LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN BAYI Ny. X DENGAN SINDROM GAWAT NAFAS
STASE KEPERAWATAN ANAK
PUSKESMAS NGESREP
DISUSUN OLEH:
FARA DILA SANTI
P. 17420613055
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2015
LAPORAN PENDAHULUAN
I.
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Sindrom gawat nafas atau respiratory distress syndrome (RDS) pada
neonates yang juga disebut sebagai hyaline membrane disease (HMD),
merupakan suatu penyakit paru akut pada neonates yang disebabkan
karena kekurangan surfaktan.
B. KLASIFIKASI
Sindrom gawat nafas dikelompokkan sebagai berikut:
1. Sindrom gawat nafas klasik
Thoraks/ dada berbentuk seperti bel disebabkan karena kekurangan
aerasi (underaeration). Volume paru menurun, parenkim paru memiliki
pola retikulogranuler difusi dan terdapat gambaran bronchogram udara
yang meluas ke perifer
2. Sindrom gawat nafas sedang
Pada retikulogranuler lebih menonjol dan terdistribusi lebih merata.
Paru-paru hypoaerated. Dapat dilihat pada bronkhogram udara
meningkat
3. Sindrom gawat nafas berat
Terdapat retikulogranuler yang berbentuk apaque pada kedua paruparu area cystic pada paru kanan bisa menunjukkan alveoli yang
berdilatasi atau empisema interstitial pulmonal dini
C. ETIOLOGI
Sindrom gawat nafas biasanya terjadi jika tidak cukup terdapat substansi
dalam paru yang disebut surfaktan. Surfaktan dibuat oleh sel-sel dalam
jalan nafas dan terdiri dari phospholipid dan protein. Surfaktan mulai
diproduksi dalam janin pada saat sekitar usia kehamilan 24-28 minggu.
Surfaktan ditemukan dalam cairan ketuban antara usia kehamilan 28-32
minggu, sebagian besar bayi telah memiliki jumlah surfaktan yang cukup.
D. FAKTOR RESIKO
Meskipun sebagian besar bayi dengan sindrom gawat nafas adalah bayi
prematurr, namun terdapat faktor resiko yang bisa menjadi penyebab dari
sindrom gawat nafas tersebut, diantaranya:
1. Bayi Caucasian atau bayi laki-laki
2. Bayi yang lahir sebelumnya juga menderita sindrom gawat nafas
3. Persalinan Sectio Caesaria
4. Asfiksia perinatal
5. Stress dingin/ cold stress (suatu kondisi yang menekan produksi
surfaktan)
6. Infeksi perinatal
7. Kelahiran kembar (bayi-bayi yang dilahirkan kembar biasanya
premature)
8. Bayi dari ibu yang menderita Diabetes Melitus (terlalu insulin dalam
sistem tubuh bayi yang disebabkan karena diabetes pada ibu dapat
memperlambat produksi surfaktan)
9. Bayi dengan kelainan jantung PDA (Patent Ductus Arteriosus)
10. Pada prematuritas (produksi surfaktan masih sedikit)
E. PATOFISIOLOGI
Sindrom gawat nafas merupakan akibat dari maturitas anatomi paru dan
kekurangan surfaktan. Sintesa surfaktan paru pada pneumocytes tipe II,
dimulai pada usia kehamilan 24-28 minggu dan secara berangsur-angsur
meningkat pada usia kehamilan aterm. Surfaktan paru menurunkan
tegangan
permukaan
dalam
alveolus
selama
ekspirasi,
yang
memungkinkan alveolus sebagian tetap mengembang, yang dapat
mempertahankan kapasitas residual fungsional.
Prematuritas
sintesis surfaktan
surfaktan alveolar
Tegangan permukaan alveolar
Beban kerja
atektasis
Konsumsi O2
shunt
hipoventilasi
Intrapulmonal
O2
CO2
F. MANIFESTASI KLINIK
Masing-masing bayi mungkin mengalami gejala yang berbeda-beda.
