BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Rabu , 18 Februari 2015
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM

: RI15004796 /857967

Nama

: Nn. K

Umur

: 31 thn

Alamat

: Ogan Baru, Kertapati, Palembang

Tanggal masuk

: 18 Februari 2015 (16.00 WIB ) Yasmin B 4.3

KELUHAN UTAMA
Mau kemoterapi seri ke 4
Keluhan Tambahan
Badan lemas

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

6 bulan SMRS
Os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, darah (-), Nafsu makan menurun, sesak (-),
demam (-), nyeri dada (-). Berkeringat banyak malam (-). Berat badan menurun (-), nafsu makan
biasa. BAB dan BAK tidak ada keluhan, sembab kedua tungkai (-),
Os berobat kedokter umum, mendapat obat 3 macam tablet dan satu sirup (os tidak tahu
namanya), keluhan belum berkurang.
4 Bulan SMRS
Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak, putih kekuningan, darah (-), sesak (-), demam
(-), nyeri dada (-). Badan bertambah kurus, dirasa dari ukuran pakaian ya bertambah longgar.
Nafsu makan semakin menurun, berkeringat banyak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Os berobat RSUD Bari, diperiksa dahak dan rontgen dada, dikatakan sakit Tb. Os diberi obat
yang membuat BAK kemerahan. Selama pengobatan badan os semakin lemah.
3 Bulan SMRS
Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak sedikit, putih kental, darah (-), sesak (+), timbul
setiap batuk, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca dan emosi. Mengi (-). Nafsu makan
semakin menurun, os hanya makan 5-7 sdm tiap makan, badan os dirasakan semakin menurun.
demam (-), nyeri dada (-), berkeringat banyak di malam hari (-). BAB dan BAK tidak ada
keluhan, Os berobat RS Bari, kemudian dirujuk ke RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut. Di
RSMH os kembali dilakukan pemeriksaan kembali, dikatakan ada cairan diparu kanan, cairan
dikeluarkan dan diperiksakan, didapatkan sel-sel tumor, dan os disarankan untuk kemoterapi.
Setelah kemoterapi kondisi os membaik, sesak mulai menghilang, batuk berkurang, nafsu makan
kembali normal, BB os naik.
1 hari SMRS
Os mengeluh masuk ke RSMH untuk lanjutan kemoterapi yang ke 4. Batuk (+) jarang, batuk
kering, sesak (+), lemas (+), kepala pusing, demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI
Os bekerja, sebagai guru magang, os belum menikah

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium

: kompos mentis

TD

: 140 / 80 mmHg

Nadi

: 98 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR

: 24 kali/menit

Temp

: 36,7 C

VAS

: 0

TB

: 155 cm

BB

: 52 kg

RBW

: 98,62% (kesan: normoweight)

PS

: 80 %

LPB

: 1,48

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), bibir sianosis (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-),
Cor
I

: Iktus kordis tidak terlihat.

P : Iktus kordis tidak teraba

P

: Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra ICS V

: HR : 98x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-)

gallop (-)

Pulmo (anterior)
I

: Statis paru kanan menurun = kiri, dinamis simetris paru kanan = kiri

: Stemfremitus paru kanan menurun

P
: sonor pada lapangan paru kiri, redup pada paru kanan mulai ICS III,batas paru hepar
ICS VI, peranjakan 1 sela iga
A

: Vesikuler turun pada lap paru kanan, ronkhi (-), wheezing (-)

Pulmo (posterior)
I

: Statis paru kanan = kiri, dinamis simetris paru kanan = kiri

: Stemfremitus paru kanan menurun

: sonor pada lap paru kiri, redup pada pada paru kanan

: Vesikuler menurun di lap paru kanan, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen
I

: datar,

: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

: timpani

: bising usus (+) normal

Ekstremitas
Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-), clubbing finger (-)
Pembesaran KGB aksilla (-)
Inferior:
Akral hangat, edema pretibial (-), pembesaran KGB inguinal (-), clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH,BANGSAL, tanggal 18 02- 2015
DARAH RUTIN
Hb

7,8 mg/dl

Ht

25 %

RBC

3,75 juta /mm3

Leukosit

3.900/mm3

Trombosit

216.000 /L

DC

0/7/31/46/16

Perhitungan
MCV

66,7 fl

MCH

20,8 pg

MCHC31,18 %
Kesan : anemia
KIMIA KLINIK
SGOT 16 U/L
SGPT 7 U/l
Protein total

6,3 g/dl

Albumin

3,6 g/dl

Globulin

2,7 g/dl

LDH

260 U/L

BSS

102 mg/dl

Ureum

14 mg/dl

Kreatinin

0,58 mg/dl

Asam urat

6,20 mg/dl

Kalsium

8,8 mg/dl

Natrium

146 mg/dl

Kalium

4,1 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELECTROCARDIOGRAFI, RSMH,BANGSAL, tanggal 18 02- 2015

SR, axis normal, HR 98 x/menit, Gel. P normal, PR int 0,16 dtk, QRS komp 0,06 dtk, R/S di V1
1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, ST-T change (-), Q patologis (-)
Kesan: normal EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI, RS Bari , tanggal 30 09- 2014

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga tidak melebar

Sinus kostofrenikus kiri tajam,kanan sulit dinilai

Diafragma tenting (-)
CTR tidak bisa dinilai
Parenkim paru: corakan bronkovaskuler normal, perselubungan homogen pada basal paru kanan
(+), infiltrat(-)
Kesan: Efusi pleura dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI, RSMH , tanggal 16 11 2014

