JOURNAL READING

USE OF INTRAVENOUS IRON POLYMALTOSE IN

THE MANAGEMENT OF IRON DEFICIENCY IN
PREGNANCY: A RETROSPECTIVE COHORT STUDY

Pembimbing :
dr. Hj. Husna Amelz, Sp.OG

Oleh :
AZI BAGUS M.S
2013730018

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 Pendahuluan
• Kekurangan zat besi merupakan penyebab utama
anemia selama kehamilan. Anemia diperkirakan
mempengaruhi 38% kehamilan di seluruh dunia dan
dikaitkan dengan peningkatan risiko morbiditas dan
mortalitas perinatal secara signifikan.

• Perbaikan status hematologis selama kehamilan

dikaitkan dengan penurunan risiko kehilangan darah
selama persalinan, kompensasi terhadap kehilangan
darah selama persalinan, dan status zat besi yang lebih
baik pada masa postpartum.
 Metode
• Studi kohort retrospektif terhadap wanita
hamil yang menerima IPM antara 1 Januari
2014 dan 31 Januari 2016 di Flinders Medical
Center (FMC) di Adelaide, Australia Selatan.
FMC adalah rumah sakit tingkat tersier yang
menangani 3000 kelahiran setiap tahunnya.
Evaluasi
• Pertama, wanita diklasifikasikan menurut ada
tidaknya anemia pada saat infus IPM diberikan
(Hb <105 g/L setelah trisemester pertama).
• Lalu diklasifikasikan menurut tingkat keparahan
anemia: ringan (Hb 100-104 g/L), sedang (Hb 90-
99 g/L) atau berat (Hb < 90 g/L).
• Adanya defisiensi zat besi dinilai dari kadar feritin
<30µg/L atau transferin ≤16%.
Keamanan
• Reaksi merugikan obat (adverse drug
reactions) dapat berupa reaksi lokal dan
sistemik.
• Reaksi lokal biasanya terjadi pada daerah
sekitar lokasi penyuntikan.
• Reaksi sistemik biasanya terkait dengan
derajat keparahan.
Efikasi
• Respons terhadap besi IV (intravenous
polymaltose) dilihat dari segera sebelum infus
besi IV hinggga 2-4 minggu setelah terapi, dan
segera saat sebelum melahirkan.
• Wanita yang dikatakan terapinya sukses, bila
peningkatan Hb 20g/L .
• Efikasi besi IV berdasarkan perubahan Hb hanya
dinilai pada wanita yang terkonfirmasi anemia
defisiensi zat besi.
 Hasil
Penggunaan besi IV
Berdasarkan data, tercatat sebanyak 247 perempuan
diidentifikasi menerima zat besi. Eksklusi 34 wanita:
31 yang intravenous polymaltose pada pasca
persalinan, 2 membatalkan dan akhirnya tidak
menerima IPM intravenous polymaltose, dan 1 orang
diberikan intravenous polymaltose secara IM.
Sehingga hanya terdapat 213 wanita hamil yang
menerima intravenous polymaltose.
Total 213 wanita hamil yang menerima intravenous polymaltose. 132
wanita diidentifikasi anemia (hemoglobin <105 g / L), dan 81 wanita
non anemia.

• Dari 81 wanita non anemia, 75 diantaranya memiliki defisiensi zat

besi.
• Diantara wanita yang anemia, penelitian hanya dapat dilakukan
pada 124 wanita, dimana 122 wanita diantaranya terkonfirmasi
memiliki anemia defisiensi zat besi.
• Sebanyak 14 wanita sisanya tidak memiliki data terkait pemberian
zat besi sebelumnya.
• Rata-rata usia gestasi pada wanita yang menerima terapi IPM
33.5 minggu pada anemia defisiensi zat besi (IDA) dan 32.6
minggu pada non-anemia dengan defisiensi zat besi.

