Data Dasar

BORANG INTERNSIP
PUSKESMAS UNGARAN
Data Dasar
Nn.FN, 19 tahun, Alamat: Bergas, Belum menikah
BB 55 kg, TB 152 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: pasien datang dengan keluhan keputihan berwarna putih kekuningan dan berbuau sejak 3 hari
yang lalu. Keputihan semakin bertambah setelah aktivitas berat dan setelah BAK. Pasien juga
mengeluhkan gatal hebat dan menggaruk area vagina sehingga lecet.2 hari yang lalu pasien
menggunakan cairan pembersih kewanitaan. Pasien mengaku belum menikah dan belum pernah
melakukan hubungan seksual.
RPD: Riwayat keputihan (+), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-)
RPK: riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik
TD 107/68 mmhg
N 90x /m
R 20x/m
T 36,8 C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Cor BJ I-II reguler
Pulmo sdv (+/+) ronkhi (-/-) whezz (-/-)
Abdomen supel, NT (+) regio epigastric
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Fluor albus (N.89)
Penatalaksanaan
R/ CTM tab No.X

S 3 dd tab I
R/ Ketoconazole tab No.VI
S 2 dd tab I
Data Dasar
Ny.P, 43 tahun, Alamat: Genuk 04/01, Menikah
BB 68 kg, TB 148 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: pasien datang dengan keluhan keputihan berwarna putih kekuningan dan berbuau sejak 3 hari
yang lalu. Keputihan semakin bertambah setelah aktivitas berat dan setelah BAK. Pasien juga
mengeluhkan gatal hebat dan menggaruk area vagina sehingga lecet.2 hari yang lalu pasien
menggunakan cairan pembersih kewanitaan. Pasien mengaku belum menikah dan belum pernah
melakukan hubungan seksual.
RPD: Riwayat keputihan (+), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 140/94 mmhg
N 68 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Cephalgia (G.44)
Penatalaksanaan
R/ Asam mefenamat tab No.X

S 3 dd tab I
R/ Ranitidine tab No.X
S 3 dd tab I a.c
R/ Vit B comp No X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.P, 43 tahun, Alamat: Genuk 04/01, Menikah
BB 68 kg, TB 148 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien kontrol dengan keluhan nyeri kepala yang sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu.
Nyeri kepala dirasakan seperti diikat. Mual (-), muntah (-)
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat dislipidemi (+), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 140/94 mmhg
N 68 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Cephalgia (G.44)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Ranitidine tab No.X
S 3 dd tab I a.c
R/ Vit B comp No X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Nn.L, 17 tahun, Alamat: Langensari 12/06, Belum menikah
BB 53 kg, TB 162 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada mata kanan sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan diawali dengan mata merah akibat kelilipan kemudian tidak diobati oleh pasien. Keluhan
nerocos (-), perih (-), pandangan kabur (-), pusing (+)
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 105/65 mmhg
N 81 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pinguekula (+/-)

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (-)
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Pinguekula OD H.11
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol tab no.VI

S 3 dd tab I prn pusing
R/ Cenfresh No.I
S 3 dd gtt 2 OD
Planning: cek visus

Data Dasar
Ny.Y, 26 tahun, Alamat: Langensari 11/06
BB 70 kg, TB 153 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah, nyeri saat BAK (+), setelah BAK
tidak lampias (+).
Riwayat kebiasaan: minum air putih kurang, suka menahan BAK (-)
Pemeriksaan fisik
TD 110/65 mmhg
N 70 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (+) suprapubik, nyeri ketok costovertebrae (-/-)
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Sistitis (N.39)
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol tab No.X

S 3 dd tab I
R/ Amoxicillin tab No. XII
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.R, 43 tahun, Alamat: Watububan 2/1
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
BB 70 kg, TB 156 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 4 hari yang lalu. Batuk berdahak (+), pilek (+), sesak
(-), demam (-), pusing (+)
RPD: Riwayat batuk lama (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-)
RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik
TD 119/76 mmhg
N 92 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (-), Bising usus (+) normal
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
ISPA (J 06.9)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Ambroxol tab No.X
S 3 dd tab I
R/ CTM tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
An.IA, 15 tahun, Alamat: Boja, Kendal
BB 49 kg, TB 164 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan diare sejak 1 hari yang lalu. Pagi ini 2x diare, setiap diare ¼ gelas
belimbing. Diare berlendir (-), darah (-). Keluhan lain nyeri perut (+), lemas (+), pusing (+), mual (-),
muntah (-). Makan dan minum baik
RPD: Riwayat Tifoid (+), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 124/65 mmhg
N 60 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (+) epigastrium, bising usus (+) meningkat, turgor kulit baik
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Diare cair akut tanpa dehidrasi (A.09)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Oralit sach No.V
S 1 sach/200cc post defeac
R/ Zink tab No X
S 1 dd tab 1
Data Dasar
Ny.AN, 24 tahun, Alamat: Kuncen 05/01
BB 62 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal di seluruh tubuh terutama malam hari sejak 3 bulan yang
lalu. Rasa gatal terus menerus sehingga pasien menggaruk dan menyebabkan luka hingga muncul
nanah.
RPK: Riwayat keluhan sama (+), Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Riwayat Sosial: Pasien tinggal bersama 5 anggota keluarga lainnya. Dari 5 anggota keluarga, terdapat
4 anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
Pemeriksaan fisik
TD 110/70 mmhg
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (-), BU (+) normal
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis: papul pustul multiple generalisata disertai ekskoriasi
Diagnosis
Scabies dengan infeksi sekunder (B 86)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
R/ CTM tab No.X
S 3 dd tab I
R/ Scabimite cream No.II
S.U.E
Data Dasar
An.RR, 15 tahun, Alamat: Kuncen 05/01
BB 45 kg, TB 156 cm
Ringkasan Penyakit
nanah. Pasien mengaku tertular dari kakaknya yang tinggal serumah
Pemeriksaan fisik
TD 90/60 mmhg
N 85 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
R/ CTM tab No.X
S 3 dd tab I
R/ Scabimite cream No.I
S.U.E
Data Dasar
Ny.FPL, 6 tahun, Alamat: Ungaran 05/01
BB 20 kg, TB 140 cm
Ringkasan Penyakit
nanah. Pasien mengaku tertular dari anggota keluarga yg tinggal serumah
Pemeriksaan fisik
TD 90/60 mmhg
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol tab No.V

S 3 dd tab ½
R/ Amoxicillin tab No. VI
S 3 dd tab ½
R/ CTM tab No.V
S 3 dd tab ½
R/ Scabimite cream No.I
S.U.E
Data Dasar
Tn.SH, 27 tahun, Alamat: Riau
BB 64 kg, TB 165 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan penglihatan menurun pada mata kiri. 5 tahun yang lalu pasien
pernah mengalami luka pada bola mata kiri akibat jatuh, tetapi tidak dilakukan pengobatan. Keluhan
mata merah (+), nerocos (-), sekret (-), perih (-), gatal (-)
RPD: Riwayat trauma pada mata (+) 5 tahun yang lalu, riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 146/79 mmhg
N 86 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis Mata OD Status lokalis Mata OS

- Visus: 20/100 - Visus: 1/~
- Injeksi konjungtiva (-) - Injeksi konjungtiva (+)
- Kornea: jernih - Kornea: leukoma (+)
- Pupil: isokor, reflek cahaya (+) - Pupil: isokor, reflek cahaya (+)
- Lensa: keruh (-) - Lensa: sde
Diagnosis
Leukoma OS (H 17)
Penatalaksanaan
Rujuk Poli Mata RS Nasional Diponegoro

Data Dasar
Nn.N, 18 tahun, Alamat: Kuncen 2/1
Pekerjaan: Pelajar
BB 50 kg, TB 156 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan benjolan pada telapak kaki kanan. Benjolan tersebut sudah
muncul sejak 2 bulan yang lalu tetapi diabaikan oleh pasien. Saat ini benjolan terasa nyeri terutama
saat berjalan.
RPD: Riwayat clavus (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 110/70 mmhg
N 90 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis plantar pedis dextra: papul berwarna kuning ukuran 0,5x1 cm, nyeri tekan (+)
Diagnosis
Clavus (L.84)
Penatalaksanaan
Eksisi Clavus

