SIRKULASI FETO-MATERNAL

Pertumbuhan Janin dan Plasenta

Plasenta merupakan organ pertukaran antara ibu dan
janin. Pada pertemuan bagian maternal dengan fetal, terjadi
perpindahan oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin, serta karbon
dioksida dan zat buangan metabolik dari janin ke ibu. Tidak
terdapat hubungan langsung antara darah janin, yang terda pat
di dalam kapiler janin pada vilus korlonik, dan darah ibu, yang
menerap di ruang imervilus. Pertukaran dua arah bergantung
pada

proses

yang

memungkinkan

atau

membantu

pengangkutan melalui sinsitiotrofoblas milik vilus korionik yang

utuh(Cunningham,2014).
Meskipun begitu, terdapat beberapa celah dalam vilus
korionik yang memungkinkan keluamya sel janin (dalam jumlah
yang bervariasi) untuk memasuki sirkulasi maternal. Kebocoran
ini merupakan salah satu mekanisme terjadinya sensitisasi
pada perempuan yang tidak memiliki antigen D oleh Eritrosit
janin mereka yang D-positif. Hal ini juga dapat menimbulkan
kimerisme akibat masuknya sel janin alogeneik, termasuk
trofoblas, ke dalam darah ibu. Jumlah sel janin yang memasuki
sirkulasi ibu diperkirakan berkisar dari 1 hingga 6 sel/mL pada
pertengahan kehamilan, dan beberapa sel merupakan sel
imortal (Lissauer, dkk,2007). Dampak klinis hal tersebut
adalah dapat dicetuskannya beberapa penyakit autoimun pada
ibu oleh kimerisme(Cunningham,2014).
Ruang lntervilus

Darah maternal di dalam kompartemen ekstravaskular, yaitu,

ruang intervilus, merupakan komponen biologis utama transfer
maternal-janin. Darah dari arteri spiralis maternal secara
langsung membasahi trofoblas. Zat yang dipindahkan dari ibu
ke janin pertama kali memasuki ruang intervilus, kemudian
dipindahkan ke sinsitiotrofoblas. Zat yang diangkut dari janin ke
ibu dipindahkan dari sinsitium ke dalam ruangan yang sama.
Dengan demikian, vilus korionik dan ruang intervilus bekerja
bersama

sebagal

paru-paru,

saluran

cerna,

dan

ginjal

janin(Cunningham,2014).
Aliran darah uteroplasental dan intervilus meningkat
selama trimester pertama kehamilan normal(Merc, dkk.,
2009). Pada kehamilan aterm, volume residual ruang intervilus
berukuran sekirar 140 mL.Namun, sebelum pelahiran, volume
ruang ini dapat meningkat hingga dua kali lipat volume
tersebut (Aherne dan Dunnill, 1966). Aliran darah uteroplasenta
saat

mendekati

aterm

diperkirakan

sebesar

700

hingga

900mL/menit; sebagian besar di antaranya tampak mengalir ke

ruang intervilus(Cunningham,2014).
Kontraksi aktif saat persalinan menurunkan aliran darah
ke dalam ruang intervilus; derajat penurunan aliran darah ini
bergantung pada intensitas kontraksi. Tekanan darah di dalam
ruang intervilus jauh lebih rendah dari tekanan arteri uterina,
tetapi lebih besar dibandingkan tekanan vena. Tekanan vena,
selanjutnya, memiliki nilai yang bervariasi tergantung pada
beberapa faktor, termasuk posisi ibu. Pada posisi telentang,
misalnya, tekanan pada bagian bawah vena kava inferior akan
meningkat sehingga tekanan dalam vena ovarika dan vena

uterina juga meningkat, dan selanjumya, tekanan dalam ruang

intervilus meningkat(Cunningham,2014).
Transfer melalui Plasenta
Vilus Korionik
Zat yang berpindah dari darah ibu ke darah janin
terlebih dahulu harus melewati sinsitiotrofoblas, kemudian
stroma ruang intravilus, dan akhimya dinding kapiler janin.
Meskipun sawar histologis ini memisahkan darah dalam
sirkulasi janin dengan maternal, fungsinya tidaklah sama
dengan

sawar

fisis

seclerhana.

Bahkan,

selama

berlangsungnya kehamilan, sinsitiotrofoblas secara aktif

atau pasif memungkinkan lewatnya, memfasilitasi, serta
rnengatur jumlah dan kecepatan penghantaran berbagai
zat ke janin(Cunningham,2014).
Pengaturan Transfer melalui Plasenta
Sinsitiotrofoblas merupakan permukaan luar jaringan
fetal. Permukaan yang menghadap ke bagian maternal
dinandai dengan struktur mikrovilus yang kompleks.
Membran sel basal trofoblas yang menghadap ke janin
merupakan tempat terjadinya perpindahan zat ke ruang
intervilus, tempat lewatnya kapiler janin. Kapiler-kapiler ini
merupakan lokasi tambahan untuk pengangkulan zat dari
ruang

intravilus

kedalam

sebaliknya(Cunningham,2014).

darah

janin,

arau

Dalam menentukan efektivitas plasenta manusia

sebagai organ transfer, tetdapat sedikitnya 10 variabel
panting.
1. Kadar substansi dalam plasma ibu, dan banyaknya
substansi tersebut yang terikat ke senyawa lain,
misalnya protein karier.
2.

Kecepatan

aliran

darah

ibu

melalui

ruang

inrervilus.
3. Luasnya daerah yang tersedia untuk pertukaran
zat melewati epitel trofoblas vilus.
4. ]ika zat diplndahkan melalni difusi sederlxana, sifat
flsik jaringan trofoblastik.
5. Untuk setiap zat yang dipindahkan secara akrif,
kapasitas
perlengkapan

biokimiawi

rnilik

plasenta

yang

memungkinkan terjadinya transfer aktif, misalnya,

reseptor spesifik pada membran plasma trofoblas,
6. ]umlah zat yang dimetabolisasi oleh plasenta
selama

terjadinya

perpindahan

zat(Cunningham,2014).
Daerah untuk pertukaran melewati kapiler intervilus
janin. Kadar zat dalam darah janin protein pembawa atau
protein pengikat khusus dalam sirkulasi janin atau ibu.
Kecepatan

aliran

darah

vili(Cunningham,2014).

janin

saat

melewati

kapiler

Mekanisme transfer sebagian besar zat yang memiliki

massa molekul kurang dari 1.500 Da dapat dengan mudah
melewati jaringan plasenta melalui difusi sederhana.
Selain itu, beberapa senyawa berberat molekul rendah
dipindahkan dengan melalui sinsitiotrofoblas. Senyawa
yang difasilitasi ini umunya rnerupakan senyawa yang
terdapat dalam konsentrasi rendah dalam plasma ibu
tetapi esensial untuk perkembangan normal janin. Difusi
sederhana
berperan

nampaknya
dalam

merupakan

perpindahan

mekanisme

karbon

dioksida

yang
dan

kebanyakan elektrolit(Cunningham,2014).
Obat anestesi juga melewati plasenta dengan cepat
melalui

sinsitium.

lnsulin

dan

hormon

tiroid

dapat

melewati sinsitiotrofoblas tetapi dengan kecepatan yang

sangat lambat(Cunningham,2014).
Hormon yang disentesis dalam trofoblas memasuki
sirkulasi ibu sekaligus janin tetapi tidak dalam jumlah yang
sama dengan ibu. Contoh ketidaksetaraan ini adalah kadar
gonadotropin korrionik dan laktogen plasenta,yang jauh
lebih rentan dalam plasma janin dibandingkan dalam
plasma lbu. Zat berberat molekul tinggi biasanya tidak
lewat plasenta tetapi terdapat beberapa pengecualian
seperti immunoglobulin G beta: molekul 160.000 yang
dipindahkan

menggunakan

menggunakan

mekanisme

reseptor

spesifik(Cunningham,2014).
Transfer Oksigen dan Karhon Dioksida

yang
trofoblas

Telah
sebagai

lama

diketahui

paru-paru

janin.

bahwa
Sudah

plasenta
sejak

mengeluarkan gagasan bahwa

berfungsi

1674

plasenta

Mayow

berfungsi

sebagai paru-paru janin (Morris, 1994). Paola tahun 1796

Erasmus Darwin, mengamati bahwa darah yang melewati
paru-paru

dan

berubah

mmenjadi

merah

cerah.

la

menyimpulkan, dari strukrur sekaligus posisi plasenta

bahwa plasenta kemungkinan merupakan sumber oksigen
janin(Cunningham,2014).
Transfer oksigen melalui plasenta dibatasi oleh aliran
darah. Dengan menggunakan hasil perkiraan aliran darah
uteroplasental,

