jam
Piperasilin-tasobaktam
Aminoglikosida
Gentamisin
Tobramisin
Amikasin

7 mg/kg BB/hr
7 mg/kg BB/hr
20 mg/kg BB/hr

Kuinolon antipseudomonal
Levofloksasin
Siprofloksasin

750 mg setiap hari


400 mg setiap 8 jam

Vankomisin

15 mg/kg BB/12 jam

Linesolid
Teikoplanin

600 mg setiap 12 jam


400 mg / hari

2.8. Pencegahan3,5,6,7,8,9
1. Pencegahan pada orofaring dan koloni di lambung

Hindari pemakaian antibiotik yang tidak tepat karena dapat menyebabkan berkembangnya
koloni abnormal di orofaring, hal ini akan memudahkan terjadi multi drug resistant (MDR)

Pemilihan dekontaminan saluran cerna secara selektif termasuk antibiotik parenteral dan
topikal menurut beberapa penelitian sangat efektif untuk menurunkan infeksi pneumonia nosokomial,
tetapi hal ini masih kontroversi. Mungkin efektif untuk sekelompok pasien misalnya pasien umur
muda yang mengalami trauma, penerima donor organ tetapi hal ini masih membutuhkan survailans
mikrobiologi

Pemakaian sukralfat disamping penyekat H2 direkomendasikan karena sangat melindungi


tukak lambung tanpa mengganggu pH. Penyekat H 2 dapat meningkatkan risiko pneumonia
nosokomial tetapi hal ini masih merupakan perdebatan.

Penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan gerakan duodenum misalnya metoklopramid


dan sisaprid, dapat pula menurunkan bilirubin dan kolonisasi bakteri di lambung.

Anjuran untuk berhenti merokok

Meningkatkan program vaksinasi S.pneumoniae dan influenza

Letakkan pasien pada posisi kepala lebih ( 30-45 O ) tinggi untuk mencegah aspirasi isi lambung

Gunakan selang saluran napas yang ada suction subglotis

Gunakan selang lambung yang kecil untuk menurunkan kejadian refluks gastro esofagal

Hindari intubasi ulang untuk mencegah peningkatan bakteri yang masuk ke dalam saluran napas
bawah

Pertimbangkan pemberian makanan secara kontinyu dengan jumlah sedikit melalui selang
makanan ke usus halus
Prosedur pencucian tangan harus dijalankan sesuai prosedur yang benar, untuk
menghindari infeksi silang

Penatalaksanaan yang baik dalam pemakaian alat-alat yang digunakan pasien misalnya
alat-alat bantu napas, pipa makanan dll

Disinfeksi adekuat pada waktu pencucian bronkoskop serat lentur

Pasien dengan bakteri MDR harus diisolasi

Alat-alat yang digunakan untuk pasien harus diganti secara berkala misalnya selang
makanan , jarum infus dll

2.

Pencegahan aspirasi saluran napas bawah

3.

Pencegahan inokulasi eksogen

4.

Mengoptimalkan pertahanan tubuh pasien

Drainase sekret saluran napas dengan cara fisioterapi

Penggunaan tempat tidur yang dapat diubah-ubah posisinya

Mobilisasi sedini mungkin


2.9. Prognosis 3,6
Prognosis akan lebih buruk jika dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini, yaitu:

1.

Umur > 60 tahun

2.

Koma waktu masuk

3.

Perawatan di IPI

4.

Syok

5.

Pemakaian alat bantu napas yang lama

6.

Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral

7.

Kreatinin serum > 1,5 mg/dl

8.

Penyakit yang mendasarinya berat

9.

Pengobatan awal yang tidak tepat

10.

Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten (P.aeruginosa, S.malthophilia, Acinetobacter


spp.atau MRSA)

11.

Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat virulen

12.