• Median dosis yang diberikan 1000 mg (600-1500 mg) dan

1400mg (range: 800-2000mg) pada wanita non-anemia dengan
zat besi kurang dan anemia defisiensi zat besi (IDA). Evaluasi
pemberian dosis yang diberikan sesuai berdasarkan panduan
dosis klinik lokal tentang anjuran dosis untuk wanita dengan zat
besi kurang dan anemia defisiensi zat besi.
• Saat dikelompokkan berdasarkan indeks massa
tubuh (IMT), pada wanita anemia defisiensi zat besi
dengan IMT< 25 kg/m2 (6%), wanita dengan IMT ≥ 25
kg/m2 (31%) menerima dosis lebih rendah dari dosis
anjuran.
• Tidak tampak adanya perbedaan pada wanita non
anemia dengan zat besi kurang, dengan IMT< 25
kg/m2 (12%) dan wanita yang IMT ≥ 25 kg/m2 (15% ).
Keamanan
• 50/213 mengalami reaksi merugikan obat atau Adverse drug
reactions (ADR) , 8 orang mengalami reaksi lokal dan 43 orang
lainnya mengalami reaksi sistemik (dengan 1 orang diantaranya
mengalami reaksi lokal dan sistemik).
• 16/213 dihentikan pemberian besi IV karena adanya intoleransi.
Dari 16 wanita, pemberian besi IV dimulai lagi pada pada hari yang
sama pada 8 wanita yang mana 1 wanita perlu dimodifikasi laju
infusnya.
• 2/16 wanita pemberian besi IV dimulai lagi pada hari yang berbeda
dengan diberikan premedikasi (setirizin 10mg pada kedua wanita,
dan tambah hidrokortison 250mg IV pada satu wanita) dimana pada
satu wanita pemberian besi IV dimulai dengan laju yang lebih
lambat.
• Pada 6/16 wanita sisanya pemberian besi IV dihentikan
sepenuhnya. Perbaikan laju infus diperlukan pada satu wanita tanpa
perlu dihentikan terlebih dulu pemberian besi IV.
• 23/50 wanita mengalami reaksi merugikan obat (adverse drug
reactions) memerlukan terapi untuk mengatasi gejala yang
dirasakan.
• Adverse drug reactions (ADR) atau efek samping obat
terbanyak berupa reaksi lokal nyeri dan bengkak di lokasi infus
(4%) dan reaksi sistemik berupa sakit kepala dan hipotensi
ortostatik.
• Satu wanita mengalami reaksi anafilaksis berat disertai mengi,
sesak, dan tekanan darah yang meningkat sehingga pemberian
besi IV dihentikan sepenuhnya.
• Tidak terdapat hubungan statistik yang signifikan antara
kejadian efek samping obat dan faktor yang
mempengaruhinya, termasuk pengaturan dosis yang diberikan
{tinggi (>1000mg; 25%) vs low (≤1000mg; 21%) -
Ada tidaknya riwayat alergi (ada alergi; 25% vs tidak alergi;
23%), status anemia (IDA; 26% vs non anemia dengan zat besi
kurang; 20%), tingkat keparahan anemia (non anemia dengan
zat besi kurang 20%; anemia ringan 24%; anemia sedang 27%;
dan anemia berat 24%), indeks masa tubuh (IMT) ibu
(underweight 40%; normal weight 21%; overweight 21%; obese
26%).
Efikasi
• Kadar Hb saat melahirkan yang didapatkan hanya
pada 118 wanita (89%) pada kelompok wanita anemia
defisiensi zat besi dan 73 wanita (90%) pada
kelompok wanita non anemia dengan zat besi kurang.
• Peningkatan Hb yang signifikan terlihat jelas pada
sebelum pemberian infus besi sampai dengan
melahirkan diantara wanita dengan anemia defisiensi
zat besi, dengan peningkatan terbesar terlihat pada
wanita dengan tingkat anemia berat (gambar 2).
• Adanya anemia saat melahirkan sebesar 1% (n=1/73),
7% (n= 2/30)
Gambar 2
• Adanya anemia saat melahirkan sebesar 1% (n=1/73), 7% (n=
2/30), 16% (n=9/55) dan 18% (n=6/33) berturut-turut diantara
wanita non anemia dengan zat besi kurang, anemia ringan,
anemia sedang dan anemia berat yang mendapatkan infus besi
IV.
• Saat dibatasi hanya pada wanita dengan IDA (n=132)
perubahan rata-rata kadar Hb dari sebelum pemberian infus
besi IV sampai dengan melahirkan secara signifikan lebih besar
pada mereka yang menerima sesuai dosis anjuran
dibandingkan dengan wanita yang menerima dosis besi IV yang
lebih rendah dari dosis anjuran.
• Wanita yang menerima sesuai dosis anjuran pengobatannya
lebih mungkin berhasil, yang ditandai dengan peningkatan Hb
20g/L saat sebelum melahirkan (62% vs 28%), tetapi tidak ada
perbedaan yang jelas pada kehadiran (ada atau tidaknya
anemia) pada saat melahirkan (Hb <105 g/L; 13% vs 16.7%).
• Selanjutnya, yang mengalami perdarahan pasca melahirkan dan
yang diharuskan untuk transfusi darah pasca melahirkan
berturut-turut sebanyak 17% (n=18/107) dan 8% (n=8/107)
dibandingkan dengan 16% (n=4/25) dan 4% (n=1/25) pada
wanita yang mendapat dosis sesuai anjuran atau lebih
dibandingkan dengan mereka yang mendapat dosis lebih
rendah.
Perinatal outcomes
• Satu kehamilan pada kelompok IDA lahir mati, hal ini
terjadi tiga bulan setelah pemberian besi IV.
• Proporsi kelahiran pervaginam (58% vs 50%), sectio
caesar elektif (30% vs 35%) dan emergensi sectio caesar
(12% vs 16%) lebih kurang hampir sama antara kelompok
wanita IDA dan wanita non anemia dengan zat besi
kurang.
• Prevalensi kejadian persalinan dengan induksi (27% vs
32%); sectio caesar (42% vs 51%); prematur (15% vs
16%); BBLR (14% vs 9%) dan perdarahan pasca
melahirkan (17% vs 16%) lebih kurang hampir sama
antara kelompok wanita IDA dan wanita non anemia
dengan zat besi kurang.
• Rata-rata usia kehamilan 39 minggu dan BBL (3343
gram vs 3420 gram) lebih kurang hampir sama antara
kelompok wanita IDA (gestasi 28-41 minggu; BBL
1275-4750 g) dan wanita non anemia dengan zat besi
kurang (gestasi 30-41 minggu; BBL 1230-4705 g).
• Secara keseluruhan, rata-rata pemberian besi IV dari
awal hingga saat melahirkan selama 29 hari.
 DISKUSI

