Perbandingan Efektivitas
Terapi Besi Intravena dan Oral pada
Anemia Defisiensi Besi dalam Kehamilan
Abstrak: Tujuan penelitian ini untuk membandingkan iron sucrose intravena dengan terapi
besi secara oral (sulfas ferosus) pada anemia defisiensi besi dalam kehamilan. Dilakukan uji
klinis random tanpa tersamar terhadap 21 pasien usia gestasi 14-36 minggu dengan anemia
defisiensi besi. Setelah dilakukan randomisasi blok, kelompok pertama mendapat terapi sulfas
ferosus 3 x 300 mg selama 30 hari dan kelompok kedua mendapat terapi iron sucrose. Satu
bulan setelah terapi, dilakukan pemeriksaan Hb, retikulosit dan feritin. Dilakukan analisis
statistik dengan uji t tidak berpasangan dan uji Mann-Whitney. Peningkatan Hb pada kelompok
iron sucrose adalah 1,6 g/dL 0,92 g/dL, dengan nilai maksimum 3,8 g/dL, sedangkan pada
kelompok oral adalah 1 g/dL 0,85 g/dL dengan nilai maksimum 2,2 g/dL. Secara statistik
tidak didapatkan perbedaan bermakna. Perbedaan bermakna secara statistik (p = 0,041)
didapatkan pada perbandingan nilai feritin, yaitu pada kelompok oral 29,71 ug/L18,37 ug/
L, sedangkan pada kelompok iron sucrose sebesar 68,21 ug/L55,69 ug/L. Disimpulkan iron
sucrose merupakan terapi alternatif untuk anemia defisiensi besi dalam kehamilan yang dapat
mengembalikan simpanan besi tubuh dengan cepat tanpa efek samping yang serius.
Kata kunci: hemoglobin, iron sucrose, sulfas ferosus.
106
Efektivitas Terapi Besi Intravena dan Oral pada Anemia Defisiensi Besi dalam Kandungan
Abstract: The aim of this study was to compare intravenous iron sucrose versus oral iron sulfate
in iron deficiency anemia during pregnancy. Randomized controlled trial was performed to 21
patients with 1436 weeks gestational age with iron deficiency anemia. We performed block
randomization. Group one received iron sulfate 3 x 300 mg for 30 days and group two received
iron sucrose intravenously. Treatment efficacy was assessed by measurement of hemoglobin and
reticulocytes count and ferritin on day 30. Independent t test and Mann-Whitney test were used for
the analysis. An increase in hemoglobin level was observed. In iron sucrose group the increased
was 1.6 g/dL 0.92 g/dL, with maximum increase 3.8 g/dL. In oral group the increased was 1 g/
dL 0.85 g/dL with maximum increase 2.2 g/dL (not significant). On day 30 ferritin was higher
(p = 0.041 ) in the iron sucrose group compared to oral group (68.21 ug/L55.69 ug/L vs. 29.71
ug/L18.37 ug/L) In conclusion iron sucrose appears to be a treatment without serious side
effects indicated in correction of pregnancy anemia or iron stores depletion.
Key words: hemoglobin, iron sucrose, oral iron sulfate
Pendahuluan
Defisiensi besi merupakan masalah defisiensi nutrisi
yang terbanyak dan merupakan penyebab anemia terbesar
di dalam kehamilan. Sebesar 20 % populasi dunia diketahui
menderita defisiensi besi dan 50% individu yang menderita
defisiensi besi itu berlanjut menjadi anemia defisiensi besi.1
Populasi terbesar yang menderita anemia defisiensi besi
adalah perempuan usia reproduksi dan terjadi terutama saat
kehamilan dan persalinan. Data WHO memperkirakan 58%
ibu hamil di negara berkembang menderita anemia,1 sedangkan menurut survey kesehatan rumah tangga di Indonesia tahun 1995 persentase ibu hamil dengan anemia
mencapai 51,3 %.2
Kehamilan merupakan keadaan yang meningkatkan
kebutuhan ibu terhadap besi untuk memenuhi kebutuhan
fetal, plasenta dan penambahan jumlah massa eritrosit selama
kehamilan.3 Simpanan besi yang tidak mencukupi sebelum
kehamilan akibat asupan besi yang tidak adekuat dapat
mengakibatkan terjadinya anemia defisiensi besi dalam
kehamilan.