S 3 dd tab I
R/ Amoxicilin tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Tn.N, 61 tahun, Alamat: Candirejo 3/1
Pekerjaan: Petani
BB 65 kg, TB 165 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak (+), pilek (-), nyeri
telan (+), pusing (+).
RPD: Riwayat batuk lama (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), riwayat
hernia (+)
Pemeriksaan fisik
TD 125/88 mmhg
N 92 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
ISPA (J 06.9)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
R/ Cetirizine tab no.IV
S 1 dd tab I
Data Dasar
Tn.AA, 70 tahun, Alamat: Lodoyong 1/5, Ambarawa
Pekerjaan: Pensiun PNS
BB 60 kg, TB 165 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar setelah melihat ke atas, setelah bangun tidur.
Keluhan mual (-), muntah (-), telinga berdenging (-).
RPD: Riwayat pusing berputar (+) kambuh-kambuhan, riwayat hipertensi (+) terkontrol, riwayat DM
(-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 134/86 mmhg
N 66 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Vertigo (H.81)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Betahistin tab No.X
S 3 dd tab I
R/ Vitamin B comp tab no.VI
S 2 dd tab I
Data Dasar
Ny.K, 50 tahun, Alamat: Karang Bolo 2/7
BB 55 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak (+), pilek (-), nyeri
tenggorokan (-), pusing (+).
RPD: Riwayat batuk lama (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 98/66 mmhg
N 98 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
ISPA (J 06.9)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
R/ Cetirizine tab no.IV
S 1 dd tab I
Data Dasar
Ny.H, 61 tahun, Alamat: Candirejo 3/1
Pekerjaan: Petani
BB 78 kg, TB 151 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tengkuk sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai
dengan pusing cekot-cekot.
RPD: Riwayat batuk lama (-), riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol, riwayat DM (-), riwayat alergi
obat (-), riwayat kolesterol (+), riwayat vertigo (+)
RPK: Riwayat hipertensi (+) ibu, riwayat DM (+) ibu
Pemeriksaan fisik
TD 149/85 mmhg
N 92 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Hipertensi Stage I (I 10)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Amlodipin tab 10 mg No.V
S 1 dd tab I
Data Dasar
Ny.S, 61 tahun, Alamat: Kuncen 3/1
BB 68 kg, TB 169 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Keluhan lain mual (+),
muntah (-), BAB hitam (-).
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), riwayat kolesterol (+), riwayat
vertigo (+), riwayat maag (+)
Pemeriksaan fisik
TD 119/82 mmhg
N 69 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (+) regio epigastrium, Bising usus (+) normal
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Gastritis (K 29)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Ranitidin tab No.X
S 3 dd tab I 30 menit sebelum makan
R/ Domperidon tab no.VI
S 3 dd tab I
Data Dasar
BB 68 kg, TB 169 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang untuk kontrol jahitan vulnus laceratum frontal sinistra
RPD: Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), riwayat kolesterol (-),riwayat
maag (-)
Pemeriksaan fisik
TD 174/75 mmhg
N 95 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), post hecting (+) vulnus laceratum frontal sinistra
Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+), vulnus ekskoriasi (+) regio femur dextra
Edema (-/-)
Diagnosis
S.40
Hipetensi grade II
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Amlodipin 10 mg No.V
S 1 dd tab I
Data Dasar
Ny.ST, 61 tahun, Alamat: Langensari 5/3
BB 68 kg, TB 169 cm
Ringkasan Penyakit
Pemeriksaan fisik
TD 119/82 mmhg
N 69 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Gastritis (K 29)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
Data Dasar
Nn.SA, 23 tahun, Alamat: Kab.Temanggung
Pekerjaan: Mahasiswa
BB 40 kg, TB 165 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien post KLL mengendarai motor menyerempet truk, pasien terjatuh dengan menumpu
lengan kanan, pasien mengaku memakai helm. Pasien mengeluhkan nyeri pada tangan kanan dan
kaki kanan, muntah (-), tidak sadar post KLL (-)
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), riwayat maag (-)
Pemeriksaan fisik
Kesadaran: E4V5M6
TD 100/61 mmhg
N 92 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis:
Vulnus ekskoriasi regio brachii dextra
Vulnus ekskoriasi regio dorso pedis dextra
Diagnosis
Vulnus ekskoriasi (F42.4)
Penatalaksanaan
Medikasi Luka

S 3 dd tab I
Data Dasar
Tn.MPP, 39 tahun, Alamat: Gedang Anak 03/07
Pekerjaan: Pegawai pabrik tekstil
BB 65 kg, TB 169 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal dan perih pada tangan dan wajah sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien mengaku baru 3 bulan ini bekerja dan kontak dengan kaporit kemudian keluhan mulai
muncul.
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), riwayat maag (-)
Pemeriksaan fisik
TD 138/72 mmhg
N 86 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
UKK: papul eritem multiple diskret pada regio ante brachii dekstra et sinistra dan regio frontal
Diagnosis
Dermatitis kontak iritan (L24.5)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ CTM tan No.X
S 3 dd tab I
R/ Hidrokortison 0,5% tube No.I
S 2 dd ue
Data Dasar
Ny.A, 28 tahun, Alamat: Susukan 6/6
Pekerjaan: Pabrik Garment
BB 70 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 minggu yang lalu, batuk disertai dahak dan
tenggorokan gatal. Pasien mengaku sudah periksa ke dokter 1 minggu yang lalu tapi keluhan belum
membaik.
RPD: Riwayat batuk lama (-), Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-)
RPK: Riwayat batuk lama (-), Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik
TD 131/84 mmhg
N 88 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
ISPA (J 06)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Dexametason tab No.X
S 3 dd tab I
R/ Amoxicillin tab No.XII
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.RYS, 21 tahun, Alamat: Langensari 5/5
BB 68 kg, TB 169 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah. Pasien juga mengeluhkan pusing. Saat ini
pasien sedang menstruasi. Pasien mengaku sudah mengonsumsi obat feminax tetapi keluhan belum
membaik.
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), riwayat maag (+)
RPK: Riwayat hipertensi (+) ibu, riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik
TD 122/87 mmhg
N 87 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (+) suprapubis, Bising usus (+) normal
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Dismenore (N 94.6)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Antasid tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
An.MSA, 10 tahun, Alamat: Bergas 5/1
Pekerjaan: Pelajar
BB 25 kg, TB 134 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan diare (+), lendir (-), darah (-). Diare kurang lebih 3-4x dalam sehari. Keluhan lain: mual
(+), muntah (+).
RPD: Riwayat DHF (+), riwayat alergi obat (-), riwayat maag (-)
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,8 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (-), Bising usus (+) meningkat
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Diare Cair Akut tanpa Dehidrasi (R 19.7)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab ½
S 3 dd tab ½
R/ Diatab tab No.V
S 1 dd tab I post defeac
R/ Zink tab No.X
S 1 dd tab 1
Data Dasar
Ny.T, 40 tahun, Alamat: Langensari Barat 2/5
Pekerjaan: PT USG
BB 73 kg, TB 154 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu kambuh-kambuhan. Mual (+),
muntah (+) terutama jika mencium aroma yang menyengat. Pasien mengaku sering makan tidak
teratur.
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), riwayat kolesterol (-), riwayat
maag (+)
Pemeriksaan fisik
TD 130/84 mmhg
N 83 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Gastritis (K 29)
Penatalaksanaan
R/ Antasida tab No.X

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
Data Dasar
BB 68 kg, TB 169 cm
Ringkasan Penyakit
Pemeriksaan fisik
TD 119/82 mmhg
N 69 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Gastritis (K 29)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.R, 33 tahun, Alamat: Kalilateng 04/03
Pekerjaan: Pegawai industri
BB 53 kg, TB 150 cm
Ringkasan Penyakit
Pasien datang dengan untuk memeriksakan kehamilannya.
Riwayat Kehamilan Sebelumnya: Anak ke-1 usia 8 tahun, berat lahir 2500 gram, lahir sehat, partus
pre term (28 minggu)
Riwayat Kehamilan Sekarang:

HPHT 14 Agustus 2020
HPL 21 April 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 119/67 mmhg
N 95 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 26 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Inspeksi: bekas operasi (-), striae (-)
Palpasi: Leopold I: TFU 3 jari diatas simfisis pubis
Leopold II: -
Leopold III: -
Leopold IV: -
Auskultasi: djj (+) 156x/menit
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
G2P1A0 hamil 15 minggu 4 hari
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.F, 24 tahun, Alamat: Candirejo 04/02
BB 71 kg, TB 163 cm
Ringkasan Penyakit
Riwayat Kehamilan Sebelumnya: Anak ke-1 usia 8 tahun, berat lahir 2800 gram, lahir sehat, aterm

HPHT 10 Juni 2020
HPL 17 Maret 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 120/70 mmhg
N 85 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 29 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Palpasi: Leopold I: TFU 2 jari diatas pusat
Leopold II: puka
Leopold III: -
Leopold IV: -
Auskultasi: DJJ (+) 148x/menit
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S 3 dd tab I
R/Kalk No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.DW, 40 tahun, Alamat: Candirejo 04/03
BB 70 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
Riwayat Kehamilan Sebelumnya:

Anak ke-1 usia 10 tahun, berat lahir 2900 gram, lahir sehat, partus normal, aterm
Anak ke-3 usia 2 tahun, berat lahir 3200 gram, lahir sehat, pasrtus normal, aterm

HPHT 5 April 2020
HPL 12 Januari 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 100/70 mmhg
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 28 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Palpasi: Leopold I: TFU 29 cm
Leopold II: puki
Leopold III: teraba bulat, keras
Leopold IV: belum masuk PAP
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.TW, 27 tahun, Alamat: Kuncen 04/03
Pekerjaan: PT.USG
BB 41 kg, TB 156 cm
Ringkasan Penyakit
Pasien datang dengan untuk memeriksakan kehamilannya dan cek laboratorium.
Riwayat Kehamilan Sebelumnya: Anak ke-1 usia 4 tahun, berat lahir 3200 gram, lahir sehat, partus
normal, aterm

HPHT 8 Juni 2020
HPL 15 Maret 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 103/59 mmhg
N 98 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 21 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Palpasi: Leopold I: TFU 3 jari diatas pusat
Leopold II: puka
Leopold III: -
Leopold IV: -
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Hasil lab:
Hb 12,3
HbSAg: NR
HIV: NR
Sifilis: NR
Protein urin: negatif
Diagnosis
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.DKW, 25 tahun, Alamat: Langensari 05/01

BB 57 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit

Riwayat Kehamilan Sebelumnya: (Kehamilan pertama)
HPHT 17 Mei 2020
HPL 24 Januari 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 104/60 mmhg
N 85 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 23 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Leopold II: puki
Auskultasi: djj (+) 139x/menit
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Hasil Lab:
Hb: 10,6
HbSAg: NR
HIV: NR
Sifilis: NR
Diagnosis
G1P0A0 hamil 29 minggu
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.TK, 26 tahun, Alamat: Gedang Anak 05/08

Pekerjaan: PT.USG
BB 46 kg, TB 159 cm
Ringkasan Penyakit

Riwayat Kehamilan Sebelumnya: (Kehamilan pertama)
HPHT 15 Mei 2020
HPL 22 Januari 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 110/70 mmhg
N 85 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 22 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Leopold II: puka
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Hasil Lab:
Hb 11,3
HbSAg: NR
HIV: NR
Sifilis: NR
Diagnosis
Penatalaksanaan
-
Data Dasar
Ny.DW, 40 tahun, Alamat: Candirejo 04/03
BB 70 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
Pasien datang dengan untuk cek kehamilan & cek laboratorium.