Gejala biasanya hanya timbul dalam empat jam setelah lahir, meliputi:
Kesulitan bernafas (gasping) pada saat lahir yang memburuk dengan
cepat
Sianosis (warna kebiru-biruan) atau sianosis sentral dalam udara kamar
Nafas cuping hidung
Takhipnea (nafas cepat)
Retraksi dada interkostal/ subkostal yang berat (penarikan pada tulang
iga dan sternum selama bernafas)
Apnea berat
Stidor
Perfusi buruk (syok)
Jadi, tanda dan gejala sindrom gawat nafas dapat disimpulkan sebagai
berikut:
1. Adanya tanda-tanda gawat nafas: takipnea (frekuensi nafas > 60x/
menit), retraksi dinding dada, nafas dengan cuping hidung, sianosis
dan merintih saat ekspirasi
2. Perburukan pernafasan yang cepat, diikuti perburukan analisa gas
darah. Gawas nafas initimbul dalam 6-8 jam setelah lahir dan makin
memburuk dalam 24-28 jam berikutnyA
3. Didapatkan juga adanya hipotensi, oliguria, hipotonia, suhu tidak
stabil, ileus dan edema perifer
G. EVALUASI GAWAT NAFAS
Evaluasi gawat nafas dengan menggunakan Skor Down berikut ini:
NILAI
Frekuansi nafas
Retraksi
Sianosis
0
< 60x/ menit
Tidak ada
Tidak ada
1
60-80 x/ menit
ringan
Hilang O2
2
>80x/ menit
berat
Menetap walau
Air entry
Udara masuk
Penurunan ringan
diberi O2
Tidak ada udara
Merintih
bilateral baik
Tidak merintih
udara masuk
Dapat didengar
masuk
Dapat didengar
dengan stetoskop
tanpa alat bantu
Skor < 4
: tidak ada gawat nafas
Skor 4-7
: gawat nafas
Skor > 7
: ancaman gagal nafas
(pemeriksaan gas darah harus dilakukan)
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sindrom gawat nafas biasanya didiagnosa dengan beberapa pemeriksaan
sebagai berikut:
1. Keadaan umum, warna kulit/ membrane mukosa. Dan usaha nafas
(mengindikasi kebutuhan bayi terhadap oksigen)
2. X-Rays
3. Gas darah (pemeriksaan untuk oksigen, karbondioksida dan asam pada
darah arteri), seringkali menunjukkan penurunan jumlah dan
peningkatan karbomdioksida
4. EKG, kadang-kadang digunakan untuk menyingkirkan masalah
jantung yang bisa menyebabkan gejala yang mirip dangan sindrom
gawat nafas. EKG dapat menunjukkan irama yang abnormal (aritmia
atau disritmia) dan mendeteksi kerusakan otot jantung
I. PENATALAKSANAAN
1. Tindakan khusus untuk bayi dengan sindrom gawat nafas ditentukan
bedasarkan:
Usia kehamilan ibu saat bayi lahir, riwayat kesehatan dan medis
secara menyeluruh
Kondisi bayi
Toleransi bayi terhadap obat-obatan, prosedur, dan terapi spesifik
Harapan terhadap kondisi tersebut
Pendapat atau pilihan orang tua
2. Tindakan untuk bayi dengan sindrom gawat nafas meliputi:
Pengaturan suhu
Cairan parenteral
Pemantauan berkesinambungan
Pasang selang ETT (intubasi endotrakeal)
Alat bantu/ ventilasi mekanik (untuk membantu kerja nafas bayi)
Oksigen suplementasi (jumlah oksigen yang banyak)
Pemasangan CPAP (continuous positive airway pressure), suatu
mesin pernafasan mekanik yang didorong aliran udara atau oksigen
yang terus-menerus ke jalan nafas untuk menjaga agar aliran udara
dalam paru terbuka
Penggantian surfaktan dengan surfaktan tiruan (efektif dimulai
dalam 6 jam pertama setelah lahir)
Obat-obatan (untuk membantu sedasi dan mengurangi nyeri pada
bayi selama terapi/ tindakan
J. KOMPLIKASI
Bayi-bayi dengan sindrom gawat nafas terkadang dapat mengalami
komplikasi penyakit atau masalah sebagai efek samping dari tindakan.
Beberapa komplikasi yang berhubungan diantaranya:
1. Bocornya udara pada jaringan paru, seperti:
a. Pneumomediastinum, bocornya udara ke dalam mediastinum
(ruang dalam rongga thoraks di belakang sternum dan antara
dua kantung pleura yang melapisi paru)
b. Pneumothoraks, bocornya udara ke dalam ruang antara dinding
dada dan jaringan paling luar dari paru
c. Pneumoperikardium, bocornya udara ke dalam kantung sekitar
jantung
d. Pulmonary interstitial emphysema (PIE), bocornya udara
sehingga terperangkap diantara alveoli, suatu kantung udara
tipis pada paru
2. Penyakit paru kronik, kadang-kadang disebut bronchopulmonary
dysplasia
K. PENCEGAHAN
Mencegah terjadinya/ lahirnya bayi premature merupakan cara yang paling
utama dalam mencegah terjadinya sindrom gawat nafas. Jika bayi
premature tidak dapat dicegah, ibu biasanya diberikan obat yang disebut
kortikosteroid sebelum persalinan dan telah menunjukkan penurunan
resiko. Steroid ini seringkali diberikan pada ibu antara usia kehamilan 24
sampai 34 minggu yang telah diketahui akan beresiko pada awal
persalinan.