Anemia dalam kehamilan dapat mengakibatkan dampak
yang membahayakan ibu dan janin. Bila terjadi sejak awal
kehamilan dapat menyebabkan persalinan prematur,
pertumbuhan janin terhambat yang dapat mengakibatkan
penyakit kardiovaskuler pada saat dewasa, dan dapat
107
Efektivitas Terapi Besi Intravena dan Oral pada Anemia Defisiensi Besi dalam Kandungan
yang menderita anemia defisiensi besi yang akan menjalani
proses persalinan dapat diberikan preparat besi intra vena.
Untuk itu perlu diuji efektivitas terapi besi intra vena sebagai
terapi alternatif anemia defisiensi besi dalam kehamilan.
Metode
Penelitian ini dirancang sebagai uji klinis cara random
tanpa tersamar. Penelitian dilaksanakan di poliklinik dan IGD
Obstetri dan Ginekologi RSCM dan RS Budi Kemuliaan mulai
bulan November 2004 hingga Maret 2006.
Populasi adalah ibu hamil dengan usia gestasi antara
14 minggu hingga 36 minggu yang menderita anemia
defisiensi besi yang datang ke IGD atau Poliklinik Obstetri
dan Ginekologi RSCM dan RS Budi Kemuliaan pada bulan
November 2004 hingga Maret 2006 yang memenuhi kriteria
inklusi yaitu ibu hamil normal usia gestasi 14 - 36 minggu,
menderita anemia defisiensi besi dengan nilai feritin <30 ug/
L, Hb 7-10,5 gr/dL, tidak mempunyai riwayat reaksi hipersensitivitas terhadap preparat besi, tidak menderita penyakit
berat yang melibatkan organ hati, jantung dan ginjal, tidak
sedang menderita infeksi berat yaitu suhu badan >38o C dan
nilai lekosit >18.000/uL, kehamilan janin tunggal, tidak
mempunyai kelainan darah yang telah diketahui sebelumnya,
tidak sedang mengalami perdarahan, tidak sedang mendapat
preparat besi intravena dalam dua puluh hari sebelumnya,
tidak sedang mengikuti penelitian lain mengenai obat lain
dalam jangka satu bulan sebelumnya, tidak mempunyai
riwayat asma, eksim atau atopi lain dan bersedia mengikuti
alur penelitian.
Pada pasien yang memenuhi persyaratan dilakukan
randomisasi blok untuk menentukan pada pasien mana akan
diberikan preparat besi intravena atau besi oral.
Jumlah sampel dihitung berdasarkan penelitian sebelumnya oleh Bayoumeu8 yang membandingkan terapi iron
sucrose dengan terapi besi sulfat pada anemia dalam
kehamilan pada 50 orang pasien. Kemungkinan drop out
10%, maka besar sampel yang akan digunakan dalam
penelitian ini adalah 50 orang pada masing-masing kelompok.
Karena keterbatasan dana dan waktu maka penelitian ini
hanya dilakukan pada 21 pasien.