HPHT 8 Maret 2020
HPL 15 Desember 2020
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 115/79 mmhg
N 84 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 29 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Leopold II: puki
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Hasil Lab:
Hb: 9,8
HbSAg: NR
HIV: NR
Sifilis: NR
Diagnosis

Anemia
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.XX
S 3 dd tab II
Data Dasar
Ny.RMP, 26 tahun, Alamat: Langensari 10/5
BB 50 kg, TB 154 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri dan terdapat benjolan pada payudara kanan sejak 3 bulan
yang lalu. Nyeri bertambah ketika ditekan dan teraba panas. Saat ini pasien sedang menyusui
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), riwayat operasi benjolan payudara
(jinak) (+) 1 tahun yang lalu
RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat ada benjolan payudara (+) kakak pasien
Pemeriksaan fisik
TD 105/66 mmhg
N 91 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis: teraba benjolan pada mammae dextra, single, mobile, hangat (+), nyeri (+)
Diagnosis
(N 60)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.N, 35 tahun, Alamat: Kawengen 4/2
BB 47 kg, TB 150 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang ingin memasang KB implan
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Riwayat KB sebelumnya: suntik 3 bulan
Pemeriksaan fisik
TD 125/80 mmhg
N 88 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Pasang kb implan
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.N, 35 tahun, Alamat: Kawengen 4/2
BB 47 kg, TB 150 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang ingin memasang KB IUD
Riwayat KB sebelumnya: suntik 3 bulan
Pemeriksaan fisik
TD 125/80 mmhg
N 88 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Pasang IUD
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
Data Dasar
An.ZNA, 3 tahun, Alamat: Ngablak 1/5
Pekerjaan: -
BB 15 kg, TB 94 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam (+), sariawan pada bibir dan lidah, sakit tenggorokan (+).
Keluhan pasien menyebabkan pasien tidak mau makan
RPD: Riwayat kejang demam (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,3 C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), candidiasis oral (+), faring hiperemis (+)
Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Candidiasis oral
Faringitis
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol tab No.IV

CTM tab No.IV
m.f pulv No.X
S 3 dd pulv I
R/ Nistatin drop No.I
S 4 dd gtt I
Data Dasar
Ny.SM, 43 tahun, Alamat: Kab.Karimun, Kepulauan Riau
BB 70 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
Pasien datang dengan untuk cek kehamilan.


HPHT 15 April 2020
HPL 22 Januari 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 127/86 mmhg
N 88 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 24 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Leopold II: puka
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S 3 dd tab I
Ny.DKS, 37 tahun, Alamat: Kalongan 3/16
Pekerjaan: Guru
BB 46 kg, TB 150 cm
Ringkasan Penyakit
Anak ke-1 usia 12 tahun, berat lahir 3100 gram, lahir sehat, SC, aterm
Anak ke-2 usia 7 tahun, berat lahir 2600 gram, lahir sehat, SC, aterm

HPHT 30 Juli 2020
HPL 6 Mei 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 105/63 mmhg
N 92 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 23 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Palpasi: Leopold I: 1 jari dibawah pusat
Leopold II: puki
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S 3 dd tab I
R/Kalk tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
An.PC, 6,5 tahun, Alamat: Langensari 1/5
Pekerjaan: Pelajar
BB 31 kg, TB 121 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada wajah, kepala, dan leher sejak 1 tahun yang lalu
memberat 1 minggu ini. Ibu pasien mengatakan awalnya gatal hanya terasa di kepala, kemudian di
garuk dan menyebar ke wajah dan leher. Pasien sudah berobat ke dokter namun keluhan belum
membaik.
RPD: Riwayat kejang demam (-), riwayat atopi (-), riwayat alergi obat (-)
RPK: Riwayat atopi (-), Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik
N 93 x /m
R 20 x/m
T 36,4 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
UKK: makula eritem disertai erosi dan ekskoriasi pada kepala, wajah, dan leher
Diagnosis
Tinea capitis
Tinea corporis
Penatalaksanaan
R/ Ketoconazole tab 200 mg No.X

S 2 dd tab ½
R/ Ketoconazole salep tube No.II
S 2 dd ue
R/ CTM tab No.V
S 3 dd tab ½
Data Dasar
An.TN, 7 bulan, Alamat: Candirejo 1/5
BB 5,7 kg, TB 60 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Ibu pasien mengatakan pasien sariawan (+), diare (+) sejak 2 hari yang lalu, diare lendir (-),
darah (-). Ibu pasien juga mengatakan terdapat ruam-ruam merah pada pantat pasien (-) sejak
pasien diare. Ibu pasien mengaku baru mengganti popok apabila popok sudah penuh.
RPD: Riwayat kejang demam (-), riwayat atopi (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
N 112 x /m
R 20 x/m
T 36,3 C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), candidiasis oral (+)
Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (-), Bising usus (+) meningkat, turgor kulit baik
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
UKK: papul eritem multiple diskret regio gluteus
Diagnosis
Diare cair akut tanpa dehidrasi

Candidiasis oral
Diaper rash
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol syr fl No.I

S 3 dd ½ cth
R/ Zink tab No.X
S 1 dd tab I
R/ Nistatin drop No.I
S 4 dd gtt 1
R/ Hidrokortison 0,5% tube no.I
S 2 dd ue (gluteus)
Data Dasar
An.LSA, 11 tahun, Alamat: Genuk 04/06
BB 35 kg, TB 145 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik gatal di seluruh tubuh terutama malam hari sejak 1
bulan yang lalu. Pasien sudah periksa ke dokter, sudah sempat sembuh, tetapi keluhan muncul
kembali. Pasien baru saja pulang dari pondok. Pasien mengatakan di pondok terdapat temannya
yang memiliki keluhan yang sama.
Riwayat Sosial: Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua saudaranya. Saat ini seluruh anggota
keluarga mengalami keluhan yang sama.
Pemeriksaan fisik
N 93 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis: papul eritem generalisata disertai ekskoriasi
Diagnosis
Scabies (B 86)
Penatalaksanaan
R/ CTM tab No.V

S 3 dd tab ½
S.U.E
Data Dasar
Ny.TL, 39 tahun, Alamat: Genuk 04/06
BB 52 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik gatal di seluruh tubuh terutama malam hari sejak 1
bulan yang lalu. Pasien sudah periksa ke dokter, sudah sempat sembuh, tetapi keluhan muncul
kembali.
Riwayat Sosial: Pasien tinggal bersama suami dan ketiga anaknya. Saat ini seluruh anggota keluarga
mengalami keluhan yang sama.
Pemeriksaan fisik
TD 126/75 mmhg
N 83 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis: papul eritem generalisata disertai ekskoriasi
Diagnosis
Scabies (B 86)
Penatalaksanaan
R/ CTM tab No.X

S 3 dd tab I
S.U.E
Data Dasar
An.VL, 5 tahun, Alamat: Langensari 04/06
BB 15 kg, TB 100 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Nenek pasien mengatakan pada pasien terdapat benjolan pada perut kanan bawah sejak 3 hari
yang lalu. Pasien mengeluh nyeri (+)
RPD: Riwayat kejang demam (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
N 93 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (-)
Inguinal teraba benjolan (+), membesar saat batuk (+), BU (+), nyeri (+)
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Hernia inguinalis
Penatalaksanaan
Rujuk Sp.A RSUD Ungaran

Data Dasar
Nn.HDN, 18 tahun, Alamat: Langensari 12/5
BB 40 kg, TB 156 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan luka erosi post KLL 2 hari yang lalu. Lengan kiri juga terasa nyeri.
Keterbatasan gerak sendi (-).
RPD: Riwayat maag (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 120/85 mmhg
N 87 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis:
Vulnus ekskorisi regio genu dextra
Vulnus ekskoriasi disertai erosi regio dorso pedis sinistra
Diagnosis
F 42.4
Penatalaksanaan
Medikasi luka & ganti balut
Paracetamol tab No.X

S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.AKD, 40 tahun, Alamat: Langensari 2/6
BB 50 kg, TB 159 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri atas hilang timbul sejak 3 hari yang lalu. BAK (+)
5x pada malam hari
Pemeriksaan fisik
TD 126/78 mmhg
N 75 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (+) regio kiri atas, BU (+) normal, NKCV (-/-)
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
R10.12
Penatalaksanaan
R/ Scopma tab No.X

S 3 dd tab I
R/ Na diklofenak tab no.X
S 3 dd tab I pc
R/ Vit B komplek No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.JK, 38 tahun, Alamat: Genuk 04/06
BB 49 kg, TB 156 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan bentol kemerahan pada kedua tangan dan kaki sejak 2 hari yang
lalu. Gatal (+), pusing (+)
Pemeriksaan fisik
TD 105/68 mmhg
N 94 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis UKK: Urtika eritem pada ekstremitas superior et inferior
Diagnosis
L 50
Penatalaksanaan
R/ CTM tab No.X

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
R/ Dexamethason tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Nn.FR, 21 tahun, Alamat: Kab.Madiun, belum menikah
BB 50 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada bibir kemaluan sebelah kiri sejak 2 hari
yang lalu. Nyeri (+) saat BAK dan kena air, gatal (+). Pasien mengaku belum pernah berhubungan
seksual
Pemeriksaan fisik
TD 113/72 mmhg
N 96 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis: pembesaran kelenjar bartholin sinistra (+), eritem (+), nyeri (+), keputihan (-)
Diagnosis
N 75
Penatalaksanaan
R/Paracetamol tab No.X

S 3 dd tab I
R/ CTM tab No.X
S 3 dd tab I
R/ Amoxicillin tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Tn.AFM, 20 tahun, Alamat: Beji 5/13
Pekerjaan: tukang cuci motor
BB 53 kg, TB 168 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan terdapat bintil-bintil pada kaki kanan dan kiri sejak 1 minggu
yang lalu. Bintil-bintil terasa gatal, panas, dan perih. Pasien sudah mengonsumsi obat dari apotek
namun keluhan belum membaik. Pasien mengaku setiap hari kaki terendam air karena pekerjaannya
sebagai tukang cuci motor.
Pemeriksaan fisik
TD 123/76 mmhg
N 75 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis: papul eritem multiple diskret pada regio plantar pedis dextra et sinistra
Diagnosis
B 35.3
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Ketoconazole tab No.X
S 2 dd tab I
R/ Ketoconazole salep tube No.I
S 2 dd ue
Data Dasar
Nn.MM, 23 tahun, Alamat: Candirejo 5/8
Pekerjaan: mahasiswa
BB 50 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan terdapat plenting-plenting di sekitar bibir dan mata sejak 2 hari
yang lalu. Plenting-plenting terasa gatal, panas, dan perih. Pasien mengaku sebelumnya kulit kering
dan dioles dengan baby cream dan baby oil, kemudian terasa panas dan perih.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk berdahak (+), sesak (-)
Pemeriksaan fisik
TD 116/65 mmhg
N 93 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis: vesikel bergerombol dengan dasar eritem pada regio peri oral dan peri orbita sinistra.
Diagnosis
B 009
Penatalaksanaan
R/Brocon tab No.X

