PERDARAHAN

SUBARAKHNOID

Disusun Oleh :
Uray Steffi Aditia Yudifiar
06-081
Pembimbing :
Dr. Ayub L. Pattinama spS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI

PERIODE 25 JULI 20 AGUSTUS 2011
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA

DAFTAR ISI

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

PENDAHULUAN
ETIOLOGI
GAMBARAN KLINIS
EVALUASI DIAGNOSTIK
TERAPI
PERJALANAN KLINIS, PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI
DAFTAR PUSTAKA

PERDARAHAN SUBARACHNOID

PENDAHULUAN
Perdarahan

subarakhnoid

merupakan

perdarahan

yang

terjadi

di

rongga

subarakhnoid dimana diagnosa ini cenderung mempunyai konotasi sebagai

sindrom klinis daripada diagnosa patologi. Perdarahan ini kebanyakan berasal dari
perdarahan arterial akibat pecahnya suatu aneurisma pembuluh darah

serebral

atau malformasi arterio-venosa yang rupture, di

sebab-sebab

lainnya.

Perdarahan

samping juga ada

yang

menumpuk dalam ruang subarachnoid dapat

mencetuskan
komplikasi

terjadinya
lainnya.

stroke,

kejang

Insidensi

dan

perdarahan

subarakhnoid bervariasi untuk masing-masing

Negara ataupun daerah. Di Jepang perdarahan
ini

menyebabkan

populasi/tahun (6,6%

25

kematian/100.000

dari seluruh

kematian

mendadak) sedangkan angka kematiannya di

Amerika adalah 16/100.000 populasi, dalam hal
ini tampaknya ada faktor-faktor diet, herediter
dan keadaan ekonomi yang berperan dalam patogenesisnya.
Perdarahan subarachnoid diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu :
-

Traumatic Subarachnoid Hemorrhages

Spontaneous Subarachnoid Hemorrhages

Traumatic subarachnoid dapat juga menyebabkan kerusakan otak yang diakibatkan

oleh

karena

kecelakaan.

Sedangkan

spontaneous

subaracnoid

hemoragik

disebabkan oleh karena ruptur aneurisma atau abnormalitas pembuluh darah pada
otak.
Komplikasi tersering dari perdarahan subarachnoid adalah :
-

Hipertensi

Vasospasm

Hidrosefalus

ETIOLOGI
Perdarahan pada rongga subarakhnoid paling sering terjadi akibat :

Ruptur aneurisma
Penyebab tersering

perdarahan

subarakhnoid

spontan

adalah

ruptur

aneurisma salah satu arteri di dasar otak. Ada beberapa jenis aneurisma.
Aneurisma sakular (berry) ditemukan pada titik bifurkasio arteri
intrakranial. Arteri ini terbentuk pada lesi pada
dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah
ada,

baik

akibat

(biasanya

kerusakan

kongenital)

struktural

maupun

cedera

akibat hipertensi. Lokasi tersering aneurisma

sakular

adalah

arteri

komunikans

anterior

(40%), bifurkasio arteri serebri media di

fisura sylvii (20%), dinding lateral arteri
karotis

interna

berasalnya

(pada

arteri

tempatnya

oftalmika

atau

arteri

komunikans posterior (30%)) dan basillar tip (10%). Aneurisma pada lokasi
lain, seperti pada tempat berasalnya PICA, segmen P2 arteri serebri posterior,
atau segmen perikalosal arteri serebri anterior, jarang ditemukan. Aneurisma
dapat menimbulkan defisit neurologis dengan menekan struktur di sekitarnya
bahkan sebelum ruptur. Misalnya aneurisma pada arteri komunikans posterior
dapat menekan nervus okulomotorius, menyebabkan paresis saraf kranial
ketiga (pasien mengalami diplopia).
Aneurisma fusiformis. Pembesaran pembuluh darah yang memanjang
(berbentuk gelondong) disebut aneurisma fusiformis. Aneurisma tersebut
umumnya melibatkan segmen intrakranial arteri karotis interna, trunkus
utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. Struktur ini biasanya
disebabkan oleh aterosklerosis dan/atau hipertensi, dan hanya sedikit yang
menjadi sumber perdarahan. Aneurisma fusiformis yang besar pada arteri
basilaris dapat menekan batang otak. Aliran yang lambat di dalan aneurisma
fusiformis

dapat

mempercepat

pembentukan

bekuan

intra-aneurismal,

terutama pada sisi-sisinya dengan akibat stroke embolik atau tersumbatnya

pembuluh

darah

perforans

oleh

perluasan

trombus

secara

langsung.