Ibu hamil dengan usia gestasi antara 14 hingga 36
minggu dengan hasil Hb antara 7-10,5 gram/dL dilakukan
pemeriksaan laboratorium lanjutan untuk menegakkan diagnosis defisiensi besi dan pemeriksaan CRP untuk menyingkirkan adanya reaksi inflamasi yang dapat menyebabkan
nilai feritin tidak dapat dipercaya. Selanjutnya dilakukan
penyuluhan tentang anemia defisiensi besi dan akibatnya
terhadap kehamilan, diberi penjelasan tentang preparat besi
intravena dan besi oral serta penjelasan tentang rencana
penelitian dan diminta untuk melakukan persetujuan tertulis,
kemudian dilakukan pencatatan semua data dan pemeriksaan
fisik umum dan obstetri yang diperlukan pada formulir yang
telah disediakan dan apabila memenuhi kriteria diberi nomor
kode penelitian. Setiap pasien yang telah memenuhi kriteria
108
Efektivitas Terapi Besi Intravena dan Oral pada Anemia Defisiensi Besi dalam Kandungan
Hasil
Penelitian ini berlangsung selama 18 bulan, yaitu sejak
November 2004 Maret 2006. Didapatkan 21 pasien dalam
kehamilan trimester dua dan tiga yang menderita anemia
defisiensi besi dan mengikuti alur penelitian ini hingga
selesai.
Tabel 1. Sebaran Karakteristik Pasien
Ciri
Umur ( tahun)
<20 th
20-35 th
>35 th
Pendidikan
SD
SLTP
SLTA
PT
Pekerjaan
Ibu rumah tangga
Karyawan
Pedagang
Perawat
Dokter
Gravida
Primigravida
Multigravida
Usia gestasi saat inklusi (minggu)
<28 minggu
>28 minggu
IMT
Underweight (<18,5)
Normoweight (18,523)
Overweight (>23)
Jumlah
2
16
3
9,52
76,19
14,29
1
6
9
5
4,76
28,57
42,86
23,81
15
2
2
1
1
71,43
9,52
9,52
4,76
4,76
6
15
28,57
71,43
4
17
19,05
80,95
1
7
13
4,76
33,3
61,9
Umur
<31 thn
31+ thn
Pendidikan
SD/SLP
SLA/AKAD/PT
Pekerjaan
Bekerja
IRT
Suku
Jawa/Sunda
Lain
Asal
RS
Puskesmas
Kelompok
Oral
IV
Oral (n=9)
Mean
SD
Umur
Usia gestasi
Gravida*
Berat badan
Tinggi badan
Indeks masa tubuh
Hemoglobin
Hematokrit
Feritin*
MCV
MCH
MCHC
CRP*
Retikulosit*
Albumin
27,67
30,78
2,22
56,11
157,56
24,44
9,84
30,02
15,66
82,64
27,99
33,07
4,29
1,54
3,40
5,12
31,17
3,56
32,25
0,83
3,08
9,11
64,17
3,47
155,50
4,0735 25,18
0,88
8,81
2,28
27,53
8,77
8,42
6,84
74,63
3,20
24,20
1,85
32,33
1,74
7,33
0,38
1,43
0,20
3,21
7,69
3,25
1,88
10,87
4,48
5,15
0,69
2,07
6,02
11,58
4,36
1,49
7,34
0,39
0,23
0,253
0,336
0,382
0,088
0,268
0,726
0,007
0,017
0,034
0,081
0,041
0,326
0,862
0,508
0,061
p
Tabel 4. Perbandingan Data Laboratorium Pasien Setelah
Terapi
7
2
6
6
0,367
Variabel akhir
4
5
3
9
0,397
1
8
5
7
0,178
3
6
6
6
0,660
Hemoglobin akhir
10,90
Retikulosit akhir*
1,36
Feritin akhir*
29,71
CRP akhir*
4,30
Perubahan kadar HB*
1,06
Perubahan feritin*
14,06
7
2
11
1
0,553
Oral (n=9)
Mean
SD
1,52
0,67
18,37
2,78
0,85
18,91
IV (n=12)
Mean
SD
10,40
2,10
68,21
5,76
1,60
59,79
0,83
2,75
55,69
4,23
0,92
50,31
0,651
0,041
0,651
0,382
0,012
IV (n=12)
Mean
SD
Efektivitas Terapi Besi Intravena dan Oral pada Anemia Defisiensi Besi dalam Kandungan
kelompok tersebut secara statistik tidak didapatkan perbedaan yang bermakna.