S 3 dd tab I
R/ Asiklovir salep tube No.I
S 2 dd ue
Data Dasar
An.RAD, 15 tahun, Keji 3/5
Pekerjaan: pelajar
BB 50 kg, TB 146 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan mual (+), muntah (+), perut kembung (+), pusing (+), diare (-).
Pemeriksaan fisik
TD 110/72 mmhg
N 88 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Nausea vomitus (R11.2)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Domperidon tab No.X
S 3 dd tab I
R/Vitamin B comp tab No.VI
S 2 dd tab I
Data Dasar
Tn.AE, 30 tahun, Alamat: Kab.Jombang
Pekerjaan: Tukang bangunan
BB 61 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien jatuh dari tangga saat membetulkan plafon rumah. Luka terbuka (+) pada kaki kanan,
nyeri (+). Pasien mengaku kepala terbentur lantai, pingsan (-), muntah (-).
RPD: Riwayat maag (-), riwayat alergi obat (-), riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
Pemeriksaan fisik
GCS: E4V5M6
TD 110/62 mmhg
N 86 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis cruris dextra:

Vulnus laceratum 5x2cm dasar bersih
ROM ankle (+) full, angulasi (-), krepitasi (-)
Diagnosis
Vulnus laceratum (T14.1)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
R/ Vit C tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.NH, 52 tahun, Alamat: Ngaliyan 3/13, Kalongan
Pekerjaan: ibu rumah tangga
BB 73 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan lutut kaki kanan nyeri sejak 1 bulan yang lalu. Kesulitan berdiri
setelah duduk. Nyeri bertambah ketika berjalan jauh.
Nyeri pada sendi-sendi kecil (-)
RPD: Riwayat maag (-), riwayat hipertensi (-), rwayat DM (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 136/81 mmhg
N 118 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Ekstremitas Edema (-/-), kaku sendi lutut (+/+)
Hasil Laboratorium
GDS 120 mg/dL
Asam urat 4,3
Kolesterol 225
Diagnosis
OA (M25.50)
Penatalaksanaan
R/Asam mefenamat tab No.X

S 3 dd tab I
R/ Vit B complex tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Nn.FR, 21 tahun, Alamat: Kab.Madiun, belum menikah
Pekerjaan: mahasiswa
BB 50 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada vagina disertai dengan nyeri yang hebat. 3
hari yang lalu sudah berobat di puskesmas, tetapi saat ini nyeri semakin bertambah. Terdapat
keputihan (+). Pasien mengaku belum pernah berhubungan seksual.
Pemeriksaan fisik
TD 113/72 mmhg
N 96 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis vagina: benjolan pada kelenjar bartholin kiri (+), fluktuasi (+), nyeri (+), keputihan (+).
Diagnosis
Abses bartholin (N 75.1)
Penatalaksanaan
Rujuk Sp.KK RSUD Ungaran

Data Dasar
Ny.SL, 45 tahun, Alamat: Langensari 2/2
Pekerjaan: Pegawai rumah makan
BB 75 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan adanya bintil-bintil pada ibu jari dan jari telunjuk kaki kanan
sejak 1 minggu yang lalu. Bintil-bintil terasa gatal dan perih. Keluhan sudah diberi salep ultrasilin
tetapi keluhan belum membaik.
Pasien mengaku bekerja sebagai pegawai cuci piring pada rumah makan. Setiap hari kaki terendam
air bekas cucian piring dan air sabun.
RPD: Riwayat maag (-), riwayat alergi obat (-), riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), riwayat
kolesterol (+), riwayat asam urat (+)
Pemeriksaan fisik
TD 111/67 mmhg
N 85 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis: papul eritem multiple disertai ekskoriasi pada regio digiti I, II pedis dextra
Diagnosis
L20
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Cetirizine tab No.IV
S 1 dd tab I
R/ Betamethason salep tube No.I
S 2 dd ue
Data Dasar
Nn.BK, 40 tahun, Alamat: Gedang Anak 5/8
BB 55 kg, TB 165 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada bibir kemaluan sebelah kiri sejak 2 hari
yang lalu. Nyeri (+) saat BAK dan kena air, gatal (+). Pasien mengaku belum pernah berhubungan
seksual
RPD: Riwayat vertigo (+), Riwayat maag (-), riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), riwayat alergi obat
(-)
RPK: Riwayat vertigo (-), Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik
TD 113/72 mmhg
N 96 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Vertigo (H81.1)
Penatalaksanaan
R/Betahistin tab No.X

S 3 dd tab I
R/ Dimenhidrinat tab No.X
S 3 dd tab I
R/ Vit B complex tab No.VI
S 2 dd tab I
Data Dasar
Ny.T, 45 tahun, Alamat: Gogik 1/8
BB 60 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk berdahak (+), pilek (-), sesak
(-), panas dingin (+), pusing (+)
RPD: Riwayat batuk lama (-), riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol, riwayat DM (-), riwayat alergi
obat (-), riwayat hepatitis (+)
Pemeriksaan fisik
TD 144/105 mmhg
N 86 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
I 10
ISPA (J 06.9)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ GG tab No.X
S 3 dd tab I
S 1 dd tab I
Data Dasar
Ny.M, 58 tahun, Alamat: Kalirejo 4/2
BB 70 kg, TB 150 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar saat bangun tidur sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-).
RPD: Riwayat pusing berputar (+) kambuh-kambuhan, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat
alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 112/90 mmhg
N 62 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Vertigo (H.81)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Dimenhidrinat tab tab No.X
S 3 dd tab I
R/ Vitamin B comp tab no.VI
S 2 dd tab I
Data Dasar
Ny.S, 75 tahun, Alamat: Genuk 3/5
BB 72 kg, TB 158 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan teraba benjolan pada payudara kiri sejak 2 hari yang lalu, terasa
nyeri (+). Pasien juga mengeluhkan pusing (+)
Pemeriksaan fisik
TD 146/90 mmhg
N 90 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis mammae sinistra: benjolan solitaire, mobile, nyeri (+), hangat (+)
Diagnosis
I.10
N.60
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 1 dd tab I
KIE: kompres hangat payudara kiri

Data Dasar
Ny.R, 50 tahun, Alamat: Bandarjo 1/7
BB 40 kg, TB 149 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pusing (+), mual (+), muntah (+) sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
juga mengeluhkan nyeri ulu hati (+), BAB hitam (-).
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat maag (+), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 124/85 mmhg
N 92 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Nausea vomitus (R 11.2)
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I (30 menit sebelum makan)
R/ Domperidon tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
An.NM, 15 tahun, Alamat: Candirejo 4/4
Pekerjaan: Pelajar
BB 50 kg, TB 156 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan mata kanan merah dan berair sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengaku mata mengeluarkan kotoran setelah bangun tidur. Sebelumnya pasien kelilipan saat
mengendarai motor. Keluhan gatal (+), perih (-), penurunan penglihatan (-)
RPD: Riwayat demam tifoid (-), riwayat maag (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 153/90 mmhg
N 100 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis OD: injeksi konjungtiva (+), sekret (+)
Diagnosis
Konjungtivitis bakterial
Penatalaksanaan
R/ Kloramfenikol eye drop fl No.I

S 4 dd gtt II OD
R/ CTM tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Tn.EY, 50 tahun, Alamat: Karangwetan
Pekerjaan: Rental mobil
BB 58 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pusing (+), sulit tidur (+)
Pemeriksaan fisik
TD 153/90 mmhg
N 100 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
I.10
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Amlodipin tab 5 mg No.X
S 3 dd tab I
R/ CTM tab No.VI
S 2 dd tab I
Data Dasar
Tn.KN, 59 tahun, Alamat: Langensari 1/5
Pekerjaan: Tidak bekerja
BB 55 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pandangan kabur, bila jongkok berdiri kaki sakit.
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (+), riwayat alergi obat (-)
RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (+) ibu
Pemeriksaan fisik
TD 160/95 mmhg
N 100 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Lab: GDS 585 mg/dl, AU 4,5 mg/dl, Kolesterol 245 mg/dL
Diagnosis
DM tipe 2
Dislipidemi
Hipertensi grade II
Penatalaksanaan
R/ Glimepirid tab No. V

S I-0-0
R/ Metformin tab no.X
S 0-I-I
R/ Simvastatin tab no.X
S 2 dd tab I
S 1 dd tab I
Data Dasar
Ny.SH, 60 tahun, Alamat: Asrama Kebonpolo, Ungaran
BB 58 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang mengatakan bahwa adik pasien yang tinggal serumah dengan pasien terdiagnosis
Covid-19. Keluhan pasien saat ini (-)
Pemeriksaan fisik
TD 123/81 mmhg
N 78 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Kontak erat Covid-19
Penatalaksanaan
Isolasi mandiri
Planning: Swab PCR
Data Dasar
Tn.M, 62 tahun, Alamat: Gogik 6/2
Pekerjaan: Guru
BB 82 kg, TB 165 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan kaki dan kemaluan bengkak sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada punggung, sesak (-)
RPD: Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (+), riwayat jantung (+), riwayat kolesterol (+), riwayat asam
urat (+), riwayat alergi obat (-)
RPK: Riwayat hipertensi (+) ibu, riwayat DM (+)ibu, riwayat jantung (-)
Pemeriksaan fisik
TD 163/103 mmhg
N 70 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (+/+)
Genital edema skrotum
Diagnosis
CHF
Hipertensi grade II
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 1 dd tab I
R/ Furosemid tab No.V
S I-0-0
Data Dasar
Ny.SN, 40 tahun, Alamat: Candiejo 1/8
BB 50 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan telinga kanan berdenging sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai
dengan pusing. Penrunan pendengaran (-), nyeri telinga (-)
Pemeriksaan fisik
TD 122/81 mmhg
N 85 x /m
R 20 x/m
T 36,6 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis AD: nyeri tekan tragus (-), MAE hiperemis (-), Membran timpani intak
Diagnosis
Tinnitus
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
R/ Dexamethason tab No.VI
S 2 dd tab I
Data Dasar
Ny.I, 26 tahun, Alamat: Kuncen 8/1
Pekerjaan: Swasta
BB 56,5 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang ingin melepas & memasang KB implan
Pemeriksaan fisik
TD 128/85 mmhg
N 88 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Aff KB implan
Akseptor KB implan
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Amoxicillin tab no.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.T, 25 tahun, Alamat: Brebes
BB 72 kg, TB 158 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang ingin memasang KB IUD Copper T
Riwayat KB sebelumnya: -
Pemeriksaan fisik
TD 128/85 mmhg
N 88 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Akseptor IUD
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.AL, 28 tahun, Alamat: Langensari 2/7
BB 58 kg, TB 158 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien seorang ibu menyusui datang dengan keluhan payudara kanan bengkak sejak 2 hari yang
lalu. Pasien mengaku jarang menyusukan anak di payudara kanan. Payudara kanan terasa panas (+),
nyeri (+)
Pemeriksaan fisik
TD 130/88 mmhg
N 87 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status Lokalis mamme dextra: eritem (+), teraba hangat (+), nyeri (+), abses (-)
Diagnosis
Mastitis
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
Data Dasar
An.FY, 12 tahun, Alamat: Gedang Anak 1/6
Pekerjaan: Pelajar
BB 45 kg, TB 150 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri saat buang air kecil sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
mengaku sering menahan BAK saat sekolah online dan jarang minum air putih. Meriang (+), mual (-)
Pemeriksaan fisik
N 86 x /m
R 20 x/m
T 37 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Infeksi saluran kemih
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
Data Dasar
Tn.MM, 45 tahun, Alamat: Leyangan
Pekerjaan: Petani
BB 60 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di badan. Pasien juga mengeluhkan sering bersin-
bersin hingga nyeri diantara kedua mata. Pasien mengaku keluhan kambuh-kambuhan jika pada
udara dingin.
Pemeriksaan fisik
TD 137/88 mmhg
N 78 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Urtikaria
Rhinosinusitis akut
Penatalaksanaan
R/ CTM tab No.X