Longo

(1991)

memperkirakan

laju

menghantarkan oksigen sekitar 8 ml O 2/menit/kg , Karena

simpanan oksigen dalam darah janin hanya cukup untuk 1
hingga

menit

pasokan

ini

harus

terus

berlanjut(Cunningham,2014).
Karena oksigen terus memasuki sirkulasi janin dari
darah di ruang intervilus saturasi oksigen janin serupa
dengan saturasi dalam kapiler ibu, Saturasi oksigen rerata
pada darah intervilus diperkirakan sebesar 65 hingga 75
persen, dengan tekanan parsial (Pol) sebesar 30 hingga 35
mm Hg. Saturasi oksigen dalam darah vena umbilikalis
hampir sama besarnya, tetapi tekanan parsial oksigen
dalam

darah

vena

dan

rendah(Cunningham,2014).
Transfer Selektif dan Difusi Terfasilitasi

umbilikalis

lebih

Meskipun

difusi

sederhana

merupakan

metode

penting transfer plasental, komponen trofoblas dan vilus

korionik

menunjukkan

selektivitas

yang

tinggi

untuk

perpindahan zat. Selektivitas ini menimbulkan perbedaan

kadar

berbagai

metabolik

pada

kedua

sisi

vilus(Cunningham,2014).
Kadar sejumlah zat yang tidak disintesis oleh janin
temyata beberapa kali lebih tinggi dalam darah janin
dibandingkan darali ibu. Contoh yang baik adalah asam
askorbat. Asam askorbat yang memiliki berat molekul
relatif rendah ini memiliki struktur yang menyerupai gula
pentosa dan laktosa, serta diduga mungkin akan melewati
plasenta secara difusi sederhana. Namun, kadar asam
askorbat dua hingga empat kali lebih tinggi dalam plasma
janin dibandingkan plasma ibu (Morriss, dkk., 1994).
Contoh lain adalah perpindahan besi secara searah
melewati plasenta. Lazimnya, kadar besi dalam plasma
ibu jauh lebih rendah dari kadar besi dalam plasma janin
yang

dikandungnya.

Bahkan

dalam

kondisi

anemia

defisiensi besi yang berat pada ibu, massa hemoglobin

janin tetap normal(Cunningham,2014).
Karena sedikitya jumlah vitelus dalam ovum manusia,
pertumbuhan

embriofetus

pada

dua

bulan

pertama

bergantung pada nutrien dari ibu. Selama beberapa hari

pertama pascaimplantasi, nutrisi blastokista berasal dari
cairan interstitial, endometrium dan jaringan maternal di
sekelilingnya(Cunningham,2014).

Makanan ibu diubah menjadi bentuk simpanan untuk

memenuhi kebutuhan energi, perbaikan jaringan, dan
pertumbuhan baru, termasuk kebutuhan maternal akibat
kehamilan. Tiga tempat penyimpanan utama dalam tubuh
ibu

hati,

otot,

dan

jaringan

lemak

dan

horrnon

penyimpanan, insulin, berkaitan erat dengan metabolisme

nutrien yang diserap dari usus ibu(Cunningham,2014).
Sekresi insulin diperhatikan oleh peningkatan kadar
glukosa dan asam amino dalam serum. Hasil bersihnya
adalah penyimpanan glukosa, terutama sebagai glikogen,
retensi

sebagian

asam

amino

sebagai

protein,

dan

penyimpanan sisanya sebagai lemak. Simpanan lemak ibu

memuncak pada trimester kedua, kemudian menurun
seiring

dengan

meningkatnya

kebutuhan

janin

pada

kehamilan lanjut(Cunningham,2014).
Yang menarik, plasenta tampaknya berperan sebagai
sensor nutrien, mengatur pengangkutan zat berdasarkan
pasokan

dari

ibu

dan

rangsangan

dari

lingkungan(Cunningham,2014).
Saat berpunsa, glukosa dibebaskan dari glikogen,
tetapi simpanan glukosa ibu tidak dapat menyediakan
glukosa

dalam

kebutuhan

jumlah

energi

ibu

adekuat
sekaligus

untuk

memenuhi

pertumbuhan

janin.

Penambahan pasokan energi berasal dari pemenuhan

urasilgliserol,

yang

disimpan

dalam

jaringan

lemak,

menghasilkan asam lemak bebas. Lipolisis diaktifkan,

secara langsung atau tidak langsung, oleh hormon, antara

lain

glukagon,

norepinefrin,

laktogen

plasenta,

glukokortikosteroid, dan tiroksin(Cunningham,2014).

