LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Ny,W 54 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, bekerja sebagi guru
SMA, pendidikan terakhir S1, sudah menikah, alamat kotabumi, datang ke
poliklinik RS. Jiwa Daerah Provinsi Lampung pada tanggal 1 September
2015.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis yang didapatkan dari
suaminya.
A. Keluhan Utama
Sulit tidur sejak 3 tahun yang lalu dan semakin memberat sejak 1 bulan
yang lalu.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Dari hasil wawancara, pasien mengatakan sejak 3 tahun yang lalu pasien
merasa sulit untuk tidur dan semakin memberat sejak 1 bulan terakhir.
Pasien sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun namun tidak bisa
kembali untuk tidur sampai keesokan harinya. Pasien bahkan bisa tidak
tidur selama 3 hari. Keluhan ini dirasakan sejak pasien memiliki masalah
dengan temannya di tempat kerja. Pasien merasa temannya tidak
menyukainya sejak ia terpilih menjadi guru teladan sekabupaten. Pasien
menyakini bahwa temannya tidak menyukainya dengan melihat cara
bersikap

terhadap

dirinya.

Temannya

sering

membanting

pintu,

menghardiknya dengan kata-kata yang kasar didepan umum dan bersikap

sinis. Pasien berusaha untuk tidak menanggapi sikap temannya itu, namun
sikap temannya tidak juga berubah dan membuat ia semakin sedih. Selain
itu, pasien juga memiliki masalah dengan keluarga suaminya terutama
dengan adik iparnya. Pasien dan suaminya mengatakan bahwa keluarganya
tidak menghargai dan menganggap mereka meskipun mereka sudah
banyak membantu terutama dalam masalah ekonomi. Keluarga suaminya
sering bersikap acuh terhadap pasien. Karena keluhan sulit tidur ini pasien
1

menjadi tidak bertenaga, merasa lemas, minat serta kegembiraan menurun,

dan tidak bersemangat. Namun, keluhan yang dirasakan tidak sampai
membuat pasien berhenti bekerja, mengurung diri, putus asa hingga ingin
bunuh diri, dan pasien masih mampu melakukan aktivitas dasarnya secara
mandiri. Selama ini pasien hanya berobat ke dokter umum dan
mendapatkan obat, namun pasien tidak tahu apa obatnya. Jika meminum
obat pasien mengatakan bisa tidur namun jika tidak meminum obat
keluhan sulit tidurnya muncul kembali. Pasien juga mengalami penurunan
nafsu makan dan kepercayaan diri berkurang yang ditunjukkan dengan
cara berpikir pasien dalam menyikapi masalahnya ini seperti berusaha
menghindar

dari

keluarga

suaminya.

Pasien

menyangkal

bahwa

kehilangan kosentrasi dan pelupa. Pasien juga menyangkal pernah

mendengar bisikan-bisikan ataupun melihat sesuatu yang ia saja yang bisa
melihatnya.
Melalui alloanamnesis pada suaminya, pasien tidak terlihat banyak bicara
atau cenderung tertutup, namun tidak mudah tersinggung. Tidak ada
keluhan semangat bekerja yang berlebihan dari sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri
Tidak ada
2. Riwayat keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
3. Riwayat gangguan fisik
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami trauma kepala, tidak
memiliki riwayat hipertensi, kencing manis, infeksi, maupun penyakit
berat lainnya. Pasien juga mengatakan belum pernah mengalami
kejang selama ini. Pasien juga tidak memiliki riwayat asma, dan alergi
4.

obat.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol
Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol ataupun menggunakan
obat-obat terlarang.

C. Riwayat tumbuh kembang

1. Masa prenatal dan perinatal

Pasien mengatakan lahir dengan normal. Lahir di Lampung pada tahun

2.