L. MORTALITAS/ MORDBIDITAS
Sindrom gawat nafas merupakan penyebab utama kematian pada bayi dan
berkisar sekitar 20% dari seluruh kematian bayi baru lahir/ neonatus.
1. Angka mortalitas/ kematian bayi telah menurun secara drastic pada
bayi dengan penggunaan alat bantu nafas/ mesin CPAP dan terapi
pengganti surfaktan
2. Angka mortalitas bayi dengan sindrom gawat nafas kurang dari 10%
untuk bayi baru lahir dengan usia kehamilan kebih dari 28%
II.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
IDENTITAS / BIODATA
Nama Bayi
Umur Bayi
Tgl Jam / Lahir
Jenis Kelamin
No. Status Reg
Berat Badan
Panjang Badan
Nama Ibu
Nama Ayah
Umur
Umur
Suku / Kebangsaan :
Suku / Kebangsaan :
Agama
Agama
Pendidikan
Pendidikan
Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat rumah
Telp
Telp
Alamat kantor
Alamat kantor
Penghasilan
ANAMNESE (DATA SUBYEKTIF)
Pada tanggal
Pukul :
a) Riwayat Penyakit Kehamilan
1. Perdarahan
2. Preeklamsi
3.
Eklamsia
4.
Penyakit kelamin
5.
Lain-lain
WIB
b) Kebiasaan Waktu Hamil
1. Makanan
2. Obat-obatan / jamu :
3. Merokok
4. Lain-lain
c) Riwayat Persalinan Sekarang :
1.
Jenis Persalinan
2.
Ditolong oleh
3.
Lama persalinan
Kala I
:.. jam.. menit
Kala II
.. menit
d) Ketuban pecah
Warna
e) Komplikasi persalinan
Ibu
:-
Bayi
:-
f) Keadaan bayi baru lahir
Nilai Apgar
NO
1
2
3
4
PENILAIAN
Appearance
(warna kulit)
Pucat
Pulseratte
(frekuensi nadi)
Grimace (eaksi
rangsangan )
Aktifit (tonus
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Badan
merah,exstermitas
biru
Kurang dari 100
Seluruh tubuh
kemerahmerahan
Lebih dari
Sedikit gerakan
mimic
Exstermitas dalam
Batuk/bersin
Gerakan aktif
NA
otot)
Respiration
(pernapasan)
Tidak ada
sedikit repleksi
Lemah tidak teratur
Baik atau
menangis
Catatan
NA 1 menit lebih /sama dengan 7 tidak perlu resusita
NA 1 menit 4-6 bag dan masuk pentilation
NA 1 menit 0-3 lakukan intubasi (Dr sarwono P,ilmu kebidanan)
RESUSITASI
Pengisapan lender
Rangsangan
Ambu
Lamanya
Massage jantung
Lamanya
Intubasi Emdutraheal
Nomor
Oksigen
Lamanya
Therapi
Keterangan
PEMERIKSAAN FISIK
a) Pemeriksaan Umum
1.
Keadaan Umum
2.
Suhu
3.
Penafasan
4.
HR
5.
Berat badan sekarang
PEMERIKSAAN FISIK
1. Frekuensi nafas
Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takhipneu
tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi
terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi,
ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik.
Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi,
kelelahan dan depresi SSP yang merupakan tanda memburuknya keadaan
klinik.
2. Mekanika usaha pernafasan
Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi
dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan nafas dan penyakit
alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor dan ekspansi memanjang
menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.
3. Warna kulit/membran mukosa
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbercak
(mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin.
Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:
a. Frekuensi jantung dan tekanan darah
Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietas,
nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung.
b. Kualitas nadi
Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan
aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekwat dan tidak teraba pada satu
sisi menandakan berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah
pada daerah tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat
dengan adanya bercak, pucat dan sianosis. Pemeriksaan pada pengisian
kapiler dapat dilakukan dengan cara:
(1) Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku)
(2) Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit
ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki
tersebut selama 5 detik, biasanya tampak kepucatan. Selanjutnya tekanan
dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik.
c. Perfusi pada otak dan respirasi
Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah diselingi agitasi
dan letargi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan
kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil.
B. Diagnosa
1. Gangguan pola nafas b.d belum terbentuknya zat surfaktan dalam
tubuh.
2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
yang tidak adekuat.
3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan tubuh
b.d seringnya BAB dan BAK.
4. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum
terbentuknya lapisan lemak pada kulit.
5. Kecemasan orangtua b.d kurang pengetahuan orangtua tentang kondisi
bayi.
C. Intervensi
1. Gangguan pola nafas b.d belum terbentuknya zat surfaktan dalam
tubuh.