Walaupun penggunaan besi IV polimaltosa (IPM)

dihubungkan dengan perbaikan parameter hematologi,
selain itu juga menyebabkan tingginya prevalensi efek
samping yang lebih tinggi dari literatur yang telah ada
sebelumnya, terjadi setidaknya pada satu dari empat
wanita.
• Besi IV efektif untuk meningkatkan kadar Hb pada sat
melahirkan, sehingga merupakan solusi bagi sebagian besar
wanita hamil. Penemuan ini sesuai dengan studi yang telah
dilakukan sebelumnya.

• Keberhasilan terapi terlihat pada wanita yang menerima dosis

sesuai anjuran atau lebih dibandingkan dengan dosis rendah.

• Kadar Hb rendah saat melahirkan dikaitkan dengan

peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal. Oleh karena
itu, perbaikan kadar Hb yang adekuat pada saat melahirkan
sangat penting untuk mengoptimalkan perinatal outcomes.
• Prevalensi efek samping obat pada studi ini 0-5% lebih tinggi
(23%) dibandingkan dengan studi yang dilakukan sebelumnya .

• Prevalensi tingkat keparahan anemia, 32 wanita mengalami

efek samping obat perlu dihentikan pemberian obat,
modifikasi laju infus atau mendapatkan terapi untuk mengobati
gejala.

• Penelitian yang dilakukan Singh et al, tidak didapatkan adanya

efek samping pada 50 wanita yang ditelitinya, tetapi semua
wanita tersebut sebelumnya telah diberi premedikasi
prometizin 25mg IM.
• Penelitian yang dilakukan Sogbanmu, prevalensi efek samping
obat 4.5% pada 22 wanita, yang telah diberikan premedikasi
prometizin 50mg IM.
• Penelitian yang dilakukan oleh Khalafallah et al, pada
penggunaan besi IV tanpa premedikasi didapatkan prevalensi
efek samping yang rendah 2.2% pada 92 wania. Efek samping
yang didapatkan hanya berupa gatal-gatal sehingga pengobatan
dihentikan.
• Tingginya prevalensi efek samping obat menyebabkan
diperlukannya penggunaan alternatif zat besi lainnya, seperti
besi karboksimaltose (penggunan pada kehamilan lebih sering
dan lebih rendah efek sampingnya).
• Tidak ada pada studi klinis sebelumnya yang menjelaskan
tingginya prevalensi efek samping besi IV pada wanita non
anemia dengan zat besi kurang.

• Kadar zat besi (Hb) yang rendah pada awal kehamilan

berdampak buruk pada perinatal outcomes, dengan BB bayi
192 g lebih rendah dibandingkan dengan yang memiliki kadar
Hb normal.
• Belum ada studi tentang dosis optimum pemberian besi IV
pada kehamilan.
• Belum ada studi tentang dosis optimum pemberian besi IV
pada wanita overweight/ obesitas.
• Keterbatasan studi ini ada pada metode yang dilakukan, yaitu
retrospektif. Karena data yang didapat hanya diambil dari
rekam medis baik elektronik dan hard copy , dan pengecekan
lab rutin yang dilakukan.
• Data nilai Hb dapat diperoleh pada 90% saat melahirkan,
dibandingkan pada saat 2-4 minggu selama infus besi yang
hanya sebesar 54%.
• Belum ada data terkait pemberian zat besi secara oral .
• Kurangnya dokumentasi merupakan salah satu penyebab yang
mempengaruhi.
 KESIMPULAN