1961. Namun tidak ingat berat badan dan tinggi badan lahir.
Masa kanak awal (0-3 tahun)
Menurut pasien, ia diberi ASI eksklusif selama 1 tahun dan
perkembangan saat bayi dan balita sesuai dengan bayi dan balita

3.

seusianya.
Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mengatakan tidak ada masalah dan dapat bergaul dengan teman

4.

sewajarnya.
Masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)
Pasien mengatakan tidak ada masalah dan dapat bergaul dengan teman

5.

sewajarnya
Riwayat Masa dewasa
Riwayat pendidikan
Pasien menyelasaikan sekolahnya hingga S1 Perguruan.
Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai guru kimia di salah satu SMA Negeri di

kabupaten Kotabumi
Riwayat pernikahan
Sudah menikah.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien dan suaminya bekerja sebagai guru SMA. Kebutuhan
sehari-hari keluarga pasien tercukupi. Pasien tinggal bersama
suami dan anaknya. Hubungan antara anggota keluarganya
harmonis, begitu juga hubungan dengan tetangganya. Pasien

masih mengikuti kegiatan di lingkungan rumahnya.

Riwayat agama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah.

D. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal satu rumah dengan suami dan anaknya.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Pasien memiliki 2
orang kakak laki-laki dan 2 orang kakak perempuan. Orang tua pasien
sudah meninggal beberapa tahun yang lalu. Pasien sudah menikah dengan
suaminya selama 27 tahun dan memiliki 3 orang anak. Anak pertama
pasien perempuan, anak kedua dan ketiga pasien laki-laki. Hubungan
diantara anggota keluarga ini pasien harmonis. Didalam keluarga jarang
terjadi konflik dan tidak ada kekerasan dalam rumah tangga (KDRT).
3

Keterangan:
: Laki-laki

: Tinggal 1 rumah

: Perempuan
: Pasien
Gambar 1. Genogram
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama, riwayat DM, hipertensi
dan penyakit berat lainnya disangkal.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien mengakui akan penyakitnya.
III. STATUS PSIKIATRI
A. Deskripsi Umum
1. Sikap
Kooperatif
2. Kesadaran
Compos mentis
3. Penampilan
Seorang wanita terlihat sesuai dengan usianya, memakai kemeja
berkerah dengan motif bunga-bunga berwarna biru putih, penampilan
terkesan rapi, postur tubuh cukup tinggi dan kurus, kulit putih, rambut
pendek warna hitam terurai rapi, kuku pendek, dan kebersihan diri
baik.
4. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang dan sesekali
mengubah

posisi

duduk,

dan

tampak

santai,

namun

ketika

menceritakan masalahnya pasien tampak sedih dan menangis. Kontak

mata dengan pemeriksa baik.
5. Pembicaraan
Spontan, lancar, intonasi cukup, volume cukup, kualitas baik, kuantitas
banyak, artikulasi jelas.
B. Suasana perasaan
1. Mood
: depresi
2. Afek
: sesuai
3. Keserasian
: serasi
C. Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

D. Pikiran
1. Proses berpikir
Produktivitas
: normal
Kontuinitas
: koheren
Hendaya berbahasa: tidak ada
2. Isi pikiran
Normal
E. Fungsi kognitif
1. Memori
baik
2. Daya konsentrasi
3. Orientasi
4. Pikiran abstrak
F. Daya nilai
1. Norma sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realitas

: Jangka panjang, menengah, pendek, segera

: Baik
: Waktu, tempat, orang baik
: Baik
: tidak terganggu
: tidak terganggu
: tidak terganggu

G. Tilikan
Tilikan derajat 5, menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
perilaku praktisnya.
H. Taraf dapat dipercaya

: dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan tanda vital dan kondisi medis umum dalam keadaan baik.

V.