Gagal multiorgan
Penggunaan obat penyekat H2 yang dapat meningkatkan pH pada pencegahan perdarahan

13.
usus

BAB III : KESIMPULAN


Pneumonia nosokomial atau HAP adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di
rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum masuk rumah sakit. HAP sering
disinonimkan sebagai VAP, namun pada kenyataannya hal tersebut berbeda. VAP merupakan bagian
dari HAP. HAP digolongkan kedalam dua kelompok berdasarkan onset waktu, yaitu early
onset dan late onset, yang sangat berguna dalam memprediksi penyebab dan meresepkan antibiotik
tepat untuk terapi pneumonia nosokomial.
Dalam pendiagnosisannya, belum ada metode yang menjadi gold standard. The Centers for Disease
Control and Prevention and the National Healthcare Safety Network telah membuat kriteria untuk
penegakkan diagnosis pneumonia nosokomial yang mencakup faktor klinis dan radiologis. Ada juga
kriteria untuk pneumonia nosokomial berat dari American Thoracic Society (ATS).
Dari hasil penelitian American Thoracic Society (ATS) dan Infectious Disease Society of America
(IDSA)didapatkan kebanyakan pasien dengan HAP telah terinfeksi dengan bakteri patogen MDR yang
telah diberikan pengobatan antibiotik yang adekuat, sehingga kita perlu berhati-hati dalam
penggunaan antibiotik itu sendiri. Pemakaiaan antibiotik yang berlebihan akan meningkatkan
resistensi.
DAFTAR PUSTAKA
1.

Inweregbu K, Dave J and Pitad A. Nosocomial Infections. BJA CEPD vol 5. 2005;1;14-17.

2.

Ducel, G. et al. 2002. Prevention of hospital-acquired infections, A practical guide 2nd edition.
World Health Organization. Department of Communicable disease, Surveillance and Response.

3.

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adult with hospital acquired,
ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. Am J Respiratory Critical Care Med.
2005; 171: 388416.

4.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for preventing health-careassociated pneumonia, 2003. MMWR Recomm Rep 2004;53: 136.

5.

Chastre J. Antimicrobial treatment of hospital-acquired pneumonia. Infect Dis Clin North Am


2003;17:72737.

6.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Nosokomial Pedoman Diagnosis dan


Penatalaksanaan di Indonesia. 2003: 1-13.

7.

Rello J. Bench to bedside review: therapeutic options and issues in the management of
ventilator-associated bacterial pneumonia. Crit Care 2005;9:25965.

8.

Cunha BA 2001. Nosocomial Pneumonia : Diagnostic and therapeutic considerations. The


Medical Clinics of North America 2001: 79 114.

9.

Metheny NA. Preventing respiratory complications of tube feedings: evidencebased practice.


Am J Crit Care 2006;15:3609.
Trakeostomi adalah tindakan membuat stoma atau lubang agar udara dapat masuk ke paru-paru
dengan memintas jalan nafas bagian atas (adams, 1997). Trakeostomi merupakan tindakan operatif
yyang memiliki tujuan membuat jalan nafas baru pada trakea dengan mebuat sayatan atau insisi pada
cincin trakea ke 2,3,4.
Trakeostomi merupakan suatu prosedur operasi yang bertujuan untuk membuat suatu jalan nafas
didalam trakea servikal. Perbedaan kata kata yang dipergunakan dalam membedakan ostomy dan
otomy tidak begitu jelas dalam masalah ini, sebab lubang yang diciptakan cukup bervariasi dalam
ketetapan permanen atau tidaknya. Apabila kanula telah ditempatkan, bukaan hasil pembedahan yang
tidak dijahit dapat sembuh dalam waktu satu minggu. Jika dilakukan dekanulasi (misalnya kanula
trakeostomi dilepaskan), lubang akan menutup dalam waktu yang kurang lebih sama. Sudut luka dari
trakea yang dibuka dapat dijahit pada kulit dengan beberapa jahitan yang dapat diabsorbsi demi
memfasilitasi kanulasi dan, jika diperlukan, pada rekanulasi; alternatifnya stoma yang permanen dapat
dibuat dengan jahitan melingkar (circumferential). Kata trakeostomi dipergunakan, dengan
kesepakatan, untuk semua jenis prosedur pembedahan ini. Perkataan tersebut dianggap sebagai
sinonim dari trakeotomi.
2.3

Fungsi Trakeostomi

Fungsi dari trakheostomi antara lain:


1.

