KOMISI ETIK PENELITIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Animal Care and Use Committee (ACUC)
Kampus C Unair Jl Mulyorejo, Surabaya 60115 Telp.(031) 5992785,5993016
Fax (031) 5993015 E-mail : fkh@unair.ac.id

FORMULIR APLIKASI
UNTUK PENGAWASAN DAN PENGGUNAAN HEWAN/ JARINGAN HEWAN
UNTUK PENELITIAN

Bagian I: Pernyataan Peneliti Utama

1. Pernyataan dan tanda tangan Peneliti Utama:
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Telah membaca dan mengerti peraturan dalam penggunaan hewan/ jaringan
hewan untuk tujuan penelitian.
b. Semua individu yang terlibat dalam prosedur penelitian ini mempunyai
kualifikasi, pengalaman / pelatihan yang memadai untuk melakukan prosedur
yang akan dilakukan pada penelitian ini, dan hewan yang akan digunakan.
c. Peneliti Utama bertanggung jawab atas semua prosedur yang dilakukan oleh
personil yang terlibat pada penelitian ini.
d. Semua prosedur yang dilakukan pada penelitian ini akan dilakukan sesuai
yang tercantum pada protokol yang telah di approved/ disahkan oleh ACUC.
Addendum akan diberikan pada ACUC Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Airlangga. Apabila ada perubahan dalam prosedur yang tidak
tercantum dalam protokol dilakukan sebelum approval atas addendum.

Tanda tangan

Tanggal

____________________________________

________________

Peneliti Utama

Bagian II: Narasi Penelitian

Mohon dijelaskan secara singkat, tetapi spesifik, berdasarkan pertanyaan berikut ini.
1. Peneliti utama :
Nama peneliti utama
Multisenter :

: ...
ya

tidak

Penelitian dilaksanakan di : ..

2. Judul : ..
..

3. Tujuan Prosedur:
Research
Pelatihan/ Training
Antibody Production
Breeding
Animal or Veterinary Care, or Health Surveillance
Lainnya (sebutkan): .
4. Hewan Percobaan
Table II. 4.
Spesies:
Breed/ Strain/ Stock (jika ada):
Umur
Sex

Berat

Jumlah

5. Animal Justification
Mohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan/ jumlah hewan ditentukan,
dan metoda statistik yang digunakan.

6. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek :

7. Ringkasan usulan penelitian yang menyangkut obyektif/tujuan penelitian,

manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan
penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan
dokter hewan) :

1. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin
akan dihadapi) :

9. Apakah percobaan ini sudah pernah dilakukan pada hewan?

10. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan
invasive yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian imunostimulan atau
tindakan lain) :

1. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan
cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan
keluhan lain) :

2. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang
hendak diterapkan :

3. Apakah dengan menggunakan hewan coba dapat memberikan manfaat untuk

subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat ini :

14. Bagaimana cara memilih hewan yang sehat ?

15. Jika menggunakan hewan sakit jelaskan diagnosa dan siapa yang bertanggung
jawab merawatnya. Bila menggunakan hewan sehat jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya.

16. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasi bila ada.

17. Jelaskan bagaimana caranya untuk mendapatkan hewan sehat ?

18. Bagaimana memperlakukan hewan coba bila ada gejala efek samping ?

19. Bila penelitian ini menggunakan subyek hewan, apakah subyek diperlakukan ?
Ya , jelaskan

Tidak

20. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu lingkungan

sekitar ?
21. Hewan coba setelah dipergunakan eksperimen apakah dimusnahkan/euthanasia
Ya

Tidak

Surabaya,
Peneliti Utama

Penanggung Jawab

..

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ..

Panitia Kelaikan Etika Penelitian
Fakultas Kedokteran Hewan-Univesitas Airlangga
Ketua
.