IKHTISAR PENEMUAN
Ny,W 54 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, bekerja sebagi guru
SMA, pendidikan terakhir S1, sudah menikah, alamat kotabumi, datang ke
poliklinik RS. Jiwa Daerah Provinsi Lampung pada tanggal 1 September
2015. Wanita terlihat sesuai dengan usianya, cara berpakaian dan perawatan
diri terkesan baik dan rapi. Pasien datang dengan keluhan sejak 3 tahun
yang lalu sulit untuk tidur dan semakin memberat sejak 1 bulan terakhir.
Pasien sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun namun tidak bisa
kembali untuk tidur sampai keesokan harinya, bahkan bisa tidak tidur
selama 3 hari. Karena keluhan sulit tidur ini pasien menjadi tidak bertenaga,
merasa lemas, dan tidak bersemangat. Pada pasien ini didapatkan mood
terdepresi berupa perasaan sedih dan berkurangnya energi selama lebih dari
2 minggu yang merupakan gejala utama dari depresi. Pasien juga
mengalami

insomnia,

kehilangan

energi,

menurunnya

minat

dan

konsentrasi, serta menurunnya selera makan. Pasien memiliki masalah

dengan temannya di tempat kerja dan keluarga suaminya terutama adik
iparnya yang memicu perasaan sedih pasien. Selama wawancara, pasien
duduk dengan tenang dan sesekali mengubah posisi duduk, tampak santai
namun ketika menceritakan masalahnya pasien tampak sedih dan menangis.
Kontak mata dengan pemeriksa baik. Pembicaraan pasien spontan, lancar,
intonasi cukup, volume cukup, kualitas baik, kuantitas banyak, artikulasi
jelas. Mood pasien tampak depresi. Jawaban atas pertanyaan koheren.

Memori segera, jangka pendek, menengah dan panjang baik. Orientasi

tempat, waktu dan orang baik. Nilai tilikan pasien adalah 5.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya (1) tidur terganggu, (2) menurunnya
minat dan kegembiraan, (3) berkurangnya energi serta mudah lelah, (4)
nafsu makan berkurang, dan (5) harga diri dan kepercayaan diri yang
berkurang. Hal ini menunjukkan bahwa pasien ini mengalami gangguan
jiwa.
Pada pasien didapatkan gangguan tidur, baik kesulitan untuk memulai tidur
dan terbangun namun tidak dapat tidur kembali hingga keesokan harinya.
Keluhan itu semakin memberat sejak 1 bulan terakhir bahkan pasien
pernah tidak bisa tidur hingga 3 hari. Pasien memiliki keinginan untuk
tidur (ada rasa mengantuk) namun setelah dicoba untuk tidur, pasien tetap
tidak bisa tidur meskipun pada pagi hingga siang hari pasien memiliki
banyak aktivitas di tempat kerjanya. Akibat gangguan tidurnya, pasien
merasa mudah lelah dan tidak bertenaga. Pada pasien ini juga didapatkan
minat yang menurun dan rasa sedih yang meningkat terutama ketika
teringat tentang masalah-masalahnya, sehingga menyebabkan nafsu makan
pasien menurun dan harga diri serta kepercayaan dirinya ikut menurun. Hal
ini sudah berlangsung selama 3 tahun dan makin memberat 1 bulan terakhir
sebelum ke rumah sakit sehingga didapatkan aksis I diagnosis episode
depresi sedang tanpa gejala somatik (F32.10). Karena keadaan yang
dialami pasien ini merupakan gejala episode depresi sedang yang terdapat
sekurang-kurangnya 2 dari 3 gejala utama ditambah sekurangnya 3 dari
gejala tambahan, lama episode minimal 2 minggu dan hanya sedikit
kesulitan dalam pekerjaan. Pada pasien tidak ditemukan adanya tandatanda gangguan kepribadian sehingga pada aksis II tidak ada diagnosis.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat
penyakit fisik, sehingga pada aksis III tidak ada diagnosis. Pasien
memiliki masalah dengan keluarga suaminya dan teman sekantornya yang
membebani pikiran pasien, sehingga diagnosis pada aksis IV adalah