Glukosa dan Pertumbuhan Janin
Meskipun bergantung pada ibu untuk nutrisi, janin
juga

berperan

aktif

dalam

menyediakan

nutrisinya

sendiri.Pada pertengahan kelxamilan, kadar glukosa janin

tidak bergantung dan dapat melebilni kadar glukosa ibu
(Bozzetti,dkk., 1988). Glukosa merupakan nutrien utama
untuk pertumbuhan dan energi janin. Jelas diperlukan
mekanisme untuk meminimalkan penggunaan glukosa
oleh ibu selama keharnilan sehingga tersedia pasokan
maternal dalam jumlah terbatas untuk janin. Dipercaya
bahwa

laktogen

plasenta,

hormon

yang

normalnya

terdapat dalam jumlah besar pada ibu, tetapi tidak pada

janin, menyekat ambilan dan penggunaan glukosa di
perifer.

Glukosa

penggunaan

juga

asam

meningkatkan
lemak

bebas

mobilisasi
oleh

dan

jaringan

maternal(Cunningham,2014).
Cairann Amnion
Pada

awal

kehamilan,

cairan

amnion

merupakan

ultrafiltrat plasma ibu. Pada awal trimester kedua, cairan

amnion

terutama

terdiri

atas

cairan

ekstrasel

yang

berdifusi menembus kulit janin sehingga mencerminkan

posisi plasma janin(Gilbert dan Brace, 1993). Setelah 20
minggu, keratinisasi kulit janin mencegah difusi ini, dan
cairan amnion terutama terbentuk dari urin janin. Ginjal
janin mulai menghasilkan urine pada minggu ke-12, dan

pada minggu ke 18, ginjal janin memproduksi 744 ml. urin

per han. Urin janin mengandung lebih banyak urea, dan
asam urat dibandingkan plasma janin. Cairan amnion juga
mengandung sel janin yang mengelupas, verniks, lanugo,
dan beragam sekret(Cunningham,2014).
Karena

substansi

tersebut

kebanyakan

bersifat

hipotonik, hasil bersihnya adalah penurunan osmolalitas

cairan amnion seiring berlanjutnya kehamilan. Cairan paru
juga merniliki kontribusi kecil dalam cairan amnion, dan
sisanya

dibentuk

oleh

cairan

yang

difiltrasi

melalui

bervariasi

seciap

plasenta(Cunningham,2014).
Volume

cairan

amnion

cukup

minggunya.Umumnya, volume Cairan plasenta bertambah

sekitar 10 ml tiap minggu mulai minggu 1 hingga ke 8,
dan bertambah hingga 60 ml. tiap minggu sejak minggu l
sampai ke 21, kemudian menurun seara bertaliap,
kembali ke kadar stabilnya pada minggu ke33 (Brace dan
Wolf, 1989) (Cunningham,2014).
Sirkulasi Janin
Sirkulasi

janin

memiliki

perbedaan-perbedaan

penting dari sirkulasi dewasa dan berfungsi hingga bayi

lahir, saat sirkulasi harus berubah secara dramatis.
Misalnya, karena darah janin tidak perlu memasuki sistem
vaskular paru-paru untuk teroksigenasi, sebagian besar
darah yang keluar dari ventrikel kanan mernintas paruparu. Selain itu, ruang jantung janin bekerja secara
paralel, bukan serial, yang secara efekrif memasok otak

dan jantung dengan darah yang mengandung kadar

oksigen

lebih

tinggi

dibandingkan

bagian

tubuh

lainnya(Cunningham,2014).
Oksigen dan materi nutrisi yang dibutuhkan bagi
pertumbuhan dan pematangan janin disediakan dari
plasenta melalui vena umbilikalis tunggal. Vena kemudian
terbagi

dua

menjadi

duktus

venosus

dan

sinus

porta(Cunningham,2014).
Duktus venosus merupakan cabang utama vena
umbilikalis, dan melewati hati untuk memasuki vena kava
inferior secara langsnng. Karena tidak memasok oksigen
ke jaringan yang dilaluinya, duktus venosus mengantarkan
darah

yang

teroksigenasi

tinggi

ke

jantung(Cunningham,2014).
Sebaliknya, sinus porta membawa darah ke vena
hepatika,

khususnya

pada

sisi

kiri

hati,

tempar

diekstraksinya oksigen. Darah yang relatif terdeoksigenasi

yang berasal dari hati kemudian mengalir kembali ke
dalam vena kava inferior, yang juga menerima darah
beroksigen

rendah

dan

bagian

tubuh

bagian

bawah(Cunningham,2014).
Darah mengalir ke jantung janin dari vena kava
inferior sehingga jantung mengandung campuran darah
mirip darah arteri, yang mengalir langsung melalui duktus
venosus, dan darah beroksigen rendah, yang berasal dari
sebagian besar vena di bawah lingkar diafragma. Karena
itu, kandungan oksigen dalam darah yang diantarkan ke