Perbedaan yang bermakna secara statistik (p = 0,041)
didapatkan pada perbandingan nilai feritin akhir. Nilai feritin
akhir pada kelompok oral adalah 29,71 ug/L18,37 ug/L,
sedangkan nilai feritin pada kelompok iron sucrose sebesar
68,21 ug/L 55,69 ug/L.
Tabel 5. Efek Samping Setelah Terapi Iron Sucrose
Jumlah pasien
Nyeri pada daerah suntikan
Nyeri Kepala
Rasa Metal pada mulut
Gangguan saluran cerna
Hipotensi
Reaksi alergi
Reaksi anafilaktik
Tidak ada keluhan
9
2
2
0
0
0
0
3
%
75
16,6
16,6
0
0
0
0
25
3
1
1
0
4
%
33,3
11,1
11,1
0
44,4
IV
Oral
Jumlah
Efek samping
Pos
Neg
9
5
3
4
14
0,397
RR
95% CI
Low
High
1,35 0,69
2,64
Efektivitas Terapi Besi Intravena dan Oral pada Anemia Defisiensi Besi dalam Kandungan
Terdapat perbedaan peningkatan Hb dan feritin yang
bermakna antara kedua kelompok yaitu pada kelompok yang
mendapatkan iron sucrose mencapai hasil yang lebih tinggi.
Pada studi oleh Al RA et al10 perhitungan dosis menggunakan
rumus yang sama dengan penelitian ini yaitu dengan target
Hb dan koefisien yang sama, tetapi dosis yang diberikan
lebih besar yaitu antara 500 hingga 900 mg dengan nilai median 600 mg. Pada penelitian ini dosis obat yang diberikan
berkisar antara 500 hingga 560 mg. Perbedaan itu mungkin
karena perbedaan berat badan pasien yang mengikuti
penelitian dan pembulatan yang dilakukan oleh Al RA et al10
sehingga kelipatan 100 merupakan angka yang terdekat.
Pada penelitian oleh Bayomeu et al8 yang menjadi
pertimbangan adalah indeks masa tubuh pasien, yaitu pasien
dengan berat badan berlebih kebanyakan tidak mencapai
target Hb yang ditentukan, karena perhitungan dosis yang
diberikan berdasarkan berat badan pasien sebelum hamil.
Sama dengan penelitian ini dan penelitian Al RA et al,10 berat
badan yang digunakan adalah berat badan sebelum pasien
hamil. Pada penelitian Al Momen et al9 dilakukan perhitungan
berat badan pada saat awal penelitian /awal kehamilan inklusi.
Perbedaan tersebut menyebabkan dosis obat yang diberikan
berbeda dan pada penelitian Al Momen et al9 dosis obat
menjadi lebih besar.
Pada studi Permesuyk et al 7 dengan dosis rata-rata 1000
mg (400-1600 mg) selama rata-rata 25 hari (8-29 hari)
didapatkan peningkatan Hb 1,5 g/dL dan pada masa nifas
didapatkan peningkatan Hb 3,2 g/dL selama 14 hari.
Waktu Evaluasi
Pada penelitian ini pasien dievaluasi pada hari ke-30
setelah pemberian obat pertama. Peningkatan nilai Hb pada
kelompok pasien yang mendapat terapi iron sucrose adalah
1,6 g/dL 0,92 g/dL, dengan nilai maksimum peningkatan Hb
yang dicapai adalah 3,8 g/dL. Peningkatan nilai Hb pada
kelompok yang mendapat terapi oral adalah 1 g/dL 0,85
g/dL dengan nilai maksimu Hb 2,2 g/dL Perbandingan kedua
kelompok ini secara statistik tidak berbeda bermakna.
Perbedaan yang bermakna secara statistik (p=0,041)
didapatkan pada perbandingan nilai akhir feritin, yaitu nilai
akhir feritin pada kelompok oral adalah 29,71 ug/L 18,37
ug/L, sedangkan nilai feritin pada kelompok iron sucrose
sebesar 68,21 ug/L 55,69 ug/L.
