Jakarta, <tanggalKeluarSurat>

No

: <nomorArsip>/WPS/ MKT/VI/2015

Hal

: Izin Pemasangan Spanduk

Lamp. : 1 lembar
Yth. Bpk. Belly
di tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya memohon izin untuk pemasangan <spanduk/banner> untuk
publikasi <namaKegiatan> yang akan diadakan pada <tanggalKegiatan>. Spanduk tersebut
akan dipasang pada:
Tanggal
<tanggalAwalPasang> <tanggalAkhir>

Tempat
<tempat>

Desain spanduk yang akan dipasang dapat dilihat pada lembar terlampir.
Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,

Jason Hady Widjaja

Pemilik

LAMPIRAN
Desain spanduk publikasi <namaKegiatan> :

Spanduk ini akan dibuat dengan ukuran 5 m x 1 m.

Mengetahui,
Pemilik,

(Jason Hady Widjaja)

Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame

Nomor : <nomorArsip>/WPS/ MKT/VI/2015
Lampiran : <silahkan masukkan apa saja lampirannya>
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame

Kepada :
Yth. Bapak Belly
PT. MAP
Pantai Indah Kapuk
Di tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,:

Nama
: ..
Alamat
: ..
No Telp / HP
: ..
Nama Perusahaan
: ..
Bidang Usaha
: ..

Pasang Baru
Perpanjangan

Mohon izin untuk memasang reklame

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Jenis Reklame
Papan Nama
Huruf Timbul
Baliho
Billboard
Shopsign/NB
Megatron/Video
Kain (Spanduk)
Melekat/Stiker

Ukuran

Jumlah

No
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Jenis Reklame
Selebaran
Udara
Apung
Berjalan
Film/Slide
Suara
Peragaan

Ukuran

Jumlah

Sudut Pandang

1. Segala Arah
2. Empat Arah

3. Tiga Arah
4. Dua Arah

Tempat Pemasangan
1. Lokasi :
2. Jalan :
RT . RW ...

5. Satu Arah

Dusun
:
Desa
:
Kecamatan :

Kawasan:

Khusus
Campuran
Perdagangan
Pertokoan

Perumahan
Pariwisaa
Pendidikan
Perkantoran

Terbuka
Perindustrian

Fungsi Jalan:

Arteri Primer
Arteri Sekunder

Kolektor Primer
Kolektor Sekunder

Lokal

Ketinggian Reklame
Lama Pemasangan
Isi Reklame
Keterangan lain

: 1. Dari Permukaan/Badan Jalan s/d Bagian Bawah Reklame

: . meter
2. Dari Trotoar /Bahu Jalan s/d Bagian Bawah Reklame
: . meter
: 1. .. Hari / Minggu / Bulan / Tahun;
2. Terhitung mulai Tgl/Bln/Tahun .. s/d Tgl/Bln/Tahun..
:
:
Jakarta, ..

Telah disetujui/dikoreksi, pada tanggal

Pemohon

Oleh Petugas :

(.)

(.)

LAMPIRAN