Ditandai dengan :
RR 78 x/menit
Retraksi dinding dada (+)
Retraksi dinding efigastrium (+)
Bayi tampak lemah
Rencana Keperawatan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
gangguan pola nafas dapat teratasi.
Kriteria Hasil :
RR 60 x/menit
Sesak (-)
Sianosis (-)
Retraksi dinding dada (-)
Reaksi diafragma (-)
Intervensi :
Observasi pola nafas
Observasi TTV
Monitor SPO2
Atur posisi semi ekstensi
Rencana Keperawatan
Tempatkan bayi pada tempat yang hangat
Atur suhu dalam incubator
Berikan terapy O2 sesuai dengan kebutuhan
Kolaborasi pemberian terapy obat Bronchodilator
2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
yang tidak adekuat.
Ditandai dengan :
Reflek hisap lemah
Retensi lambung 0,5 cc
Bising usus 4x/menit
Bayi tampak lemah
Rencana Keperawatan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria Hasil :
Reflek hisap (+)
Retensi lambung (-)
Bising usus 8x/menit
Rencana Keperawatan
Intervensi :
Pertahankan pemberian cairan melalui IVFD, Glukosa 10%
Kaji kesiapan bayi untuk minum
Retensi cairan lambung
Rencana Keperawatan
Berikan minum sesuai jadwal
Timbang BB
Rencana Keperawatan
3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d
seringnya BAB dan BAK.
Ditandai dengan :
Turgor kulit jelek
Pada mukosa bibir terdapat keputihan
Bayi sering BAK
Bayi terpasang infus
Rencana Keperawatan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
gangguan kebutuhan cairan tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
Turgor kulit baik/elastis
Mukosa bibir tak tampak keputihan
Frekuansi BAK normal
Rencana Keperawatan
Intervensi:
Kaji turgor kulit
Pertahankan pemberian cairan IVFD
Beri minum sesuai jadwal
Pantau frekuensi BAB + BAK
Rencana Keperawatan
4. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya
lapisan lemak pada kulit.
Ditandai dengan :
Suhu bayi 36,5 C
Bayi didalam inkubator dengan suhu 32 C
Bayi tidak menggunakan baju
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
suhu tubuh tetap normal.
Kriteria Hasil :
Suhu 37 C
Bayi tidak kedinginan
Rencana Keperawatan
Intervensi:
Tempatkan bayi pada tempat yang hangat
Atur suhu inkubator
Pantau suhu tubuh setiap 2 jam
5. Kecemasan orangtua b.d kurang pengetahuan orangtua tentang kondisi
bayi.
Ditandai dengan :
Ibu klien mengatakan kapan anaknya bisa pulang
Ibu tampak cemas
Ibu menangis
Rencana Keperawatan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
cemas keluarga (orangtua) bayi berkurang.
Kriteria Hasil :
Ibu tidak menangis
Mimik/verbal tidak cemas
Rencana Keperawatan
Intervensi:
Kaji tingkat kecemasan
Berikan penjelasan tentang keadaan klien saat ini
Berikan kesempatan kepada keluarga untuk mengungkapkan
perasaan
Anjurkan keluarga untuk tetap mengunjungi bayinya
D. Evaluasi
Dx. 1
RR 60 x/menit
Sesak (-)
Sianosis (-)
Retraksi dinding dada (-)
Reaksi diafragma (-)
Dx.2
Dx.3
Dx. 4
Dx. 5
Reflek hisap (+)
Retensi lambung (-)
Bising usus 8x/menit
Rencana Keperawatan
Turgor kulit jelek
Pada mukosa bibir terdapat keputihan
Bayi sering BAK
Bayi terpasang infus
Rencana Keperawatan
Suhu 37 C
Bayi tidak kedinginan
Rencana Keperawatan
Ibu tidak menangis
Mimik/verbal tidak cemas
Rencana Keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Reeder, S. J., Griffin, D. K. (1997). Maternity nursing: family newborn and
womens health care, 18th ed. Philadelpia: Lippincott.
Jensen, B., Zalar. (2005). Keperawatan ibu postpartum Ed.4. Jakarta: EGC.
Dongoes, M. (1991). Nursing care plans for maternity. Mosby: CV.
Pilliteri, A. (2003). Maternal and child health nursing: Cvare of the childbearing
& childrearing family, 4th edv. Philadelpia: Lippincolt, Williams &
Wilkins.
Bobak, J., Zalar. (2002). Maternity and gynecologycal care. Toronto: CV Mosby.
Brenda Goodner. linda skidmore. 2002. Panduan tindakan keperawatan klinik
praktis. Jakarta: EGC
Wartonah, Tarwoto.2006. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia : Teori &
Aplikasi dalam praktek. Jakarta: EGC.