Aneurisma ini biasanya tidak dapat ditangani secara pembedahan saraf,

karena merupakan pembesaran pembuluh darah normal yang memanjang,

dibandingkan struktur patologis (seperti

aneurisma

sakular) yang tidak memberikan kontribusi

pada suplai darah serebral.
Aneurisma mikotik. Dilatasi aneurisma
pembuluh
kadang

darah

intrakranial

disebabkan

oleh

kadang-

sepsis

dengan

kerusakan yang dimiliki oleh bakteri pada

dinding

pembuluh

darah.

Tidak

seperti

aneurisma sakular dan fusiformis, aneurisma mikotik umumnya ditemukan

pada arteri kecil otak. Terapinya terdiri dari terapi infeksi yang mendasarinya.
Aneurisma mikotik kadang-kadang mengalami regresi spontan, struktural ini
jarang

menyebabkan

perdarahan

subarakhnoid;

struktur

ini

jarang

menyebabkan perdarahan subarakhnoid.

Malformasi arteriovenosa
Pembuluh darah anomali yang malformasi, juga kongenital, yang membesar
dan terjadi saat dewasa.

GAMBARAN KLINIS
Akibat iritasi meningen oleh darah, maka pasien menunjukkan gejala nyeri kepala
mendadak (dalam hitungan detik) yang sangat berat disertai fotofobia, mual,
muntah, dan tanda-tanda meningismus (kaku kuduk dan tanda kernig). Kesadaran
dapat terganggu segera atau dalam beberapa jam pertama.
Pada perdarahan yang lebih berat, dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial
dan gangguan kesadaran. Pada funduskopi dapat dilihat edema papil dan
perdarahan retina.
Tanda neurologis fokal dapat terjadi sebagai akibat dari :

Efek lokalisasi palsu dari peningkatan tekanan intrakranial.

Perdarahan intraserebral yang terjadi bersamaan.
Spasme pembuluh darah, akibat efek iritasi darah, bersamaan dengan
iskemia.

Gambaran sistemik meliputi bradikardia, hipertensi dengan peningkatan tekanan

intrakranial

dan

mungkin

terjadi

demam yang

disebabkan

kerusakan

oleh

hipotalamus. Kadang-kadang, perdarahan subarakhnoid dapat berhubungan dengan

edema paru dan aritmia jantung.
Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun 1986 masih berguna
pada praktek klinis, dan memberikan gambaran kasar pada prognosis pasien.

GRAD

GAMBARAN KLINIS

E
1
2

Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal

Sakit kepala sedang atau berat (sakit kepala terhebat seumur hidupnya),
meningismus,

defisit

saraf

kranial

(paresis

nervus

abdusen

sering

3
4

ditemukan)
Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan
Stupor, defisit neurologis berat (misalnya hemiparesis), manifestasi

otonom
Koma, deserebrasi

EVALUASI DIAGNOSTIK
CT secara sensitif mendeteksi perdarahan subarakhnoid
akut, tetapi semakin lama interval antara kejadian akut
dengan CT Scan, semakin mungkin temuan CT Scan negatif.
Jika SAH masih dicurigai pada gambaran CT Scan normal,
pungsi lumbal harus dilakukan. Tindakan ini memungkinkan
terlihatnya darah atau siderofag secara langsung pada
cairan serebrospinal.
Begitu diagnosis SAH ditegakkan, sumber perdarahan harus diidentifikasi. Hal ini
hanya dilakukan secara tepat dengan digital substraction angiography intra-arterial,
yang sebaiknya hanya dilakukan jika pasien merupakan kandidat untuk tindakan
operatif untuk clipping aneurisma atau menutupnya dengan metode neuroradiologi
intervensional.

DSA

menunjukkan

adanya

aneurisma

secara

sahih

dan

mengilustrasikan hubungan spasialnya dengan pembuluh darah di sekitarnya.

Keempat pembuluh darah besar yang menyuplai otak diperiksa dengan medium
kontras, karena sekitar 20% pasien dengan aneurisma memiliki lebih dari satu
aneurisma.
TERAPI
Aneurisma dapat diterapi dengan operasi pembedahan
saraf berupa penutupan leher aneurisma dengan metal
clip.