Mengurangi tahanan aliran udara pernafasan yang selanjutnya mengurangi kekuatan yang
diperlukan untuk memindahkan udara sehingga mengakibatkan peningkatan regangan total
dan ventilasi alveolus yang lebih efektif. Asal lubang trakheostomi cukup besar (paling sedikit
pipa 7)

2.

Proteksi terhadap aspirasi

3.

Memungkinkan pasien menelan tanpa reflek apnea, yang sangat penting pada pasien dengan
gangguan pernafasan

4.

Memungkinkan jalan masuk langsung ke trachea untuk pembersihan

5.

Memungkinkan pemberian obat-obatan dan humidifikasi ke traktus respiratorius

6.

Mengurangi kekuatan batuk sehingga mencegah pemindahan secret ke perifer oleh tekanan
negative intra toraks yang tinggi pada fase inspirasi batuk yang norma.

2.4

Indikasi dan kontraindikasi

2.4.1 Indikasi dari trakeostomi antara lain:


1.

Terjadinya obstruksi jalan nafas atas

2.

Sekret pada bronkus yang tidak dapat dikeluarkan secara fisiologis, misalnya pada pasien
dalam keadaan koma.

3.

Untuk memasang alat bantu pernafasan (respirator).

4.

Apabila terdapat benda asing di subglotis

5.

Penyakit inflamasi yang menyumbat jalan nafas ( misal angina ludwig), epiglotitis dan lesi
vaskuler, neoplastik atau traumatik yang timbul melalui mekanisme serupa

6.

Obstruksi laring
1.

karena radang akut, misalnya pada laryngitis akut, laryngitis difterika, laryngitis
membranosa, laringo-trakheobronkhitis akut, dan abses laring

2.

karena radang kronis, misalnya perikondritis, neoplasma jinak dan ganas, trauma
laring, benda asing, spasme pita suara, dan paralise Nerus Rekurens

1.

Sumbatan saluran napas atas karena kelainan kongenital, traumaeksterna dan interna, infeksi,
tumor.

2.

Cedera parah pada wajah dan leher

3.

Setelah pembedahan wajah dan leher

10. Hilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan sehingga mengakibatkan resiko
tinggi terjadinya aspirasi
11. Penimbunan sekret di saluran pernafasan. Terjadi pada tetanus, trauma kapitis berat, Cerebro
Vascular Disease (CVD), keracunan obat, serta selama dan sesudah operasi laring
2.4.2

Kontraindikasi dari trakheostomi antara lain :

Infeksi pada tempat pemasangan, dan gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol, seperti
hemofili.
2.5

Klasifikasi

2.5.1 Menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan menjadi


1.

Trakeostomi elektif

: Insisi horisontal

2.

Trakeostomi emergensi

: Insisi vertikal

2.5.2 Menurut waktu dilakukannya tindakan, trakeostomi dibedakan menjadi


1.

trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang

2.

trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik

2.4.3
1.

Menurut lamanya pemasangan, trakheostomi dibagi menjadi


Tracheal stoma post laryngectomy: merupakan tracheostomy permanen. Tracheal cartilage
diarahkan kepermukaan kulit, dilekatkan pada leher. Rigiditas cartilage mempertahankan
stoma tetap terbuka sehingga tidak diperlukan tracheostomy tube (canule).

2.

Tracheal stoma without laryngectomy: merupakan tracheostomy temporer. Trachea dan jalan
nafas bagian atas masih intak tetapi terdapat obstruksi. Digunakan tracheostomy tube
(canule) terbuat dari metal atau Non metal (terutama pada penderita yang sedang mendapat
radiasi dan selama pelaksanaan MRI Scanning)

2.6

Penatalaksanaan

2.6.1
1.