masalah keluarga, psikososial, dan lingkungan lain. Penilaian Global

Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 60-51 karena terdapat gejala
sedang (moderate), dan disabilitas sedang. GAF tertinggi selama satu tahun
terakhir adalah 7061 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik menjadi diagnosis untuk
aksis V.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I
: Episode depresi sedang tanpa gejala somatik (F32.10)
2. Aksis II
: Tidak ada diagnosis
3. Aksis III
: Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV
: Masalah keluarga, psikososial, dan lingkungan lain
5. Aksis V
: GAF 60-51 (saat ini)
GAF 70-61 (taraf tertinggi 1 tahun terakhir)
VIII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tidak ada riwayat
genetik.
2. Psikologik
Pada pasien ditemukan gangguan mood berupa depresi atau rasa sedih
yang psikopatologis, mudah lelah saat beraktivitas, harga diri dan
kepercayaan diri berkurang, gangguan tidur dan nafsu makan menurun,
sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
3. Sosiologik
Pada pasien

ditemukan

adanya

masalah

dan

kesulitan

dalam

berhubungan dengan keluarga suami dan salah satu teman sekantornya.

IX.

PROGNOSIS
Kondisi yang memberatkan: hubungan yang tidak harmonis dengan
keluarga suami pasien, hubungan dengan teman sekantor yang kurang baik,
dan kondisi pasien sendiri.
Kondisi yang meringankan: dukungan suami dan anak pasien, pengobatan
ditanggung BPJS dan tidak ada riwayat keluarga

Quo ad vitam
: ad bonam

Quo ad functionam
: dubia ad bonam
8


X.

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
Fluoxetine 1x10mg (untuk 10 hari)
Clobazam 2x5mg (untuk 10 hari)
B. Psikoterapi
1. Psikoterapi suportif
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping pengobatan
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan
melakukan kontrol.
c. Membantu pasien

untuk

menerima

kenyataan

dan

menghadapinya.
d. Mendorong pasien agar dapat meningkatkan kembali aktivitas
sehari-hari secara bertahap.
2. Psikoedukasi
Kepada keluarga :
a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien
tentang gangguan yang dialami pasien.
b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi
dalam pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum
obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol

XI. PEMBAHASAN
Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, kejang
sebelumnya ataupun adanya kelainan organik, serta tidak menggunakan
napza. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan
mental organik (F00-F09) dan penggunaan zat psikoaktif (F10-F19).
Penegakan diagnosis aksis I didapatkan dari adanya perasaan depresif,
berkurangnya semangat, perasaan mudah lelah, nafsu makan berkurang,
gangguan tidur, serta harga diri dan kepercayaan diri berkurang.1,2

Gangguan depresi, dalam buku Synopsis of Psychiatry termasuk dalam

kelompok gangguan mood.1 Pasien dalam keadaan mood terdepresi
memperlihatkan gejala utama berupa afek depresif, kehilangan minat dan
kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah. Selain itu terdapat gejala lain berupa konsentrasi dan perhatian
berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa
bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan
pesimistis, gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri,
tidur terganggu, dan nafsu makan berkurang. Untuk episode depresif dari
ketiga tingkat keparahan (derajat ringan, sedang, berat) tersebut diperlukan
masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan
berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode depresi ringan (F32.0), sedang
(F32.1), berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang
pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi dibawah salah satu
diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-).2
Pada pasien ini didapatkan adanya gejala utama berupa mood depresif,
hilangnya kegembiran, dan meningkatnya perasaan mudah lelah. Sedangkan
gejala lain pada pasien ini berupa harga diri dan kepercayaan diri berkurang,
gangguan tidur dan nafsu makan berkurang. Keadaan ini menunjukan bahwa
diagnosis pasien adalah episode depresi sedang tanpa gejala somatik (F32.10)
karena terdapat 3 gejala utama dan 3 gejala lainya dan berlangsung lebih dari
2 minggu. Pasien memiliki cukup pemahaman terhadap penyakitnya.
Didapatkan penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 6051 karena terdapat gejala sedang (moderate), dan disabilitas sedang. GAF
tertinggi selama satu tahun terakhir adalah 7061 yaitu beberapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.3
Rencana terapi yang diberikan adalah fluoxetine 1x10mg dan clobazam
2x5mg per hari selama sepuluh hari. Alasan penggunaan fluoxetin yang
merupakan SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor) dikarenakan obat

