KOMISI ETIK PENELITIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA

Kampus A Unair Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60132
Telp.031-5030255. Fax 031-5020256. E-mail fkg@unair.ac.id
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Hal
Lampiran

:
:

Kepada yth.
Ketua Komisi Etik
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga
Jl Mayjen.Prof.Dr.Moestopo 47
Surabaya
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan penelitian saya,
Nama
Asal Departemen/Instansi
Judul Penelitian
Rencana Pelaksanaan

:
:
:
:

maka melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat
persetujuan penelitian dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran Gigi Unair. Sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan proposal penelitian yang telah disetujui oleh
Pembimbing. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Surabaya,
Pemohon

KOMISI ETIK PENELITIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus A Unair Jl. Mayjen. Prof.Dr. Moestopo 47 Surabaya 60132
Telp.031-5030255 Fax 031-5020256. E-mail fkg@unair.ac.id
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

KETERANGAN KELAIKAN ETIK

(Ethical clearance)
Nomer: KEC/FKG UNAIR/ 2012
Komisi Etik untuk penelitian praklinik/ klinik/ hewan coba Fakultas Kedokteran
Gigi Universitas Airlangga, setelah mempelajari dengan seksama rancangan
penelitian yang diusulkan, dengan ini menyatakan bahwa penelitian:
Judul

Peneliti Utama

Dosen Pembimbing

Lembaga/Tempat Penelitian

Telah dinyatakan memenuhi persyaratan etik untuk dilaksanakan. Komisi Etik

mempunyai hak untuk melakukan pemantauan selama penelitian berlangsung.
Surabaya,
Ketua komisi Etik Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

( Prof.Dr.M Rubianto,drg.,MS.,Sp Perio (K)

KOMISI ETIK PENELITIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
Animal Care and Use Committee (ACUC)
Kampus A Unair Jl. Mayjen. Prof.Dr. Moestopo 47 Surabaya 60132
Telp.031-5030255 Fax 031-5020256. E-mail fkg@unair.ac.id
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

BORANG APLIKASI
PENGAWASAN DAN PENGGUNAAN HEWAN COBA
UNTUK PENELITIAN/ PELATIHAN
1. PERNYATAAN PENELITI
Pernyataan dan tanda tangan Peneliti :
a. Telah Membaca dan mengerti peraturan dalam penggunaan hewan
/jaringan hewan untuk tujuan penelitian.
b. Semua individu yang terlibat dalam prosedur penelitian ini mempunyai
kualifikasi, pengalaman/pelatihan

yang

memadai

untuk melakukan

prosedur yang akan dilakukan pada penelitian ini, dan hewan yang akan
digunakan.
c. Peneliti bertanggung jawab atas semua prosedur yang dilakukan oleh
personel yang terlibat pada penelitian ini.
d. Semua prosedur yang dilakukan pada penelian ini akan dilakukan sesuai
yang tercantum pada protokol yang telah disahkan oleh Animal Care and
Use Committee (ACUC) Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga.
Apabila ada perubahan dalam prosedur yang tidak tercantum dalam
protokol dilakukan sebelum disahkan atas addendum.

Surabaya,
Peneliti ,
3

2. PENELITIAN:
Mohon dijelaskan secara singkat, berdasarkan pertanyaan berikut ini
2. 1. Judul:
2.2. Ringkasan penelitian ( memuat Latar belakang, tujuan,
metode):

materi dan

2.3. Tujuan Akhir Penelitian:

Penelitian murni
Produksi Antibodi

Pelatihan/ Training
Lain-lain
Penangkaran/ Pengembangbiakan

2.4. Manfaat Penelitian :

2.5. Apakah penelitian sudah pernah dilakukan sebelumnya?
Tidak
Ya
Apabila sudah pernah dilaksanakan sebelumnya, mohon dijelaskan
mengapa penelitian diulang kembali?

3. SPESIFIKASI DAN SPESIES HEWAN YANG DIGUNAKAN

3.1

Jumlah dan Jenis Hewan Coba yang digunakan

Umur

Spesies:
Breed/ Strain/ Stock (jika ada):
Sex
Berat

Jumlah

3.2

Justifikasi Jumlah Hewan

Mohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan/ditentukan,
metode statistik dan replikasi yang digunakan pada penelitian ini,
apabila belum diketahui (misalnya untuk survai dll, mohon dijelaskan
kapan survai akan dimulai dan diakhiri)

3.3.

Bagaimana cara memilih hewan yang sehat dan Jelaskan bagaimana

caranya untuk mendapatkan hewan sehat

3.4. Bila menggunakan hewan coba yang sehat jelaskan cara pemeriksaan

kesehatannya
3.5 Jika Menggunakan hewan sakit jelaskan diagnosa dan siapa yang
bertanggung jawab merawatnya.
3.6. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu
lingkungan sekitar ?

4. PERLAKUAN TERHADAP HEWAN:

4.1. Pengambilan Darah
Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan
darah:
Tidak
Ya (mohon lengkapi butir 4.2)
4.2. Anesthesia
Sedasi/anesthesi
yang
digunakan

lokasi
v.jugularis, dll.

