Identitas:

Nama
Usia
TB/BB
Jenis kelamin
Tanggal MRS
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. Nur Alifin

: 40 tahun
: 156cm/50kg
: Laki-laki
: 24 Oktober 2012
: Semolowaru Utara 4A No.22G Surabaya
: SMA
: supir taxi

POMR SMF PARU KELOMPOK A18

CLUE AND CUE
DATA BASE

PROBLEM
LIST

INITIAL DX

DIAGNOSIS

THERAPY

PLANNING
MONITORING

EDUCATION

Anamnesa:
1. KU : panas
RPS:
- Awalnya

Tn. Nur
mengeluhkan
badannya terasa
panas, panas dialami
kurang lebih 1 bulan.
Panas naik turun,
dan panas naik saat
malam hari. Panas
sudah diberi
parasetamol turun,
tapi naik lagi.
- batuk (-),
- pusing (-)
-sesak (-) disangkal
- Nyeri dada (-),
berdebar (-),
tertindih (-)
- mual (-), muntah (-),
palpitasi (-).
- nafsu makan , BB
- BAK N, tidak nyeri,
warna putih seperti
biasa. Tidak ada
nyeri pinggang, nyeri
orbita (-), mimisan
(-), nyeri persendian
(-), mata sering
berkunang-kunang,
-bila bangun dr tidur
lalu duduk, terasa
ada goyangan air di
dada
2. RPD:

Hipertensi disangkal.
Diabetes Mellitus
disangkal. Pernah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.

1.
2.
3.
4.

Laki-laki/40th
Febris
BB
Terasa goyangan air
saat bangun tidur
Batuk lama (-)
RR: 32x/m
Hemitoraks sinistra
tertinggal
Redup, suara napas
, fremitus (-) pada
bawah hemitoraks
sinistra
Gambaran foto
toraks :
perselubungan pada
kiri bawah, sudut
prenicocostalis kiri
tumpul,

Laki-laki/40th
Febris
RR
BB

1.efusi pleura

1.1 efusi pleura

sinistra
1.2 empiema

foto toraks (sudah

dilakukan)
aspirasii cairan
pleura
USG toraks

1.
2.
3.
4.
5.

MRS
02 20 lpm
Nacl 20 tpm
Punksi
pleurosintesis
Paracetamol 500
mg 3x1 bila perlu

1.
2.
3.
4.

VS (N, RR, Tax)

Keluhan pasien
Efek samping obat
Efek samping
punksi

1.
2.

3.

4.

5.

2.pneumonia

2.1pneumonia
2.2 TB paru

BTA
Kultur darah
DL
Serologi IgG TB
1.

Ceftriaxon 500mg
3x1

Menjelaskan kondisi
pasien saat ini
Menjelaskan
pemeriksaan
penunjang yang akan
dilakukan
Menjelaskan
pengobatan, efek
samping terapi, serta
komplikasi
Menjelaskan
prognosis dan
komplikasi yang
terjadi

operasi tiroid
Batuk lama (-)
3. RPK: DM (-), HT (-)
4.RPsos :

Merokok 6 batang perhari, pekerjaan supir

taksi
Physical examination :
KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran/GCS: CM/456

BB : 50kg, tinggi badan

: 156cm
VS:
N: 98x/menit
RR: 32x/menit
Tax: 37,40C
TD: 123/90mmHg
K/L: A-/I-/C-/D-, MC (+),
PCH(-), Pembesaran KGB
(-),Pembesaran tiroid (-),
JVP N
Thoraks:
Pulmo:
I: bentuk dada asimetris,
pergerakan dinding dada
asimetris, kiri tertinggal,
hemitoraks sinistra cembung,
retraksi (-)
P: pergerakan dinding dada
asimetris, kiri tertinggal,
Fremitus :
depan
+
+
+
+
Belakang
+
+
+
+
-

Pk:
depan
S
S
S
R
S
R
Belakang
S
S
S
R
S
R

A:
Suara nafas :
depan
V
V
V
V

Belakang
V
V
V
V

Ronki :
depan
Belakang
Wheezing:
depan
Belakang

Cor:
I: ictus cordis (-) tampak
Pal : ictus cordis (-) teraba
Pk: batas jantung N
A: S1-2 tunggal murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
I: Cembung, simetris
P:Supel, H/R/L tidak teraba,
nyeri tekan (-)
P: Tympani, met (-)
A: Bu (+) Normal
Ekstremitas:
Akral hangat,
+ +
+ +
Pitting edema
Sianosis
CRT <2 detik
Pemeriksaan penunjang:
Foto thoraks:
Inspirasi max, trakea di tengah,
cor tdk dpt dievaluasi tertutup
perselubungan, sedut
phrenicocostalis kiri tumpul,
kanan tajam, tulang dbn, soft
tissue dbn,

Foto