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
R/ Vitamin C No.V
S 1 dd tab I
Data Dasar
An.M, 10 tahun, Alamat: Candirejo 1/6
BB 20 kg, TB 145 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan nyeri tenggorokan sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri
saat menelan. Demam (+), batuk (-), pilek (-)
RPD: Riwayat alergi obat (-), riwayat asma (-), riwayat maag (-)
Pemeriksaan fisik
N 98 x /m
R 20 x/m
T 37 C

Tonsil T2-T2, detritus (+), faring hiperemis (+)
Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Tonsilitis akut
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol tab No.V

S 3 dd tab ½
R/Amoxicillin tab No.V
S 3 dd tab ½
R/CTM tab No.III
S 3 dd tab ½
Data Dasar
An.JK, 8 tahun, Alamat: Kalongan
BB 16 kg, TB 145 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam naik 2 hari terutama
malam, kemudian turun hari ketiga dan keempat. Ibu pasien mengatakan, BAB pasien berwarna
kehitaman, BAK berwarna pekat, dan muncul bintik-bintik merah di badan. Keluhan mimisan (-), gusi
berdarah (-).
RPD: Riwayat atopik (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
N 100 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Hasil Lab:
Eritrosit: 4,5 juta/uL
Hemoglobin: 8/9 mg/dl (L)
Hematokrit: 38,5 % (L)
Trombosit: 289.000/uL
Widal:
S. Tiphy O negatif
S. Tiphy H 1/80
S Paratiphy negatif
Diagnosis
DHF
Penatalaksanaan
Rujuk RSUD Ungaran

Data Dasar
Tn.KK, 55 tahun, Alamat: Gedang Anak 1/6
Pekerjaan: Petani
BB 60 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada kantung buah zakar sejak 2 tahun yang
lalu. Benjolan keluar masuk saat berdiri dan tiduran. Pasien mengaku dahulu saat muda sering
angkat junjung barat berat. Keluhan nyeri pada benjolan (-), mual (-), muntah (-)
Pemeriksaan fisik
TD 127/78 mmhg
N 92 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Inguinal terdapat benjolan pada scrotum (+), BU (+), eritem (-)
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Hernina scrotalis
Penatalaksanaan
Rujuk Poli Bedah RSUD Ungaran

Data Dasar
An.BA, 9 tahun, Alamat: Leyangan 1/4
BB 15 kg, TB 140 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di kepala bagian belakang, belakang telinga kanan
dan kiri sejak 2 minggu yang lalu. Ibu pasien mengatakan awalnya terdapat bintil merah yang digaruk
kemudian semakin meluas. Pasien sudah berobat tapi keluhan belum membaik.
RPK: Riwayat keluhan serupa (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik
N 72 x /m
R 20 x/m
T 36,9 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
UKK regio oksipital, retroaurikular: plak multiple hiperpigmentasi dengan dasar eritem disertai
skuama halus.
Diagnosis
Tinea Kapitis
Penatalaksanaan
R/ Ketoconazol tab 200 mg No. V

S 2 dd tab ½
R/ CTM tab no.V
S 3 dd tab ½
Data Dasar
Tn.MM, 45 tahun, Alamat: Leyangan
Pekerjaan: Petani
BB 60 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di badan. Pasien juga mengeluhkan sering bersin-
bersin hingga nyeri diantara kedua mata. Pasien mengaku keluhan kambuh-kambuhan jika pada
udara dingin.
Pemeriksaan fisik
TD 137/88 mmhg
N 78 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Urtikaria
Rhinosinusitis akut
Penatalaksanaan
R/ CTM tab No.X

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
R/ Vitamin C No.V
S 1 dd tab I
Data Dasar
An.PL, 17 tahun, Alamat: Sidomulyo 2/4
Pekerjaan: Pelajar
BB 52 kg, TB 159 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan jerawatan pada wajah. Pasien mengaku sering memencet
jerawat sehingga muncul luka yang treasa perih.
Pemeriksaan fisik
TD 112/77 mmhg
N 79 x /m
R 20 x/m
T 36,6 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
UKK regio facialis: papul pustul multiple diskret dengan dasar eritem
Diagnosis
Acne vulgaris
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol tab no.X

S 3 dd tab I
R/ Eritromisin tab 250 mg No.XV
S 4 dd tab I
KIE: jangan memencet jerawat, cuci muka dengan sabun secara teratur
Data Dasar
Ny.EP, 38 tahun, Alamat: Genuk 9/1
BB 51 kg, TB 148 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien kontrol rutin di Sp.KJ. Pasien saat ini mengeluh sulit tidur dan terkadang marah-marah
tanpa sebab.
RPD: Riwayat penggunaan zat psikoaktif (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat
(-)
RPK: Riwayat gangguan jiwa (-) Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik
TD 104/76
N 97 x /m
R 20 x/m
T 37 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Skizofrenia Residual (F 20.5)
Penatalaksanaan
Rujuk Sp.KJ RSUD Ungaran

Data Dasar
Ny.EP, 38 tahun, Alamat: Genuk 9/1
BB 51 kg, TB 148 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien kontrol rutin di Sp.KJ. Pasien saat ini mengeluh sulit tidur dan terkadang marah-marah
tanpa sebab.
RPD: Riwayat penggunaan zat psikoaktif (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat
(-)
RPK: Riwayat gangguan jiwa (-) Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik
TD 104/76
N 97 x /m
R 20 x/m
T 37 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Skizofrenia Residual (F 20.5)
Penatalaksanaan
Rujuk Sp.KJ RSUD Ungaran

Data Dasar
Tn.L, 57 tahun, Alamat: Gogik 1/6
Pekerjaan: Buruh
BB 65 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut terutama pagi hari. Nyeri semakin
dirasakan jika jongkok kemudian berdiri dan jalan jauh. Keluhan sudah dirasakan sejak 6 bulan yang
lalu dan kambuh-kambuhan.
RPD: Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol, riwayat DM (-), riwayat maag (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 157/99 mmhg
N 78 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Osteoartritis
I.10
Penatalaksanaan
R/ Meloxicam tab No.X

S 2 dd tab I
R/Amlodipin tab 5 mg No.V
S 1 dd tab I
Data Dasar
An.AYC, 18 bulan, Alamat: Sariharjo 1/1
BB 10 kg, TB 80 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik pada kedua tangan dan kaki semenjak 2 hari yang
lalu. Bintik-bintik merah berisi cairan berwarna bening. Sebelumnya pasien sempat demam ringan.
Ibu pasien mengatakan pasien sariawan sehingga sulit makan, bintik-bintik terasa gatal dan perih.
RPD: Riwayat HFMD (-), riwayat atopik (-), riwayat alergi obat (-)
RPK: Riwayat HFMD (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik
N 112 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status Lokalis kedua ekstremitas superior et inferior vesikel multiple diskret dengan dasar eritem
Diagnosis
Hand Foot and mouth disease
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol tab No.II

CTM tab No.II
Vitamin C tab No.II
m.f pulv No.X
S 3 dd pulv I
R/ hidrokortison 2% salep tube No.I
S 2 dd ue
R/ Nistatin drop fl No.I
S 4 dd gtt I
Data Dasar
Ny.P, 56 tahun, Alamat: Candirejo 4/4
Pekerjaan: Penjual sembako
BB 58 kg, TB 156 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluar darah segar saat BAB tadi pagi. Sebelumnya pasien mengatakan
muncul benjolan yang keluar masuk pada anus dan terasa nyeri saat BAB. Pasien mengaku jarang
mengkonsumsi sayur dan buah.
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat maag (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 133/79 mmhg
N 98 x /m
R 20 x/m
T 36,9 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Hemorrhoid interna grade II
Penatalaksanaan
Rujuk Poli Bedah RSUD Ungaran

Data Dasar
An.DS, 12 tahun, Alamat: Sidomulyo 4/2
Pekerjaan: Pelajar
BB 36 kg, TB 152 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan luka pada lengan kanan setelah terkena tomcat sejak 2 hari yang
lalu. Awalnya luka kecil namun semakin lama melebar. Pasien mengeluhkan luka terasa panas, perih,
dan gatal.
Pemeriksaan fisik
N 100 x /m
R 20 x/m
T 37 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
UKK regio brachii dextra vesikel multiple sebagian erosi dengan dasar eritem
Diagnosis
Dermatitis venenata e.c tomcat
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ CTM tab No.VI
S 2 dd tab I
R/Amoxicillin tab No.X
S 3 dd tab I
R/ Hidrokortison 2% salep tube No.I
S 2 dd ue
Data Dasar
Tn.APK, 22 tahun, Alamat: Wujil 1/1
Pekerjaan: Pegawai Restoran
BB 78 kg, TB 168 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan kencing nanah sejak 3 hari yang lalu dan terasa nyeri. Pasien
mengaku berhubungan dengan pacar pasien 8 hari yang lalu. Keluhan serupa pada pacar pasien
tidak diketahui. Riwayat berhubungan dengan PSK tidak diidentifikasi. Riwayat pengobatan (-).
RPD: Riwayat keluhan serupa (-), riwayat maag (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 127/82 mmhg
N 88 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Uretritis GO
Penatalaksanaan
R/ Cefixime tab 200 mg No.II

