Nama :

NRM :
Jns.Klm
:L/P
Tgl.Lhr :
(Mohon isi atau tempelkan
Label)

FORMULIR CHECK LIST PEMBERIAN INFORMASI

Ruang Rawat:..
Menginformasikan kepada pasien dan keluarga:
I. Unit IGD

1.
2.
3.
4.
5.
6

Informasi
Kondisi Pasien
Lama observasi di IGD
Pemeriksaan yang akan dilakukan
Tindakan yang akan dilakukan
Dokter yang akan merawat
Perkiraan biaya

KET

Yang menerima informasi

Pasien/ Keluarga

Jakarta ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..
Yang memberi informasi

( .)

( .)

II. POLIKLINIK
Informasi
1.
2.
3.
4.
5.

Kondisi Pasien
Pemeriksaan yang akan dilakukan
Tindakan yang akan dilakukan
Dokter yang akan merawat
Perkiraan biaya

KET

Yang menerima informasi

Pasien/ Keluarga

Jakarta ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..
Yang memberi informasi

( .)

( .)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

III. RAWAT INAP

1. Tata tertib RS AULIA yang meliputi

o Jam berkunjung
o Peraturan menunggu pasien/kartu
penunggu

o Barang-barang yang tidak perlu

o Kebersihan dan kerapian ruangan

o Izin keluar kamar/ RS
o Hand Hygiene

dibawa
2. Pengguna fasilitas ruangan

o Nurse Call ( bel di kamar/ toilet)

o Bed head panel
o Tempat tidur
o Meja makan pasien
o Telepon kamar/ HP/ Interlokal

o Televisi
o Lemari es
o Air Conditioner/ AC
o Kamar mandi ( Shower, closet )

3. Selalu menutup pengaman tempat tidur (Bed) bila keluarga meninggalkan pasien:
4. Tenaga medis yang merawat

o Jam kunjungan dokter

o Dokter konsulen

o Dokter ruangan

5. Kegiatan ruangan perawat yamg meliputi

o Aktivitas rutin ruangan (tindakan keperawatan yang akan dilakukan seperti: memandikan pasien,dll)
o Melakukan observasi, membagi obat, jam makan pasien, dll
o System penugasan dalam keperawatan
o Waktu pergantian dinas
6. Lokasi di ruang perawat

o Nurse station
o Ruang pantry
o Ruang kepala layanan

o Ruang menyusui (untuk kamar bayi )

o Ruang bermain ( untuk ruang pediatric )
o Ruang kursus ( untuk ruang kebidanan )

7. Administrasi mengenai pasien yang akan:

o Pulang rawat
o Pindah dokter
o Pindah kamar
Yang menerima informasi
Pasien/ Keluarga

o Pindah ruangan ( ICU/ ICCU )

o Pindah rumah sakit
Jakarta 20
Yang memberi informasi

( .)

( .)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas