KUESIONER

M3 (METHODE)
1. MAKP
- Adakah wacana untuk menggunakan MAKP?
Ya
-

Tidak

Adakah job disk untuk setiap perawat yang berdinas di ruang perawatan
atas?
Ya

Tidak

2. TIMBANG TERIMA
- Apakah setiap pergantian shift dilakukan timbang terima?
Ya
Tidak
- Jika tidak, sebutkan kendalanya....

Apakah semua perawat yang berdinas melakukan timbang terima?

Ya
Tidak
Jika tidak, sebutkan kendalanya..

Apakah setiap timbang terima selalu dilakukan validasi ke pasien?

Ya
Tidak
Jika tidak, sebutkan kendalanya...

Apakah timbang terima dilakukan sebelum jam dinas dimulai?

Ya
Tidak

3. DISCHARGE PLANNING
- Kapan DP dilakukan?
Sejak MRS
Ketika KRS
- Apa saja yang disampaikan saat DP?
Instruksi tentang penyakit

Surat-surat

seperti

surat keterangan sakit

Instruksi tentang perawatan dirumah

Adakah leaflet saat DP?
Ada
Tidak

Hasil Pemeriksaan

4. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
- Apakah pasien dari IGD yang dipindah ke ruang perawatan atas

dilakukan pengkajian ulang?

Ya
Tidak
Apakah di ruang perawatan atas tersedia format (pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi, dan evaluasi?
Ya
Tidak
Kapan dokumentasi keperawatan dilakukan?
Setiap melakukan tindakan
Saat pasien pulang
Lain-lain..........

Lumajang,

April 2015

Mengetahui,
Kepala Ruang Perawatan Atas

(..............................................)