jantung dari vena kava inferior lebih rendah dibandingkan

yang meninggalkan plasenta(Cunningham,2014).
Berkebalikan dengan kehidupan pascalahir, ventrikel
jantung janin bekerja secara paralel, bukan seri. Darah
yang

mengandung oksigen berkadar tinggi memasuki

ventrikel

kiri,

yang

,mendarahi

jantung

dan

otak,

sedangkan darah yang kurang mengandung oksigen

memasuki venrtikel kanan, yang mendarahi bagian tubuh
lainnya. Keterpisahan keclua sirkulasi ini dipertahankan
oleh

struktur

atrium

kanan,

yang

secara

efektif

menyalurkan darah yang masuk ke atrium kiri atau ke

ventrikel kanan, bergantung pada kadar oksigennya.
Pemisahan darah menurut kandungan oksigen ini dibantu
olela

pola

aliran

darah

dalam

vena

kava

inferior(Cunningham,2014).
Darah yang mengandung banyak oksigen cenderung
berjalan di sepanjang sisi medial vena kava inferior,
sedangkan darah yang kurang mengandung oksigen
berjalan

di

sisi

lateral

dinding

pembuluh.

Hal

ini

membantu pemintasan mereka(Cunningham,2014).

Vena kava superior berjalan di bagian inferior dan
anterior saat memasuki atrium kanan, memastikan bahwa
darah yang kurang teroksigenasi, yang kembali dari otak
dan bagian atas juga akan dipintas secara langsung ke
ventrikel

kanan.

Serupa

dengan

itu,

ostium

sinus

koronarius terletak tepat di atas katup trikuspid sehingga

darah yang kurang teroksigenasi dan jantung juga kembali

ke ventrikel kanan. Akibat pola aliran darah ini, darah

dalam ventrikel kanan 15 hingga 70 persen kurang
tersaturasi

dibandingkan

darah

dalam

ventrikel

kiri(Cunningham,2014).
Hampir 90 persen darah yang keluar dari venrrikel
kanan

dipintas

melalui

duktus

arteriosus

ke

aorta

desendens. Resistensi pemhuluh darah paru yang ringgi

dan resistensi duktus arteriosus serta sistem vaskular
umbilikal-plasental yang relatif lebih rendah memastikan
hanya sekitar 15 persen dari curah ventrikel kanan 8
persen dari total curah kedua ventrikel memasuki paruparu (Teirel, 1992). Dengan demikiaan, sepertiga darah
yang melewati duktus arteriosus dihantarkan ke seluruh
rubuh. Curah ventrikel kanan sisanya kembali ke plasenta
melalui dua arteri hipogastrica, yang di distal berubah
menjadi arteri umbilikalis. Di dalam plasenta, darah ini
mengambil

oksigen

serta

nutrien

lain

dan

dialirkan

kembali melalui vena umbilikalis(Cunningham,2014).

Peruhahan Sirkulasi saat Lahir
Setelah

lahir,

pembuluh

umbilikalis,

duktus

arteriosus, foramen ovale, dan duktus venosus normalnya

menyempit atau menutup. Dengan terjadinya penutupan
fungsional duktus arteriosus dan pengembangan paru,
darah yang meninggalkan ventrikel kanan cenderung
rnemasuki sistem vaskularisasi paru-paru untuk menjalani
oksigenasi, sebelum kembali ke jantung kiri. Nyaris saat
itu juga, ventrikel yang telah bekerja secara paralel

selama kehidupan janin, sekarang bekerja secara efektif

dalam rangkaian seri. Bagian arteri hipogastrika yang
lebih distal, yang berjalan dari tingkat kandung kemih di
sepanjang

dinding

abdomen

ke

anulus

umbilikalis,

kemudian ke dalam tali pusat sebagai arteri umbililcalis,

mengalami atrofi dan obliterasi dalam 3 hingga 4 hari
setelah

kelalairan.

Arteri-arteri

ini

akan

menjadi

ligamentum umbilikale, sedangkan sisa vena umbilikalis

akan membentuk ligamentum teres(Cunningham,2014).
Duktus venosus menyempit dalam 10 hingga 96 jam
pascalahir dan akan mengalami penutupan anatomis pada
usia

hingga

minggu,

membentuk

ligamentum

venosum.(Cunningham,2014)

Cunningham, F.G.2014.Obstetri William Edisi 23 Volume 1.

Jakarta,EGC