S 1 dd tab II
R/ Eritromisin tab 500 mg No.XII
S 4 dd tab I
Data Dasar
An.IP, 7 tahun, Alamat: Sidomulyo 2/3
Pekerjaan: Pelajar
BB 20 kg, TB 120 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan telinga kiri terasa tersumbat sehingga pendengaran lebih
menurun. Ibu pasien mengatakan sudah memberi tetes telinga yang dibeli di apotek.
Pemeriksaan fisik
N 118 x /m
R 20 x/m
T 36,9 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status Lokalis AS: serumen (+) memenuhi seluruh MAE, membran timpani tidak dapat dievaluasi
Diagnosis
Impaksi serumen
Penatalaksanaan
Rujuk Sp.THT RSUD Ungaran

Data Dasar
An.H, 7 bulan, Alamat: Langensari 2/5
BB 5 kg, TB 55 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik pada leher, badan, dan punggung sejak 2 hari yang
lalu. Ibu pasien mengatakan pasien rewel apabila udara panas dan berkeringat.
Pemeriksaan fisik
N 128 x /m
R 24 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
UKK regio coli dan truncus: papul eritem berukuran miliar
Diagnosis
Miliaria
Penatalaksanaan
R/ Hidrokortison cream tube No.I

S 2 dd ue
R/ Cetirizine syr fl No.I
S 1 dd ½ cth
BORANG
PUSKESMAS
KALONGAN
Data Dasar
Ny.S, 57 tahun, Alamat: Mluweh 5/4
Pekerjaan: Buruh Harian Lepas
BB 52 kg, TB 140 cm
No. CM: 04-953
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pusing dan badan pegal-pegal sejak 3 hari yang lalu.
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (+) tidak terkontrol, riwayat maag (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 128/88 mmhg
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Hasil Laboratorium
GDS 596 mg/dL
Diagnosis
DM tipe 2
Penatalaksanaan
R/ Metformin tab 500 mg No.LX

S 1-0-1
R/ Glimepirid tab 1 mg No.XXX
S 0-1-0
S 3 dd tab I
Data Dasar
Tn.S, 49 tahun, Alamat: Bandungan 1/3
Pekerjaan: Buruh
BB 60 kg, TB 169 cm
No. CM: 01-1354
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri sudah lama. Pasien mengaku kidal,
sehingga tumpuan terbesar saat aktivitas adalah tangan kiri. Pasien sudah berobat tetapi keluhan
belum membaik
Pemeriksaan fisik
TD 118/78 mmhg
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Artritis
Penatalaksanaan
R/ Meloxicam tab No.X

S 2 dd tab I
S 3 dd tab I
Data Dasar
Tn.K, 53 tahun, Alamat: Bulu 2/6
Pekerjaan: Karyawan Swasta
BB 68 kg, TB 160 cm
No CM: 01-539
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan
mual (+), muntah (-). Pasien mengatakan pusing dirasakan ketika bangun tidur atau posisi duduk
kemudian berdiri. Pasien juga terdapat keluhan batuk (+) berdahak.
Pemeriksaan fisik
TD 124/79 mmhg
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Vertigo
ISPA
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Dimenhidrinat tab No.X
S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
Data Dasar
An.FRA, 12 tahun, Alamat: Genurid 6/1
Pekerjaan: Pelajar
BB 43 kg, TB 160 cm
No CM: 02-2949
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal di sela-sela jari tangan dan kaki sejak 4 hari yang lalu.
Terdapat plenting bernanah pada daerah tersebut. Pasien mengeluh gatal yang hebat terutama
malam hari dan terasa perih pada bekas garukan.
RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat keluhan serupa (+) orang tua pasien
Pemeriksaan fisik
N 78 x /m
R 20 x/m
T 36,4 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis regio interdigiti manus & pedis dextra et sinistra: papul pustul multiple dengan dasar
eritem disertai ekskoriasi
Diagnosis
Scabies dengan infeksi sekunder
Penatalaksanaan
S 3 dd tab I
R/ CTM tab No.X
S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
R/ Scabimite cr No.II
S.U.E
Data Dasar
An.AAP, 8 tahun, Alamat: Kajangan 2/2
BB 36 kg, TB 125 cm
No. CM: 01-2622
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan badan terasa dingin. Mual (+) muntah (+) hari ini satu kali,
pusing (+)
Pemeriksaan fisik
N 78 x /m
R 20 x/m
T 36,6 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Nausea vomitus
Penatalaksanaan

S 3 dd cth I
R/ Domeperidon syr fl No.I
S 3 dd cth i k/p muntah
Data Dasar
Ny.M, 29 tahun, Alamat: Bandungan 5/3
Pekerjaan: Karyawan swasta
BB 59 kg, TB 153 cm
No CM: 01-4575
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal di seluruh tubuh dan nyeri bagian ulu hati. Keluhan
dirasakan kambuh-kambuhan. Keluhan lain mual (+), muntah (-), mulut terasa pahit (-). Pasien
mengaku makan tidak teratur.
Pemeriksaan fisik
TD 90/65 mmhg
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (+) regio epigastrik, Bising usus (+) normal
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Gastritis
Urtikaria
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I ac
R/ Sucralfat syr fl No.I
S 3 dd Ci
R/ CTM tab No.X
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.N, 31 tahun, Alamat: Kalilateng 7/2
Pekerjaan: Wiraswasta
BB 70 kg, TB 151 cm
No CM: 04-233
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan punggung kaki kiri bengkak dan nyeri sejak 2 hari yang lalu setelah
tersandung. Pasien mengeluhkan nyeri bertambah ketika berjalan.
Pemeriksaan fisik
TD 130/90 mmhg
N 90 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis dorso pedis sinistra: bengkak (+), eritem (+), nyeri (+)
Diagnosis
Contusio muscular
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.EK, 41 tahun, Alamat: Kawengen 6/4
Pekerjaan: Guru
BB 71 kg, TB 147 cm
No CM: 02-2190
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan perut perih kambuh-kambuhan, disertai mual (+), muntah (+).
RPD: Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat maag (-), riwayat alergi obat (-)
RPK: Riwayat hipertensi (+) bapak & ibu, riwayat DM (-)
Pemeriksaan fisik
TD 145/90 mmhg
N 84 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Gastritis
Hipertensi
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I ac
R/ Ondansetron tab No.X
S 3 dd tab I
R/ Amlodipin tab 5 mg No.XXX
S 0-0-1
Data Dasar
Ny.NS, 61 tahun, Alamat: Susukan 5/7
Pekerjaan: -
BB 45,5 kg, TB 146 cm
No CM: 03-1478
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan kaki kanan nyeri terasa sampai pinggul sejak 4 hari yang lalu.
Pusing (+)
RPD: Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat maag (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 200/89 mmhg
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Artritis
Hipertensi
Penatalaksanaan
R/ Piroxicam tab No.X

S 3 dd tab I
R/ Vitamin B comp No.V
S 1 dd tab I
R/ Amlodipin tab 10 mg no. XXX
S 0-0-1
Data Dasar
An.Y, 7 tahun, Alamat: Kalongan
Pekerjaan: Pelajar
BB 22 kg, TB 124 cm
No CM: 01-1188
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk (+) pilek (+) sejak 2 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak
RPD: Riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
ISPA
Penatalaksanaan
R/ Dexmolex syr fl No.I

S 3 dd cth I
Data Dasar
Ny.S, 38 tahun, Alamat: Kebuntaman 1/4
BB 75 kg, TB 153 cm
No CM: 05-360
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pusing cekot-cekot sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan kembung (+), tangan kanan terasa kesemutan.
RPD: Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-)
RPK: Riwayat hipertensi (+) bapak, riwayat DM (+) ibu
Pemeriksaan fisik
TD 150/100 mmHg
N 88 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
HT
Dispepsia
Penatalaksanaan

S 3 dd 1
S 0-0-1
R/Antasida tab No.X
S 3 dd I
R/ Vitamin B Comp No.V
S 1 dd I
Data Dasar
Ny.S, 68 tahun, Alamat: Kawengen 9/4
Pekerjaan: Petani
BB 40 kg, TB 146 cm
No CM: 02-2961
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan perut perih hilang timbul. Biasanya muncul saat pasien
terlambat makan. Pasien juga mengeluhkan pinggang pegal
Pemeriksaan fisik
TD 110/80 mmhg
N 70 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (+) regio epigastrik, Bising usus (+) normal, NKV (-/-)
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Gastritis
Myalgia
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I ac
S 3 dd C1
S 3 dd tab I
Data Dasar
Ny.UH, 30 tahun, Alamat: Watu Pawon 1/5
Pekerjaan: Pegawai pabrik
BB 48 kg, TB 150 cm
No CM: 02-641
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pusing (+), badan gemetar (+). Pasien juga mengeluhkan perih
pada bagian ulu hati, mual (+), muntah (-).
RPK: Riwayat hipertensi (+) ibu, riwayat DM (+) nenek
Pemeriksaan fisik
TD 130/80 mmhg
N 110 x /m
R 20 x/m
T 36,8 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Gastritis
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I ac
S 3 dd Ci
S 3 dd tab I
R/ Ondansetron tab No.VI
S 3 dd tab I k/p mual
Data Dasar
Ny.AS, 22 tahun, Alamat: Watu Pawon 3/5
BB 58 kg, TB 160 cm
No CM: 02-1454
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk (+), pilek (+) sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan tenggorokan kering (+), tenggorokan terasa gatal.
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat bronkhitis akut (+), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 115/75 mmhg
N 81 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), faring hiperemis (+), tonsil T1/T1
Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
ISPA
Faringitis
Penatalaksanaan