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga tidak melebar
Sinus kostofrenikus kiri tajam,kanan tumpul
Diafragma tenting (-)
CTR tidak bisa dinilai, cor terdorong kekiri.
Parenkim paru: corakan bronkovaskuler (-), infiltrat (-) perselubungan inhomogen pada paru
kanan (+)
Kesan: Massa paru dextra dengan efusi pleura dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI, RSMH , tanggal 4 02 2015

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri
Trachea tertarik kekanan
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga kanan menyempit
Sinus kostofrenikus kiri tajam,kanan tumpul
Diafragma tenting (-)
CTR < sulit dinilai
Parenkim paru: tampak perselubungan radioopaque pada hemithorak kanan, infiltrat (-)
Kesan: Efusi pleura dengan cairan yang mengalami organisasi kemungkinan ada komponen
tumor dan atelektasis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG, RSMH , tanggal 29-01-2015

Kesan: tidak ada metastase pada hepar dan lien

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PATOLOGI ANATOMI 24-11-2014
MIKROS : sediaan sitologi berasal dan cairan pleura populasi cukup, latar belakang RBC
dijumpai kluster sel neoplasia dengan individual, sel N/C ratio meningkat, inti bulat- oval
beberapa eksentrik kromatin halus, anak inti prominent, sitoplasma luas basofilik,diantaranya
dijumpai kluster-kluster sel mesothel reaktif, sel limfosit dan neutrofil
Kesan : adenokarsinoma pada sitologi cairan pleura
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT scan, RSMH , tanggal 9 01 2015

Kesan:
Gambaran massa pada segmen III bagian perifer terukur sekitar 6,5 x 5,6 cm paru kanan.
Limfadenopati kecil-kecil pada carina, upper mediastinum sisi kanan, axila kanan,

efusi pleura kanan maligna.

Atelektasis lobus medial dan bawah paru kanan T2bN2M1a
Thoraks emfisematous kiri (kompensasi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bone Survey, 4-02-2015
Kesan :
Normal bone survey
Cor posisi tertarik kekanan
Massa paru knan (+) + efusi pleura dextra

DAFTAR MASALAH

Adenocarsinoma paru dextra stadium IV progresive disease

Anemia Chronic Disease

PENGKAJIAN MASALAH
1. Adenocarsinoma paru dextra stadium IV progresive disease
Dari anamnesis didapatkan batuk bertambah berat, dahak (+), warna putih, darah (-), sesak (+),
sesak timbul saat os batuk, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuac dan emosi. Berat badan
menurun (+). Dari pemeriksaan fisik JVP (5-2) cmH2O, pemeriksaan paru: Stemfremitus paru
kanan menurun, redup pada paru kanan mulai ICS III kebawah, Vesikuler turun pada lap paru
kanan.Dari Pemeriksaan Penunjang : PA: adenokarsinoma pada sitologi cairan pleura,
Ro thorak : Efusi pleura dengan cairan yang mengalami organisasi kemungkinan ada komponen
tumor dan atelektasis,
CT scan, Kesan: Gambaran massa pada segmen III bagian perifer terukur sekitar 6,5 x 5,6 cm
paru kanan. Limfadenopati kecil-kecil pada carina, upper mediastinum sisi kanan, axila kanan,
efusi pleura kanan maligna. Atelektasis lobus medial dan bawah paru kanan T2bN2M1a,
Thoraks emfisematous kiri (kompensasi)
Dipikirkan suatu adenocarsinoma paru . Rencana Pemeriksaan : Darah rutin, kimia darah,
urinalisa, CCT urine 24 jam, Ro thorax PA, CT Scan Thorax.

2. ACD
Dari anamnesis didapatkan badan lemas, kepala pusing. Pemeriksaan fisik didapatkan mata
:konjungtiva pucat, atropi papil lidah (-), palmar pucat (+). Dari pemeriksaan penunjang
didapatkan Hb : 7,8 mg/dl, os sementara didiagnosa dengan anemia penyakit kronis, kami dd
dengan anemia def Fe, direncanakan pemeriksaan, darah perifer lengkap, gambaran darah tepi,
feses rutin, darah samar, Serum iron, TIBC.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Adenocarsinoma paru dextra stadium IV progresive disease, anemia chronic disease

DIAGNOSIS BANDING
Adenocarsinoma paru dextra stadium IV progresive disease, anemia defisiensi Fe

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis

Istirahat

Diet NB TKTP

Edukasi : penjelasan tentang penyakit, rencana terapi dan prognosa penyakit pasien

PENATALAKSANAAN
Farmakologis (di bangsal )
Asam folat 3x 1 mg
Ambroxol syr 3 x1 C
Vit B1B6B12 3x1 tab
Kemoterapi seri 4: Cisplatin
Paclitaxel

RENCANA PEMERIKSAAN

Darah rutin dan kimia (albumin, globulin, SGOT, SGPT, asam urat, ureum, kreatinin,
LDH, Na, kalium, calsium), SI, TIBC

Darah perifer lengkap, gambaran darah tepi

feses rutin, darah samar

Urinalisa, CCT urine 24 jam

PROGNOSIS

Vitam

: dubia ad malam

Fungsionam

: dubia ad malam

Sanationam

: dubia ad malam

FOLLOW UP
Subjektif

Objektif

Keluhan : tidak
ada

Sens :CM

Assesment

TD : 130/ 70
mmHg
Nadi : 98x/ menit
RR

:20x/ menit

Temp :36,5
Urine output : 500 cc
PF spesifik
stqa

1. Adenocarsin
oma paru
dextra
stadium IV
progresive
disease

Terapi
Farmakologis
Asam folat 3x 1 mg
Ambroxol syr 3 x1 C
Vit B1B6B12 3x1 tab
Kemoterapi seri 4:
Cisplatin, Paclitaxel