Presentasi Kasus Bedah Thorax & Vaskular

SEORANG LAKI-LAKI USIA 14 TAHUN DENGAN CONTUSIO

PULMONUM

Oleh :
Dewantari Saputri G99141047

Pembimbing:
dr. Dharmawan Ismail, Sp.BTKV
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Sdr. DK
Umur
: 14 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jombor
No RM
: 01258312
2. KELUHAN UTAMA

Tidak sadar setelah kecelakaan lalu lintas

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
4 jam sebelum masuk rumah sakit , pasien mengendarai sepeda motor dan
mengalmi kecelakan tidak ada saksi mata , pasien terjatuh dalam posisi tidak
diketahui, pinsan (+), kejang (-), muntah (-). Pasien dibawa oleh penolong ke RSUD
Sukoharjo, dipasang infus, diinjeksi ATS dan diinjeksi obat obatan, karena terbatasan
sarana pasien dirujuk ke Rumah Sakit Daerah Moewardi.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes melitus

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat tekanan darah tinggi
: disangkal
Riwayat diabetes melitus
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
6. RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat minum-minuman keras : disangkal
NAPZA

: disangkal

Riwayat merokok

: disangkal

Olahraga teratur

: disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Primary Survey
a. Airway
: Bebas, terpasang collar brace
b. Breathing
I : terdapat jejas di hemithorax sinistra anterior pergerakan dinding
dada kanan=kiri, pernafasan 28 x/menit
P : krepitasi (-/-)
P : sonor/sonor
A : SDV (+/+), ST (-/-)
c. Circulation
: Tekanan darah 123/67 mmHg, Nadi 90 x/menit

d. Disability

: GCS E2V2M4, reflek cahaya (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm),

e. Exposure

lateralisasai (-)
: suhu 36,8 C

II. Secondary Survey

Keadaan umum
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thorax

Genitourinaria

: kesadaran menurun, gizi kesan cukup

: Mesocephal, tidak didapat kelainan
: hematom (+/+) Conjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek
cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)
: Nafas cuping hidung (-) secret (-) darah (-) septum deviasi (-)
: Sekret (-/-) darah (-/-)
: tidak didapat kelainan
: terdapat vulnus excoriasi
:
I : terdapat jejas (+) di hemithoraks (S) anterior
P : krepitasi (-)
P : sonor pada kedua lapang paru
A : suara dasar veskular (+/+)
: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-).

III. Status Lokalis

Regio clavicula (D)
L
: terdapat vulnus excoriasi
F
: tidak dapat dievaluasi
M
: tidak dapat dievaluasi
Regio femur
L
: oedem (+), derformitas (+), angulasi (+)
F
: NVD (-), false movement (+)
M
: tidak dapat dievaluasi
Regio cruris
L
: oedem, vulnus terjahit dengan silk
F
: NVD (-)
M
: ROM teraba nyeri
C. ASSESSMENT I
COB
CF Femur
OF cruris

Susp. Contusio pulmorum

D. PLANNING I
Kosul ke bagian anestesi untuk manajemen airway
O2 3 lpm
NaCl 0,9% 20 tpm
Inj Cefazolin 1 gr iv
Inj Gentamicin 50 gr iv
Inj Metamizol 1 gr iv
Inj Ranitidin 50 mg iv
Cek lab
CT Scan kepala
Foto Rx
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab Darah
Hb
: 9,1 g/dl
()
Hct
: 27%
()
AL
: 25,4 ribu/ul
AT
: 155 ribu/ul
AE
: 3.19 juta/ul ()
PT
: 15,9 detik ()
APTT
: 24,1 detik
HbsAg
: Nonreactive

2. Foto Thorak PA

Cor : cor besar dan bentuk normal

Pulmo : tambak perselubungan inhomogen di
lapang paru kiri dan suprahiller kanan
Sinus phrenicosostalis kanan kiri tajam
Hemidiagphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
Contusio pulmorum

F. Ass II
Countusio pulmo
COB
CF Femur
OF cruris
G. Planning II dari Bagian BTKV :
a. observasi
b. oksigenasi 10 rpm