Jenis Tindakan Trakeostomi


Surgical trakeostomy
Tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang operasi. Insisi dibuat

diantara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5 cm.

1.

Percutaneous Tracheostomy
Tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat. Dilakukan pembuatan

lubang diantara cincin trakea satu dan dua atau dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil,
maka penyembuhan lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu, kejadian
timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil.
1.

Mini tracheostomy
Dilakukan insisi pada pertengahan membran krikotiroid dan trakeostomi mini ini dimasukan

menggunakan kawat dan dilator.


2.6.2 Jenis Pipa Trakeostomi
1.

Cuffed Tubes

Selang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil risiko timbulnya aspirasi.

1.

Uncuffed Tubes

Digunakan pada tindakan trakeostomi dengan penderita yang tidak mempunyai risiko aspirasi.

1.

Trakeostomi dua cabang (dengan kanul dalam)

Dua bagian trakeostomi ini dapat dikembangkan dan dikempiskan sehingga kanul dalam dapat
dibersihkan dan diganti untuk mencegah terjadi obstruksi
1.

Silver Negus Tubes

Terdiri dua bagian pipa yang digunakan untuk trakeostomi jangka panjang. Tidak perlu terlalu
sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri.
Fenestrated Tubes
Trakeostomi ini mempunyai bagian yang terbuka di sebelah posteriornya, sehingga penderita masih
tetap merasa bernafas melewati hidungnya. Selain itu, bagian terbuka ini memungkinkan penderita
untuk dapat berbicara.
2.6.3 Alat-Alat Trakeostomi
Alat yang diperlukan untuk melakukan trakeostomi adalah semprit yang berisi obat analgesia, pisau,
pinset anatomi, gunting panjang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting kecil yang
tajam serta kanul trakea dengan ukuran sesuai.

2.6.4 Teknik Trakeostomi


Pasien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk
diekstensikan pada persendian atalantooksipital. Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea
akan terletak di garis median dekat permukaan leher. Kulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip
aseptik dan antiseptik dan ditutup dengan kain steril. Obat anestetikum disuntikkan di pertengahan
krikoid dengan fossa suprasternal secara infiltrasi. Sayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher
mulai dari bawah krikoid sampai fosa suprasternal atau jika membuat sayatan horizontal dilakukan
pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau kira-kira dua jari dari
bawah krikoid orang dewasa. Sayatan jangan terlalu sempit, dibuat kira-kira lima sentimeter.
Dengan gunting panjang yang tumpul kulit serta jaringan di bawahnya dipisahkan lapis demi lapis dan
ditarik ke lateral dengan pengait tumpul sampai tampak trakea yang berupa pipa dengan susunan
cincin tulang rawan yang berwarna putih. Bila lapisan ini dan jaringan di bawahnya dibuka tepat di
tengah maka trakea ini mudah ditemukan. Pembuluh darah yang tampak ditarik lateral. Ismuth tiroid
yang ditemukan ditarik ke atas supaya cincin trakea jelas terlihat. Jika tidak mungkin, ismuth tiroid
diklem pada dua tempat dan dipotong ditengahnya. Sebelum klem ini dilepaskan ismuth tiroid diikat
keda tepinya dan disisihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika perlu diikat. Lakukan aspirasi
dengan cara menusukkan jarum pada membran antara cincin trakea dan akan terasa ringan waktu
ditarik. Buat stoma dengan memotong cincin trakea ke tiga dengan gunting yang tajam. Kemudian
pasang kanul trakea dengan ukuran yang sesuai. Kanul difiksasi dengan tali pada leher pasien dan
luka operasi ditutup dengan kasa.
Untuk menghindari terjadinya komplikasi perlu diperhatikan insisi kulit jangan terlalu pendek agar
tidak sukar mencari trakea dan mencegah terjadinya emfisema kulit.