Pada penelitian Bayomeu et al8 evaluasi Hb dilakukan
setiap minggu sampai minggu ke-4. Penilaian Hb setiap
minggu cukup sulit dalam pelaksanaannya karena pasien pada
umumnya keberatan dengan kunjungan yang lebih sering
dan pengambilan darah setiap minggu, sehingga penilaian
dilakukan hanya pada akhir terapi. Pada penelitian Bayomeu
et al8 pada setiap minggu dilakukan perhitungan perbedaan
kenaikan Hb yang terjadi antara kedua kelompok dan tidak
didapatkan hasil yang bermakna. Peningkatan rata-rata nilai
Hb pada minggu ke-4 dengan terapi iron sucrose adalah 1,5
111
Efektivitas Terapi Besi Intravena dan Oral pada Anemia Defisiensi Besi dalam Kandungan
Efek Samping Terapi
Penerimaan pasien terhadap terapi ini juga dipengaruhi
oleh efek samping terapi yang terjadi. Pada penelitian ini
pasien yang mendapat terapi besi oral terutama memiliki
keluhan pada saluran cerna yaitu mual sebanyak 33,33%,
muntah pada 11,1 % pasien dan nyeri ulu hati pada 11,1 %
pasien. Terdapat 1 pasien yang menghentikan terapi karena
efek samping yang terjadi. Pada penelitian Al Momen et al9
terdapat 6% pasien yang menghentikan pengobatan karena
tidak dapat mentoleransi pengobatan, dan sebesar 30%
pasien mengeluh gangguan gastrointestinal.
Pada penelitian Al RA et al,10 keluhan gastrointestinal
terdapat pada 31,1% kasus tetapi tidak terdapat pasien yang
menghentikan terapi karena keluhan ini.
Pada penelitian pemberian iron sucrose ini efek samping
terbanyak yang terjadi adalah nyeri di daerah suntikan yang
ditemukan sebesar 75%. Penyuntikan secara intravena pada
penelitian ini dilakukan tanpa pengenceran dan diberikan
secara perlahan. Keluhan nyeri terutama terjadi bila terjadi
kebocoran paravena, hal ini dihindari dengan menyuntikkan
secara perlahan dan menekan daerah suntikan. Pada
penelitian Al Momen et al9 dan Al RA et al10 pemberian
dilakukan dengan infus yaitu iron sucrose yang diberikan
dalam NaCl 0.9% dan tidak didapatkan keluhan nyeri di daerah
suntikan. Pada penelitian Bayomeu et al8 pemberian dilakukan
suntikan intravena dan bila melebihi 200 mg dilakukan dengan
infus, tetapi tidak terdapat keluhan nyeri pada daerah
suntikan.
Selain itu ditemukan keluhan nyeri kepala pada 16,67%
pasien dan rasa metal pada mulut pada 16,67% pasien. Reaksi
alergi, reaksi anafilaktik maupun hipotensi tidak didapatkan
pada penelitian ini. Pada 25% pasien tidak didapatkan keluhan
apapun. Pada penelitian Al RA et al10 terdapat 11 kasus
dengan rasa metal pada mulut, nyeri kepala delapan kasus,
mual ada lima kasus dan muntah ada satu kasus. Tidak
terdapat anafilaktik, hipotensi atau efek samping serius
lainnya. Pada penelitian Bayomeu et al8 keluhan yang timbul
hanya rasa tidak enak pada lidah selama penyuntikan dan
tidak didapatkan efek samping lainnya. Pada penelitian
Permesuyk et al 7 dan Al Momen et al9 juga tidak didapatkan
efek samping yang serius. Dari data di atas dapat dilihat
bahwa pemberian iron sucrose cukup aman dan tidak
mempunyai efek samping serius.
Kesimpulan
Peningkatan nilai Hb pasien setelah terapi iron sucrose
lebih tinggi (1,6 g/dL) dibandingkan dengan peningkatan
112
SS/S