10

ini memiliki efektivitas yang baik, lebih aman, dan lebih ditoleransi daripada
obat-obat sebelumnya. Indikasi utama antidepresan adalah episode depresif
berat, namun penggunaan antidepresan akan langsung memperbaiki gangguan
pola tidur dan nafsu makan yang di ikuti dengan perbaikan gejala lainnya.
Efek samping dari obat ini juga relatif lebih sedikit bahkan pada dosis yang
tinggi.3 Meskipun lebih aman, obat ini bisa bersifat letal jika dikonsumsi
overdosis dalam kombinasi dengan alkohol atau obat lain. Selain itu diberikan
clobazam 2x5mg yang merupakan obat antianxietas golongan benzodiazepin.
Obat ini memiliki efek samping berupa sedasi atau rasa mengantuk. 4 Pada
kasus ini, diberikan terapi sampai sepuluh hari untuk menilai efek dari obat
terhadap keluhan pasien. Apabila pasien membaik secara klinis pada dosis
obat yang rendah, dosis ini sebaiknya tidak dinaikkan kecuali perbaikan klinis
berhenti sebelum keuntungan maksimal diperoleh. Terapi antidepresan dapat
dipertahankan setidaknya 6 bulan atau selama episode sebelumnya,
bergantung mana yang lebih lama. Sejumlah studi mengatakan bahwa terapi
profilaksis dengan antidepresan efektif dalam menurunkan jumlah dan
keparahan kekambuhan.3,4
Selain psikofarmaka, psikoterapi dan edukasi juga sangat diperlukan.
Menurut penelitian pengobatan hanya dengan obat tidak cukup untuk
kesembuhan pasien, tetapi juga harus diiringi oleh lingkungan keluarga yang
mendukung dan sikap pasien terhadap penyakit yang diderita. 5,6 Pada kasus
ini hubungan yang tidak harmonis antara pasien dengan keluarga suami
pasien serta teman sekantornya merupakan penyebab terjadinya gangguan
depresi pasien. Untuk itu perlu diberikan edukasi kepada keluarga tentang
pentingnya dukungan keluarga dalam menciptakan suasana yang harmonis
untuk pengobatan pasien. Prognosis pada pasien adalah dubia ad bonam
karena episode depresi sedang dapat disembuhkan, dengan dukungan
keluarga serta kemauan pada diri pasien yang tinggi.1,2,3

11

12

LAMPIRAN

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien
menikah
dengan
suaminya dan
keluarga
suaminya tidak
menyukainya.

Teman tempat
pasien bekerja
mulai
membencinya
setelah ia
mendapatkan
penghargaan
guru teladan

- Kehilangan
kegembiraan
- mudah lelah saat
aktivitas
- gangguan tidur
- hilangnya
kepercayaan diri
- gangguan tidur

13

1988

2012

2015

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Elvira SD dan Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri Edisi ke-2. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI.
2. Maslim R. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III.
Jakarta: Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
3. Sadock BJ and Sadock VA. 2013. Kaplan & Sadock's Synopsis of
Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition
Lippincott Williams & Wilkins. Jakarta: EGC.
4. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropika
Edisi Ketiga. Jakarta: Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
5. Amir N, Pamusu D, Aritonang I, Effendi J, Khamelia, Kembaren L,
Wirasto RT. 2012. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa
Psikiatri (PNPK Jiwa/Psikiatri). PP PDSKJI.
6. Maramis WF. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga
University Press.

15