Dengan

sirkulasi

demikian,

secara

aneurisma

permanen,

terekslusi

sehingga

tidak

dari
dapat

berdarah lagi. Bentuk terapi ini adalah terapi definitif,

tetapi

kerugiannya

adalah

terapi

ini

memerlukan

operasi kepala terbuka (kraniotomi) dan manipulasi

pembedahan saraf di sekitar dasar otak yang dapat
menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Pembedahan sebaiknya dilakukan dalam 72
jam pertama setelah perdarahan subarakhnoid, yaitu sebelum periode dengan
resiko terbesar terjadinya vasospasme. Pembedahan dini diketahui memperbaiki
prognosis pasien dengan SAH grade 1, 2, atau 3 pada Hunt dan Hess. Tindakan ini
merupakan bentuk terapi terpenting untuk mencegah perdarahan ulang.
Selain itu, bentuk terapi yang lebih tidak
mengisi
metal

aneurisma
coils

(coiling,

invasif

adalah

dengan
suatu

prosedur yang menjadi bidang

neuroradiologi
intervensional).

Coil

dihantarkan dari ujung kateter

angiografik khusus, yang dimasukkan secara transfemoral dan didorong hingga
mencapai aneurisma. Coiling menghindari perlunya kraniotomi, tetapi mungkin
tidak sereliabel obliterasi aneurisma secara permanen.
PERJALANAN KLINIS, PROGNOSIS, DAN KOMPLIKASI
Perdarahan subarakhnoid biasanya berhenti secara spontan, kemungkinan karena
terbendung oleh peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pasien dengan aneurisma
yang telah berhenti berdarah yang dapat selamat dirujuk di Rumah Sakit; kematian

pra-rumah sakit untuk SAH aneurismal sekitar 35%. Setelah kejadian akut, pasien
menghadapi resiko tiga komplikasi yang berpotensi fatal :

Hidrosefalus
Gangguan sirkulasi dan/atau resorpsi LCS, jika terjadi, timbul sangat cepat
setelah munculnya SAH. Hipertensi intrakranial yang disebabkannya sering
menurunkan kesadaran pasien dan juga dapat menimbulkan defisit neurologi
fokal. Hidrosefalus dapat diterapi secara efektif dengan drainase ventrikular

eksternal. Drainase lumbal jarang digunakan.

Vasospasme
Terjadi beberapa hari kemudian, kemungkinan melalui efek zat vasoaktif yang
terkandung di dalam darah subarakhnoid yang mengalami ekstravasasi.
Resiko

vasospasme

subarakhnoid

dapat

sebanyak

dikurangi

mungkin

dengan

dengan

pengangkatan

pembedahan,

dan

darah
dengan

hipertensi yang diinduksi secara terapeutik. Cara ini biasanya cukup untuk
mencegah

perkembangan

infark

vasospastik,

komplikasi

yang

sangat

ditakuti. Vasospasme adalah penghambat serius pada diagnostis dan terapi

efektif perdarahan subarakhnoid aneurismal.

Perdarahan ulang
Jika terjadi, lebih sering letal (50%) daripada perdarahan subarakhnoid awal.
Resiko perdarahan ulang adalah 20% pada hari 14 pertama setelah SAH
awal, dan 50% pada enam bulan pertama, jika aneurisma belum diobliterasi.
Tidak seperti SAH awal, perdarahan ulang sering menimbulkan hematoma
intraparenkimal yang besar, karena ruang subarakhnoid di sekitar aneurisma
sebagian tertutup oleh adesi yang disebabkan oleh perdarahan awal. Pada
kasus-kasus tersebut, manifestasi klinis dan perjalanan perdarahan ulang
aneurismal adalah seperti yang dideskripsikan di atas mengenai perdarahan
intraserebral spontan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Baehr, M . M. Frotscher. Diagnosis Topik Neurologi Duus . Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2010
2. Mumenthaler, M. Heinrich Mattle, MD. Neurology. Thieme . 2004
3. Tibor Becske, MD . Subarachnoid Hemorrhage . From :
http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
4. http://www.strokecenter.org/patients/sah.htm
5. Zebian, R.C. Emergent Management of Subarachnoid Hemorrhage .
From : http://emedicine.medscape.com/article/794076-overview