PATOFISIOLOGI CIDERA PUNGGUNG

PATOFISIOLOGI PUNGGUNG
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai
stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran
berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri
merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.9
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai
mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan
hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang
menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan
peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan
mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi
akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini
merupakan dasar pemeriksaan Laseque.
ETIOLOGI
Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan
sebagai berikut ( Macnab,1977):11
1

Nyeri spondilogenik

1.1 Proses degeneratif

1

degenerasi diskus

Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit degenerasi pada
diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan keadaan
tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya.
1

osteoarthrosis dan spondylosis

Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun
spondilosis mengarah pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan
osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.
1

ankylosing hyperostosis

Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab pastinya
belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan
lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.
1.2 Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki
laki).
1.3 Infeksi
Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra,
typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi
dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 10 minggu. Dengan
progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat
intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.
1.4 Osteokhondritis
Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada
bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari
vertebra lumbal.Gambaran radiologi menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak
antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.
1.5 Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang
adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush
fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada
vertebra.
1.6 Neoplasma
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di
bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran
perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk
bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae,
prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat
laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsurangsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase
yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga
pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat
fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.
1.7 Kelainan struktur

Kongenital

Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

1

Spondilolistesis

Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering
mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada
usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu,
bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.
1

Spondilolisis

Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat
diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh
karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terapat

bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru
timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.
1

Spina bifida

Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan
sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini
menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit
pinggang.
Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.

(i)

Akuisita

sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah

sakit pinggang akibat trauma

Trauma besar
Terbedolnya insersi otot erector trunci

Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada darah tersebut.
(udem setempat dan hematom)
(ii)

Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam

pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan
(+).
(iii) Fraktur corpus vertebra lumbal
Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi
ke tungkai (referred pain).
Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan sifat dan derajatnya.
Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.
-

Trauma kecil.

Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini disebabkan daerah tersebut
merupakan penunjang utama dari tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah
tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama berupa sakit pinggang yang bersifat pegal,
ngilu, panas pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas
tulang belakang masih baik.
1

Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal

Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks tulang, osteofit,

penyempitan/pelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus vertebra
dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya multifaktorial dengan faktor herediter memegang
peranan penting.
Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan keluhan pegal,
ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan
pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.
1

Spinal stenosis

Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi penyempitan ruang canalis
vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak
sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya dengan membungkuk.
1

Nyeri viserogenik

Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor
tumor peritoneum
1

Nyeri vaskulogenik

Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada
aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke
kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan
lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.
1

Nyeri neurogenik

Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor tumor pada spinal duramater
dapat menyebabkan nyeri belakang.
1

Nyeri psikogenik

Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.

Di atas terdapat gambar yang menunjukkan kondisi patoanatomis vertebra lumbalis. Di
sebelah kanan atas tampak vertebra lumbalis dengan anatomi normal. Pada gambar kanan
tengah, herniasi nucleus pulposus ke canalis spinalis tampak jelas. Nucleus pulposus
memiliki konsistensi lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai usia pertengahan,
dan dapat mengalami protrusi melalui anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi di bagian lateral
canalis spinalis. Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degeneratif hidropik
dari facet dan penebalan ligamentum flavum yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di
bagian tengah maupun lateral. Gambar di kiri menunjukkan spondilolisis,di mana terjadi
defek di pars articularis akibat fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis, di mana terjadi
pergeseran posisi vertebra ke anterior terhadap vertebra lain di bawahnya.
Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-mekanik,
maupun sebab visceral seperti di bagan berikut.
Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang
menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kelainan

Red Flags

Kanker atau infeksi

Usia <20 tahun atau > 50 tahun

Riwayat kanker

Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

Terapi imunosupresan

Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil

Fraktur vertebra

Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Riwayat trauma bermakna

Penggunaan steroid jangka panjang

Usia > 70 tahun

Sindroma kauda ekuina atau defisit -

Retensi urin akut atau inkontinensia overflow

neurologik berat
-

Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani

Saddle anesthesia

Paraparesis progresif atau paraplegia

Faktor risiko
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik
dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas,
tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran,
mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

DIANOSIS CIDERA PUNGGUNG

DIAGNOSIS KLINIS PUNGGUNG
Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta
pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:
Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis
yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan
sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi
diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah
lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah
ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi
sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.
Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada
penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava
akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan
berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri
radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila
nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu
kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang
sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari
suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan
dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi
diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut
barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri
NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau
berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal
akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa
merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung
seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga
bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai
hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena
gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu
kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu
diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer
effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke
depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang
meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi
yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan
kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak
patognomonik.

Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan
psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada
ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus
sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-

rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol
pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan
fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis
NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma
kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan
adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari
S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks
ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi
untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan
miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam
membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan
sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6
Tanda-tanda perangsangan meningeal :
Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.
Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di
panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan
gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)
dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan
mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasimodifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri
radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan
tanda kemungkinan herniasi diskus.5

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang
terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui
bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada
penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama,
namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif
pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque
dengan ditambah dorsofleksi kaki.
Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.12

Patient
Disease

orage

Location of

condition

(years) pain

Back strain

20 to 40 Low

Aggravating

or

Quality of pain relieving factors

back,Ache, spasm

buttock,

Increased

Signs

withLocal

tenderness,

activity or bending limited spinal motion

posterior
Acute
herniation

thigh
disc30 to 50 Low back toSharp, shootingDecreased
lower leg

withPositive

or burning pain,standing; increasedraise

paresthesia

inwith

bending

straight

test,

leg

weakness,

orasymmetric reflexes

Osteoarthritis

or>50

spinal stenosis

Spondylolisthesis

leg
sitting
Low back toAche, shootingIncreased
lower

withMild

decrease

leg;pain, pins andwalking, especiallyextension of spine; may

often

needles

up

bilateral

sensation

decreased

withasymmetric reflexes

Ache

sitting
Increased

withExaggeration

Any age Back,

posterior

an

incline;have

weakness

step

off

between
processes),
15 to 40 Sacroiliac

spondylitis
Infection

Ache

Morning stiffness

joints,
pain,Varies

ache

spinous
tight

over

sacroiliac joints
Fever,
percussive
neurologic
abnormalities

>50

(defect

tenderness; may have

sacrum

Malignancy

the

hamstrings
Decreased back motion,
tenderness

lumbar spine
Any age Lumbar
Sharp
spine,

of

or

activity or bending lumbar curve, palpable

thigh

Ankylosing

in

Affected

Dull

ache,Increased

bone(s)

throbbing pain;recumbency
slowly

cough

or

decreased motion
withMay have localized
ortenderness,
signs or fever

progressive

TES DIAGNOSTIK10,13:
Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar
Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai
penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor

neurologic

spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu

posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas
dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai
prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG
untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga
pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan
lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan
mengeksklusi adanya suatu tumor.
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami
penonjolan ke dalam kanalis spinalis.
Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar
air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai
bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat
berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus
menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan
beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan

mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada
anulus.
Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah
lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke
tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella
(KPR) dan Achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat
bertambahnya tekanan intratekal.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi
yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke
tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:
1

Tes laseque

Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan menunjukkan
gangguan akar saraf L4-5

Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif,
berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90%
kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L23 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.
Penatalaksanaan HNP
Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada
kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.
Terapi konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien
dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien
akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.
Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:
1

Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang
dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.
Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
1

Medikamentosa
1

Analgetik dan NSAID

Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka
panjang dapat menyebabkan ketergantungan

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.
Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset
saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk
nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah
timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat
mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan
kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan
jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga
aliran darah semakin meningkat.
Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak
sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan kencang.

Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi
dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan
posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi
bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada.
Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan
sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.
Latihan penguatan
Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi
berbaring.
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan
dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung
fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul
diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan
ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.
Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung
menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan
dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring
yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus
posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke
depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat
dilakukan dengan berdiri.
Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian
berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.
Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki
yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik.
Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus.
Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat
tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi
duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus
berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc
duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka
diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat
NPB akut.
Terapi operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga nyeri
dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang
kuat yaitu berupa: 10

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi

tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.

Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah,
Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

PENGGUNAAN MASSAGE TERAPI DAN REHABILITASI CEDERA PINGGANG

1.Masase terapi yang di lakukan pada rehabilitasi cedera pinggang menggunakan teknik
masase dengan cara menggabungkan teknik gerusan dengan teknik gosokan yang
menggunakan ibu jari untuk merelakskan otot atau menghilangkan ketegangan otot. Setelah
itu, di lakaukan penarikan dan pengambilan sendi pada tulang vertebrae/ tulang belakang
pada tempatnya.

F. posisi traksi dan reposisi bagian pinggang atau sendi pada tulang vertebrae dengan
posisi badan tidur telungkup

Gambar 92. Lakuakn traksi dengan posisi kedua tangan memegang pergelangan kaki. Kemudian,
traksi/tarik ke arah bawah secara pelan-pelan dan angkat kedua tungkai ke atas melebihi badan pada
posisi terlentang.

Otot Punggung
M. Trapezius
Origo

: Lapisan kulit sebelah belakang, Prosesus spinosus vertebrae dan Tendon

di

daerah prosesus spinosus vertebrae torakalis

Insersio : Bagian akromialis klavikula, Spina scapula sebelah cranial,
dan sebagian sisi kaudal
Inervasi : Nervus asesorius ( N. XI ) cabang dari pleksus servikalis.
Fungsi : Bagian Superior: elevasi , Bagian Middle: retraksi dan Bagian

Inferior: depresi

M. Latissimus Dorsi

Origo : Prosesus spinosus dari ke-enam, vertebra torakalis,

Vertebra lumbalis dan Fasies dorsalis os sacrum.
Insersio : Tendon datar yang mengelilingi M. Teres mayor pada
Crista tuberkuli minoris humeri.
Inervasi : Nervus pleksus brakialis
Fungsi : Menarik shoulder ke medial inferior dan Mengangkat kosta ke atas.

M. Romboideus Minor

Origo : Bagian bawah ligamentum nuchae dan Processus spinosus

VC6 dan VTh1
Insersio : Spine scapula
Inervasi : Nervus VC5 dorsal scapular
Fungsi : Adduksi scapula dan Down ward rotasi scapula

M. Romboideus Major

Origo : Procussus spinosus VTh 2 5

Insersio : Tendon arah dari spine scapula bagian inferior.
Inervasi : Nervus VC5 dorsal scapular.
Fungsi :Adduksi scapula dan Down ward rotasi scapula

Anatomi tulang punggung

Pembagian tulang punggung manusia.
Tulang punggung atau vertebra adalah tulang
tak

beraturan

yang

membentuk

punggung

yang

mudah

digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di

antaranya bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang
membentuk tulang ekor (coccyx).
Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi
menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thorax atau dada)
dan, 5 tulang lumbal. Banyaknya tulang belakang dapat saja
terjadi

ketidaknormalan.

Bagian

terjarang

terjadi

ketidaknormalan adalah bagian leher.

Struktur umum
Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior
yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari
arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina,
serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus
transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut
foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran
sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang
punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.
Tulang punggung cervical
Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian
seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang procesus
spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical),
namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis.
Setiap mamalia memiliki 7 tulang punggung leher, seberapapun panjang lehernya.

Tulang punggung thorax

Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan memutar
dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai 'tulang punggung dorsal' dalam konteks
manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.
Tulang punggung lumbal
Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban
terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan
beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil.
Tulang punggung sacral
Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah
atau diskus intervertebralis satu sama lainnya.
Tulang punggung coccygeal
Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa
hewan memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang
punggung kaudal (kaudal berarti ekor).
Diagram tulang punggung
thorax.