Besi Polimaltose intravena efektif dalam pengobatan anemia

defisiensi besi pada kehamilan; Namun, tingkat reaksi obat yang
merugikan lebih tinggi dicatat (23,5%) dalam penelitian ini
dibandingkan dengan yang sebelumnya diterbitkan dalam
literatur. Meskipun keberhasilan pengobatan, sejumlah besar
wanita mendapat dosis lebih rendah dari yang direkomendasikan
oleh pedoman klinis lokal, dengan dosis yang diterima terkait
dengan perbedaan respon hematologis yang signifikan, yang
menyoroti kebutuhan pengoptimalan dosis besi IV, terutama
pada wanita dengan kelebihan berat badan atau obesitas.
 Defisiensi Besi
Defisiensi besi merupakan defisiensi nutrisi yang
paling sering ditemukan baik di Negara maju
maupun di Negara berkembang, resikonya
meningkat pada kehamilan dan berkaitan
dengan asupan besi yang tidak adekuat
dibanding kebutuhan pertumbuhan janin yang
cepat.
Anemia defisiensi besi merupakan tahap
defisiensi yang paling parah, yang ditandai oleh
penurunan cadangan besi, konsentrasi besi
serum dan saturasi transferrin yang rendah, dan
konsentrasi hemoglobin atau nilai hematokrit
yang menurun.
Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi
akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk
eritropoesis, kehilangan darah pada saat
persalinan, dan laktasi yang jumlah
keseluruhanya dapat mencapai 900 mg atau
setara dengan 2 liter darah, oleh karena
sebagian besar perempuan mengawali
kehamilan dengan cadangan besi yang rendah,
maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada
anemia defisiensi besi .
 Gejala Anemia Defisiensi Besi
Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu
mengeluh cepat lelah, sering pusing, palpitasi,
mata berkunang kunang, malaise, lidah luka,
nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi
hilang, nafas pendek dan keluhan mual muntah
lebih hebat daripada hamil muda, perubahan
jaringan epitel kuku, lesu, lemah.
 Dampak Anemia Defisiensi besi pada
Ibu Hamil
Ibu hamil yang menderita anemia gizi besi tidak
akan mampu memenuhi kebutuhan zat zat gizi
bagi dirinya dan janin dalam kandungan oleh
karena itu, keguguran, kematian bayi dalam
kandungan, berat bayi lahir rendah atau
kelahiran premature rawan terjadi pada ibu
hamil yang menderita anemia gizi besi.
 Penyebab kekurangan Zat Besi
Terjadinya Anemia Defisiensi Besi juga dapat
disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya
kurangnya kandungan zat besi dalam makanan
sehari hari , penyerapan zat besi dari makanan
yang sangat rendah adanya zat zat yang
menghambat penyerapan zat besi dan adanya
parasit di dalam tubuh seperti cacing tambang
atau cacing pita, diare, atau kehilangan banyak
darah, akibat kecelakaan atau operasi.
 Program pencegahan anemia
Program pemerintah saat ini, setiap ibu hamil
mendapatkan tablet besi 90 tablet selama
kehamilan tablet besi yang diberikan
mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan
asam folat 0,25 mg program tersebut bertujuan
mencegah dan menangani masalah anemia
pada ibu hamil.
 Pedoman gizi pada Anemia Defisiensi
Besi
Kebutuhan besi pada ibu hamil dapat diketahui
dengan mengukur kadar hemoglobin, kadar Hb
<11 mg/dl sudah termasuk kategori anemia
defisiensi besi
• Pemberian supplement Fe untuk anemia berat
dosisnya adalah 4-6 mg/kg BB/hari dalam 3
dosis terbagi, untuk anemia ringan sedang 3
mg/kg BB/hari dalam 3 dosis
• Mengatur pola diet seimbang berdasarkan piramida
makanan sehingga kebutuhan makronutrien dan
mikronutrien terpenuhi
• Meningkatkan konsumsi bahan makanan sumber
besi terutama dari protein hawani, seperti daging.
• Meningkatkan konsumsi bahan makanan yang dapat
meningkatkan kelarutan seperti vitamin C yang
berasal dari buah buahan bersama sama dengan
protein hewani
• Membatasi konsumsi bahan makanan yang dapat
menghambat absorpsi besi seperti bahan makanan
yang mengandung polifenol dan pitat
• Mengkomsumsi suplemen besi ferro sebelum
kehamilan direncanakan minimal tiga bulan
sebelumnya apabila diketahui kadar ferritin
rendah