S 3 dd I
R/ GG tab No. X
S 3 dd I
R/ Cetirizine tab No.V
S 1 dd I
R/ Ciprofloxacin tab No.X
S 2 dd I
Data Dasar
Tn.S, 56 tahun, Alamat: Kajangan 5/2
Pekerjaan: Penjual bakso
BB 63 kg, TB 165 cm
No CM: 01-4583
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan adanya luka bakar pada kaki kiri, terkena kuah bakso saat jualan
karena gerobak ditabrak motor dari belakang 6 hari yang lalu. Pasien sudah berobat ke dokter diberi
obat minum dan salep
Pemeriksaan fisik
TD 141/89 mmhg
N 80 x /m
R 22 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis regio cruris sinistra: erosi (+), krusta (+), eritem (+)
Diagnosis
Combustio grade II
Penatalaksanaan
Medikasi luka

S 3 dd I
S 3 dd I
Data Dasar
An.AS, 16 tahun, Alamat: Kaligawe 4/5
Pekerjaan: Pelajar
BB 40 kg, TB 145 cm
No CM: 03-1296
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan pusing berputar (+), mual (-), muntah (-), nyeri pada telinga kanan(+)
kadang terasa berdengung. Pasien mengeluhkan pendengarannya menurun.
Riwayat korek telinga (-), riwayat kemasukan air (-)
Pemeriksaan fisik
TD 120/70 mmhg
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), MAE hiperemis (+/-), MT intak
Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Vertigo
OMA AD
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
S 3 dd tab I
Data Dasar
Tn.K, 80 tahun, Alamat: Kalilateng Timur 2/3
Pekerjaan: -
BB 33 kg, TB 130 cm
No CM: 04-1112
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal seluruh tubuh
Pemeriksaan fisik
TD 123/68 mmhg
N 76 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis regio generalisata: xerosis kutis
Diagnosis
Xerosis kutis
Penatalaksanaan
R/ CTM tab No.X

S 3 dd I
R/ Vit C No.V
S 1 dd I
Data Dasar
Tn.S, 43 tahun, Alamat: Sipete 2/4
Pekerjaan: -
BB 55 kg, TB 160 cm
No CM: 01-2881
Ringkasan Penyakit
RPS: Keluarga pasien datang untuk mengambil obat. Keluarga mengatakan pasien sering marah-
marah dan bicara meracau.
Pemeriksaan fisik
TD 120/78 mmhg
N 76 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Skizofrenia
Penatalaksanaan
R/ Haloperidol tab 5 mg No.XXX

S 1 dd tab I
R/ Vitamin B complex tab No.XXX
S 1 dd tab I
Data Dasar
Ny.S, 76 tahun, Alamat: Sigude 1/5
BB 39 kg, TB 130 cm
No CM: 01-4610
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien tidak lolos screening vaksinasi. Keluhan saat ini pusing (+), nyeri tengkuk (+)
RPD: Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 210/110 mmhg
N 88 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
HT
Penatalaksanaan

S 3 dd tab I
R/ Amlodipin 10 mg No.X
S 0-0-1
R/ Captopril 12,5 mg No.X
S 1-0-0
Data Dasar
Ny.S, 56 tahun, Alamat: Kaligawe 5/5
BB 57 kg, TB 148 cm
No CM: 03-761
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang kontrol gula dan tekanan darah. Keluhan saat ini(-)
RPD: Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (+), riwayat alergi obat (-)
Pemeriksaan fisik
TD 145/90 mmhg
N 70 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
GDS 194 mg/dL
Diagnosis
HT, DM
Penatalaksanaan

S 0-0-1
R/ Glimepirid tab 2 mg No.XXX
S 1 dd 1
R/ Metformin tab 500 mg No.XXX
S 1 dd 1
R/ Vitamin B comp No.XXX
S 1 dd 1
Data Dasar
Ny.S, 72 tahun, Alamat: Kalongan 4/8
Pekerjaan: -
BB 61 kg, TB 146 cm
No CM: 01-2422
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pinggul terasa sakit
Pemeriksaan fisik
TD 220/80 mmhg
N 90 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (-), Bising usus (+) normal, NKCV (-/-)
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
HT, Myalgia
Penatalaksanaan
R/ Amlodipin 10 mg No.X
S 0-0-1
R/ Piroxicam tab No.X
S 2 dd i
R/ Vitamin B1 No.X
S 2 dd I
Data Dasar
Ny.SY, 73 tahun, Alamat: Kalikayen 1/1
BB 40 kg, TB 146 cm
No CM: 05-469
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan telinga kanan dan kiri sakit sejak 2 minggu yang lalu, kadang-
kadang keluar cairan. Pasien mengaku sering membersihkan telinga dengan peniti
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), riwayat hernia (+)
Pemeriksaan fisik
TD 135/78 mmhg
N 76 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Telinga: sekret (+/+), MAE hiperemis (+/+), MT sde
Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
OMA ADS
Penatalaksanaan

S 3 dd I
S 3 dd I
R/ Kotrimoxazole 960 mg No.X
S 2 dd I
Data Dasar
Tn.AGP, 59 tahun, Alamat: Bandungan 5/3
Pekerjaan: Buruh
BB 64 kg, TB 151 cm
No CM: 01-4456
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan kontrol DM. Keluhan saat ini: leher terasa kaku
RPD: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (+), riwayat alergi obat (-)
RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (+) bapak
Pemeriksaan fisik
TD 139/98 mmhg
N 70 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
GDP 104 mg/dL
Diagnosis
DM
Penatalaksanaan
R/ Glimepirid 2 mg No.XXX
S 1 dd 1
R/ Vitamin B1 No.XXX
S 1 dd 1
R/ Vitamin B6 No.XXX
S 1 dd I
R/ Ibuprofen syr fl No.I
S 3 dd CI
An.FAW, 7 tahun, Alamat: Watu Pawon 6/5
Pekerjaan: Pelajar
BB 63 kg, TB 157 cm
No CM: 02-2968
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal seluruh tubuh sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
mengaku gatal bertambah saat malam hari. Di anggota keluarga juga ada yang mengalami keluhan
yang sama.
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status Lokalis: regio generalisata papul (+), pustul (+), sebagian ekskoriasi
Diagnosis
Scabies dengan infeksi sekunder
Penatalaksanaan
R/ CTM tab No.X

S 3 dd I
R/ Ciprofloxacin tab No.X
S 2 dd I
R/ Scabimite cream tube No.II
S.U.E
An.AFW, 2 tahun, Alamat: Mendiro 4/7
Pekerjaan: -
BB 10 kg, TB 75 cm
No CM: 01-4597
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk (+) pilek (+) sejak 2 hari yang lalu
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,9 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
ISPA
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol tab No.II

Ambroxol tab No.II
CTM tab No.II
Vit C tab No.II
m.f pulv No.X
S 3 dd pulv I
An.JIBA, 1,5 tahun, Alamat: Genurid 4/1
Pekerjaan: -
BB 8 kg, TB 72 cm
No CM: 02-2964
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Muntah (+), diare 1x sedikit
RPD: Riwayat alergi obat (-), riwayat kejang (-), riwayat kejang demam (-)
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 20 x/m
T 38 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Febris, DCA
Penatalaksanaan

S 3 dd cth ½
R/ Domperidon syr fl No.I
S 3 dd cth ½
R/ Cefadroxil syr fl No.I
S 3 dd cth ½
An.BAA, 3 tahun, Alamat: Genurid 6/1
Pekerjaan: -
BB 20 kg, TB 105 cm
No CM: 02-955
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk (+) berdahak sejak 1 hari yang lalu
RPD: Riwayat alergi obat (-), riwayat kejang demam (+)
RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (+) bapak
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 26 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
ISPA
Penatalaksanaan
R/ Dexmolex syr fl No.I

S 3 dd cth ½
9 Maret
Ny.IN, 29 tahun, Alamat: Susukan 4/7
BB 57 kg, TB 155 cm
Ringkasan Penyakit

HPHT 12 Juli 2020
HPL 19 April 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 100/70 mmhg
N 92 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 25 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Palpasi: Leopold I: 33 cm
Leopold II: puki
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
G2P1A0 hamil 34+4 minggu
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S I dd tab I
R/Kalk tab No.X
S I dd tab I
Ny.IPE, 26 tahun, Alamat: Susukan 4/6
BB 54 kg, TB 145 cm
No RM 03-905
Ringkasan Penyakit
Riwayat Kehamilan Sebelumnya: (kehamilan pertama)
HPHT 21 Juli 2020

HPL 28 April 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 90/60 mmhg
N 90 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 23,5 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Leopold II: puka
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S I dd tab I
R/Kalk tab No.X
S I dd tab I
Ny.PIL, 27 tahun, Alamat: Kebuntaman 1/4
BB 46 kg, TB 152 cm
Ringkasan Penyakit
Riwayat Kehamilan Sebelumnya: - (kehamilan pertama)

HPHT 30 Oktober 2020
HPL 6 Agustus 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 119/76 mmhg
N 82 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 23,5 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Leopold II: puka
Leopold IV: -
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S 1 dd tab I
R/Kalk tab No.X
S 1 dd tab I
By.AAA, 5 hari, Alamat: Watu Susukan 6/5
Pekerjaan: -
BB 3,5 kg, TB 50 cm
No CM: 03-1466
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang untuk imunisasi Hb0
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
LK 36 cm
LD 35 cm

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Imunisasi
Penatalaksanaan
-
An.RAS, 1 tahun, Alamat: Kajangan 4/2
Pekerjaan: -
BB 8,5 kg, TB 75 cm
No CM: 01-4538
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan panas dan pilek sejak 2 hari yang lalu
RPD: Riwayat alergi obat (-), riwayat kejang demam (-), riwayat kejang tanpa demam (-)
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 30 x/m
T 36,6 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
ISPA
Penatalaksanaan
R/ Molexflu syr fl No.I

S 3 dd cth I
By.MSAM, 3 bulan, Alamat: Tegalsari 1/5
Pekerjaan: -
BB 4,6 kg, TB 45 cm
No CM: 04-1064
Ringkasan Penyakit
RPS: Orangtua pasien datang untuk konsultasi kondisi bayi
RPD: Riwayat alergi obat (-), kelahiran prematur (+), hernia umbilikal (+), anemia (+)
RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat jantung (+) ibu
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 20 x/m
T 36,3 C
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), retina immature (+/+)
Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (-), benjolan (+), bising usus (+)
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Hernia umbilikal, anemia, retina immatre
Penatalaksanaan
Konsultasi: cek Hb dan minum Fe rutin

