SURAT PERNYATAAN MENIKAHKAN

Yang bertandatangan di bawah ini kaka kandung/wali nikah dari H.SITI BADRIAH binti
DULMANAN untuk menerangkan bahwa:
Nama
: H.SITI BADRIAH binti DULMANA
Tempat tanggal lahir
: LEBAK 10-JUNI-1977
Agama
: ISLAM
Alamat
: Kp.panyandungan RT 004 RW 001 Des.Binong Kec.Maja
Kab.Lebak
Telah saya nikahkan dengan seorang laki-laki
Nama
: SUHARYANTO
Tempat tanggal lahir
: JAKARTA 28-SEPTEMBER-1970
Agama
: ISLAM
Alamat
: JL.KAKAP X NO.145 RT 003 RW 003 Des.Karawaci baru
Kec.Karawaci
PADA HARI
TANGGAL
TEMPAT

: SABTU
: 04-04-2015
: RUMAH H.SITI BADRIAH

Surat pernyataan ini saya buat di karenakan

1. Adik saya di cerai / di talak hanya dengan cara lisan, sehingga belum bisa membuat surat
nikah dikarenakan belum mendapatkan Akta cerai /Surat janda dari pengadilan ,dan yang
ke
2. Mantan suami yang bersangkutan sudah menikah lagi dengan perempuan lain yang masih
satu Desa.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya dan kepada pihak yang
berwenang agar maklum adanya.
Saksi-saksi Nikah
1. S
2. S

Binong,05 April 2015

Yang membuat pernyataan wali nikah/kaka
kandung H.siti badriah
Mengetahui
Pj.Kepala Desa Binong

Dedih Wahyudi