Volume
(ml, or ml/ kg BB)

Frekuensi

4.3. Pembedahan
Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pembedahan
Tidak
Ya (mohon lengkapi butir 4.2)
4.3.1. Pembedahan yang dilakukan adalah:
Pembedahan mayor (dengan membuka rongga dada/perut)
Pembedahan minor
Obat dan materi yang
digunakan selain anesthesia

Dosis (mg/ kg BB)

Rute

Misalnya: antibiotik, cat gut ,

jarum ukuran 23 G dsb.
Mohon dijelaskan prosedur pembedahan yang dilakukan
4.3.2. Bagaimana monitoring setelah dilakukan pembedahan (monitoring
pascaoperasi)
4.3.2.1 Apakah pembedahan diakhiri dengan terminasi?
5

 Tidak
Ya (mohon dilengkapi dengan butir 4.5)
4.4.Pengambilan Jaringan
Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam
kondisi hewan hidup (biopsi)?
Tidak
Ya (mohon dilengkapi dengan butir 4.2)
4.4.1. Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan
dalam kondisi hewan telah dieuthanasi?
Tidak
Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.5)
4.5. Euthanasi
Apakah dalam penelitian hewan akan dimusnakan /euthanasia?
Tidak
Ya (mohon dijelaskan metode, waktu serta jenis obat yang digunakan
dalam proses tersebut?)
Metode euthanasi

Dosis (mg/ kg BB)

Rute

5.PERLAKUKAN KHUSUS TERHADAP HEWAN

5.1. Induksi Tumor
Apakah penelitian ini melibatkan tumor?
Tidak
Ya (Jelaskan jenis tumor, bakan kimia untuk menginduksi, defisiensi
fungsi hewan yang akan terjadi, metoda, dan frekuensi monitor.
Jelaskan pula end point yang digunakan untuk terminasi hewan dari
penelitian ini).
5.2. Produksi Antibodi dan atau Penggunaan Adjuvant
Apakah penelitian ini melibatkan adjuvant atau produksi antibodi?
Tidak
Ya (Mohon dijelaskan secara rinci metode, masa pemanenan asites
dan kriteria untuk mengakhiri produksi akhir)
5.3. Uji Perilaku Hewan
Apakah test behavior/ tingkah laku akan dilakukan?
Tidak

 Ya (Mohon dijelaskan apakah uji tersebut melibatkan pembatasan

diet, dan apakah hewan akan diberi latihan sebelumnya?)
5.4. Penggunaan Agen Hazardous
5.4.1. Apakah dalam penelitian akan digunakan agen hazardous?
(radioaktif, bahan kimia dan biological agent(bakteri, virus dll.).
Tidak
Ya (Mohon dilanjutkan ke 5.4.2)
5.4.2. Apakah agen yang dipergunakan dalam penelitian ini mempunyai
risiko terhadap kesehatan personel yang terlibat, maupun hewan
yang digunakan dalam penelitian?
Tidak
Ya (mohon dilengkapi dengan data-data berikut):
Agent: _______________________________________________
Rumus Kimia (jika ada): _______________________________
Karsinogenik:
Ya
Tidak
Agen Infeksius:
Ya
Tidak
Agen kimia beracun:
Ya
Tidak
Lainnya (sebutkan):
5.4.2.1.Dimanakah prosedur penelitian akan dilaksanakan? Mohon
dijelaskan kalau perlu di laboratorium level tertentu (Level
1,2 atau 3)?
5.4.2.2. Mohon dijelaskan pula sistem pembuangan limbah
penelitian (termasuk waktu paruh agen yang digunakan)

6. PERTIMBANGAN ETIK
6.1. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang
mungkin akan dihadapi)
6.2. Apakah penelitian harus menggunakan hewan laboratorium?
Tidak
Ya
6.3. Bisakah penelitian ini tercapai tanpa menggunakan hewan coba?
Tidak
Ya
6.4. Apakah hewan yang digunakan sudah pernah digunakan dalam
7

penelitian sebelumnya?
Tidak
Ya
Apabila sudah pernah, mohon dijelaskan prosedur apa yang pernah
dilakukan? Apakah prosedur tersebut diperkirakan dapat mempengaruhi
hasil penelitian yang akan dilakukan sekarang?
6.5. Pain dan Distress
6.5.1 Apakah penelitian ini melibatkan, minimal satu prosedur, yang
diketahui menyebabkan atau mempunyai potensi menyebabkan
lebih dari rasa sakit sesaat (momentary pain) dan distress?
Tidak
Ya , Mohon dijelaskan:
6.5.2. Apabila melibatkan rasa sakit? Apakah akan digunakan analgesia?
Tidak (mohon memberi penjelasan, mengapa hewan tidak diberi
analgesia?) apakah mempunyai kontraindikasi dengan hasil
penelitian?
Ya (mohon dilengkapi dengan butir 4 .2)
6.5.3. Apakah monitoring setelah perlakukan pain dan distress dilakukan?
Tidak
Ya
6.6.

Jelaskan Cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping

dan komplikasi bila ada

7. KUALIFIKASI PERSONEL
7.1

Mohon disebutkan semua personel yang akan terlibat dalam prosedur

penelitian yang melibatkan hewan
Nama

Peneliti

Pendidikan

Peranan dalam
penelitian

pengalaman bekerja
dengan hewan yang
digunakan dan
prosedur yang
dilakukan (lamanya)

Surabaya,
Ketua Komisi Etik FKG Unair

(....................................}

(Prof.Dr.M Rubianto,drg.,MS.,Sp Perio (K)