Data Dasar
Tn.DJ, 60 tahun, Alamat: Susukan 5/3
Pekerjaan: Buruh
BB 78 kg, TB 163 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan diare cair sejak 2 hari yang lalu, diare kurang lebih 5x/hari, diare
lendir (-), darah (-). Keluhan lain: meriang (+), pusing (+), mual (-), muntah (-)
Pemeriksaan fisik
TD 165/99 mmhg
N 74 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
DCA, Ht
Penatalaksanaan
R/ ParacetamoI tab No.X

S 3 dd tab I
R/ Diatab tab No.X
S 2 dd tab I post defeac
R/ Zink tab No.X
S 1 dd tab I
R/ Amlodipin 5 mg No.V
S 0-0-1
Data Dasar
Tn.T, 67 tahun, Alamat: Susukan 2/1
Pekerjaan: -
BB 45 kg, TB 155 cm
No CM: 03-061
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pusing cekot-cekot sejak 3 hari yang lalu
Pemeriksaan fisik
TD 150/80 mmhg
N 70 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
cephalgia
Penatalaksanaan
R/ Ibuprofen syr fl No.I

S 3 dd CI
S 3 dd tab I
R/ Vitamin B comp No.X
S 1 dd tab I
An.WS, 5 tahun, Alamat: Tegalsari 1/5
Pekerjaan: -
BB 15,5 kg, TB 75 cm
No CM: 04-185
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan telinga kiri nyeri dan gatal.
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 30 x/m
T 36,6 C

Telinga serumen (-/+), hiperemis (-/+)
Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
OMA AS
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol tab No.III

CTM tab No.III
Vitamin C tab No.III
m.f pulv No.X
S 3 dd pulv I
R/ Kloramfenikol eye drop fl No.I
S 3 dd gtt I AS
An.DOP, 2 tahun, Alamat: Susukan 3/3
Pekerjaan: -
BB 10 kg, TB 50 cm
No CM: 03-1041
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan kuku kemasukan serpihan kayu
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 30 x/m
T 36,6 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status lokalis: kuku digiti III manus sinistra: corpal (+), eritem (+)
Diagnosis
Corpal kuku
Penatalaksanaan
Ekstraksi corpal
R/Paracetamol syr fl No.I
S 3 dd cth ½
R/ Amoxicillin syr fl No.I
S 3 dd cth ½
An.RGA, 1 tahun, Alamat: Watupawon 4/5
Pekerjaan: -
BB 10,5 kg, TB 50 cm
No CM: 02-2987
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik pada tangan dan kaki, mulut terdapat sariawan.
Sebelumnya pasien demam(+)
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 30 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Status Lokalis ekstremitas superior et inferior: papul multiple eritem tersebar diskret
Diagnosis
HFMD
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol tab No.IV

CTM tab No.IV
Vitamin C tab No.IV
m.f pulv No.X
Data Dasar
Ny.K, 67 tahun, Alamat: Jatirejo 3/2
Pekerjaan: Buruh
BB 63 kg, TB 159 cm
No CM: 02-1026
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pusing kepala sebelah kanan, pergelangan tangan nyeri kurang
lebih 1 minggu
RPD: Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), riwayat Asma (+)
RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (+)ayah
Pemeriksaan fisik
TD 170/119 mmhg
N 90 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
HT urgensi, artritis
Penatalaksanaan
R/ Amlodipin 10 mg No.XXX
S 0-0-1
R/ Piroksikam tab No.X
S 2 dd I
S 3 dd I
R/ Caviplex tab No.X
S 1 dd I
Data Dasar
Ny.RUP, 27 tahun, Alamat: Kawengen 8/4
Pekerjaan: Pegawai pabrik
BB 46 kg, TB 160 cm
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan pinggang kanan sakit hilang timbul kurang lebih 2 hari
RPD: Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), riwayat batu ginjal (+) 1 tahun
yang lalu
RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat TB (+) bapak
Pemeriksaan fisik
TD 150/80 mmhg
N 70 x /m
R 20 x/m
T 36,5 C

Cor BJ I-II reguler
Abdomen supel, NT (-), Bising usus (+) normal, NKCV (+/-)
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Kolik renal
Penatalaksanaan
R/ Scopma tab No.X

S 3 dd tab I
R/ Batugin syr fl No.I
S 3 dd C1
An.MEB, 7 bulan, Alamat: Tegal 2/4
Pekerjaan: -
BB 7 kg, TB 50 cm
No CM: 90-1207
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan BAB cair kurang lebih 3x/hari, lendir (-), darah (-). Pasien juga
mengeluhkan demam (+)
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 30 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
GE
Penatalaksanaan

S 3 dd cth ½
R/ Oralit sach No.V
S 1 dd 1/BAB cair
R/ Zink syr fl No.I
S 1 dd cth II
An.D, 2 tahun, Alamat: Kawengen 3/4
Pekerjaan: -
BB 10 kg, TB 50 cm
No CM: 02-1952
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan BAB cair sejak kemarin kurang lebih 4x/hari, lendir (-), darah (-). Pasien
juga mengeluhkan demam (+), muntah (+)
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 30 x/m
T 36,7 C

Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
GE
Penatalaksanaan

S 3 dd cth ½
R/ domperidon syr fl No.I
S 3 dd cth ½ k/p muntah
R/ Oralit sach No.V
S 1 dd 1/BAB cair
R/ Zink tab No.X
S 1 dd tab I
An.KA, 3 tahun, Alamat: Kaligawe 2/5
Pekerjaan: -
BB 13 kg, TB 50 cm
No CM: 03-0494
Ringkasan Penyakit
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan dan terasa gatal
Pemeriksaan fisik
N 80 x /m
R 30 x/m
T 36,7 C

Faring hiperemis (+), Tonsil T1-T1
Cor BJ I-II reguler
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Diagnosis
Faringitis
Penatalaksanaan
R/ Paracetamol tab No.III

Dexamethasone tab No.III
Vitamin C tab No.III
M f pulv No.X
S 3 dd pulv I
Ny.S, 33 tahun, Alamat: Kalongan 1/8
BB 79 kg, TB 152 cm
Ringkasan Penyakit


HPHT 15 Desember 2020
HPL 23 September 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 120/70 mmhg
N 82 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 23,5 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Palpasi: Leopold I: 2 jari dibawah pusat
Leopold II: puka
Leopold III: -
Leopold IV: -
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Hasil lab:
HB 12,2 mg/dL
Diagnosis
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S 1 dd tab I
R/Kalk tab No.X
S 1 dd tab I
Ny.R, 32 tahun, Alamat: Mluweh 4/4
BB 68 kg, TB 145 cm
Ringkasan Penyakit


HPHT 30 Juli 2020
HPL 4 Mei 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 120/80 mmhg
N 82 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 23,5 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Leopold II: puki
Leopold III: teraba bulat keras
Leopold IV: sudah masuk PAP
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Hasil lab:
Golongan Darah A+
HIV NR
Siphylis Negatif
Diagnosis
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S 1 dd tab I
R/Kalk tab No.X
S 1 dd tab I
R/ Vit C tab No.X
S 1 dd tab I
Ny.K, 28 tahun, Alamat: Kajangan 2/2
BB 48 kg, TB 165 cm
Ringkasan Penyakit
Riwayat Kehamilan Sebelumnya:- (kehamilan pertama)

HPHT 21 Agustus 2020
HPL 28 Mei 2021
Keluhan: -
Pemeriksaan fisik
TD 100/78 mmhg
N 82 x /m
R 20 x/m
T 36,7 C
Lila 20 cm

Cor BJ I-II reguler
Abdomen :
Palpasi: Leopold I: 29
Leopold II: puki
Leopold IV: sudah masuk PAP
Akral hangat (+/+)
Edema (-/-)
Hasil lab:
HB 12,6 mg/dL
Siphylis negatif
Diagnosis
Penatalaksanaan
R/ SF tab No.X
S 1 dd tab I
R/Kalk tab No.X
S 1 dd tab I

Data Dasar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Dasar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG INTERNSIP

Nn.FN, 19 tahun, Alamat: Bergas, Belum menikah

RPK: riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Fluor albus (N.89)

R/ CTM tab No.X

Ny.P, 43 tahun, Alamat: Genuk 04/01, Menikah

RPK: riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

R/ Asam mefenamat tab No.X

Ny.P, 43 tahun, Alamat: Genuk 04/01, Menikah

RPK: riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

R/ Asam mefenamat tab No.X

Nn.L, 17 tahun, Alamat: Langensari 12/06, Belum menikah

RPK: riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pinguekula (+/-)

R/ Paracetamol tab no.VI

Planning: cek visus

Ny.Y, 26 tahun, Alamat: Langensari 11/06

RPK: riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

R/ Paracetamol tab No.X

Ny.R, 43 tahun, Alamat: Watububan 2/1

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

R/ Paracetamol tab No.X

An.IA, 15 tahun, Alamat: Boja, Kendal

RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Diare cair akut tanpa dehidrasi (A.09)

R/ Paracetamol tab No.X

Ny.AN, 24 tahun, Alamat: Kuncen 05/01

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Status lokalis: papul pustul multiple generalisata disertai ekskoriasi

Scabies dengan infeksi sekunder (B 86)

R/ Paracetamol tab No.X

An.RR, 15 tahun, Alamat: Kuncen 05/01

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Status lokalis: papul pustul multiple generalisata disertai ekskoriasi

Scabies dengan infeksi sekunder (B 86)

R/ Paracetamol tab No.X

Ny.FPL, 6 tahun, Alamat: Ungaran 05/01

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Status lokalis: papul pustul multiple generalisata disertai ekskoriasi

Scabies dengan infeksi sekunder (B 86)

R/ Paracetamol tab No.V

Tn.SH, 27 tahun, Alamat: Riau

RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Status lokalis Mata OD Status lokalis Mata OS

Rujuk Poli Mata RS Nasional Diponegoro

Nn.N, 18 tahun, Alamat: Kuncen 2/1

RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

R/ Paracetamol tab No.X

Tn.N, 61 tahun, Alamat: Candirejo 3/1

RPK: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

R/ Paracetamol tab No.X

Tn.AA, 70 tahun, Alamat: Lodoyong 1/5, Ambarawa