LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. EK

Usia

: 25 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. MT Haryono Gg VI no.871-B Malang

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SLTA

Register

:11033748

Tanggal Pemeriksaan

: 19 Maret 2012

ANAMNESIS (Auto)
Keluhan Utama
Gusi bengkak dan tenggorokan sakit
Anamnesis Khusus
Pasien mengeluh nyeri saat menelan sejak 4 hari sebelum datang ke poli.
sebelumnya badan panas (+), namun saat datang ke poli panas (-). mulut pasien
tidak bisa membuka lebar sejak 4 hari ini. riwayat gusi bengkak sejak 3 hari ini.
riwayat gigi sakit sejak lama (berlubang), 2 tahun ini tidak kumat. batuk (-), pilek
(-).
Anamnesis Umum THT
Telinga

Hidung

Tenggorok

Laring

Gatal: -/-

Rinore: -/-

Sukar menelan: +

Suara parau: -

Korek Telinga: -/-

Hidung buntu: -

Sakit menelan: +

Lama: -

Nyeri Telinga: -/-

Bersin: -

Badan panas: +

Bengkak: -/-

Berbau: -

Trismus: +

Otore: -/-

Mimisen: -/-

Ptyalismus: +

Afonia: -

Tuli: -/-

Nyeri hidung: -

Rasa mengganjal: -

Sesak nafas: -

Tinitus: -/-

Suara sengau: -

Rasa berlendir: -

Rasa sakit: -

Rasa kering: -

Rasa mengganjal: -

Vertigo: -

Terus-menerus: Kumat-kumatan: -

Mual: Muntah:-

STATUS PRAESENS (Tanggal 19 Maret 2012)

Status generalis
Kesadaran: CM

Sesak nafas/RR:

Gizi:

Sianosis:

Anemia:

Stridor inspirasi:

Tensi:

Retraksi suprasternal:

Nadi:

Inerkostal:

Suhu:

Epigastrial:

Muntah:

Thorak

Kejang:

Jantung:

Nistagmus:

Paru:

Parese/paralise n.fasialis:

Abdomen:
Ekstremitas:

Status Lokalis THT

Telinga
Pembengkakan: -/-

Hidung
Deformitas:-

Tenggorok
Trismus 1,5jari

Hematoma:Fluktuasi: -/Fistel auris kongen: -/Infiltrat/abses: -/Nyeri tekan: -/MAE:

Krepitasi:-

Caries

Nyeri:-

mandibula)

Rinoskopi anterior

Palatum mole hiperemi: +/-

Edema: -/-

massa: -/-

Penyempitan: -/-

Luas: N

Fistel: -/-

Mukosa: N

Sekret, sifat: -/-

Hiperemi: -/-

Granulasi: -/-

Massa: -/-

Polip: -/-

Sekret: -/-

Kolesteatoma: -/-

Konka

Foetor: -/Membran Timpani:

Keadaan: N/N

detritus:- ; kripta melebar:+

Peritonsil: ed (+/-); hip (+/-);
pus (+/-)

Kavum nasi:

Furunkel: -/-

(maxila,

Tonsil: T2 T1; hiperemi:+ ;

edema: -/Sekret: -/-

M1

Uvula deviasi: kiri; hiperemi+

Vestibulum:

Hiperemi: -/-

dentis

Arkus ant: tdk simetris

Arkus post: sde
Faring:
Edema: sde
Hiperemi: sde
Granula: sde
Lendir: sde

edema: -/-

Gambar:

pucat: -/hiperemi: -/-

Warna: N/N

septum deviasi: -

Perforasi: -/-

fenomena palatum mole:+ dilakukan

Pulsasi: -/-

gambar:

Laringoskopi

indirek:

tidak

Tes fistula: -

Regio coli:

RC: +/+

edema infraaurikular D, nyeri

Gambar:

Rinoskopi

posterior:

tidak(+)

dilakukan
Keterangan gambar:
MT intak +/+

Transiluminasi: tidak dilakukan

RC +/+

Tes Garpu Tala: tidak dilakukan

Resume
Identitas

Tn EK/25th/11033748

Anamnesis

Pasien mengeluh nyeri saat menelan sejak 4 hari sebelum datang ke

poli disertai dengan badan panas. Mulut pasien tidak bisa membuka
lebar sejak 4 hari ini. Riwayat gusi bengkak sejak 3 hari ini. riwayat
gigi sakit sejak lama (berlubang)

Pemeriksaan Fisik

Trismus (+), ptyalismus (+), peritonsil D edema dan hiperemi, pus (+),
deviasi uvula

Diagnosis Kerja
Abses Peritonsilar (D)

Rencana
Rencana Diagnosis
Darah lengkap
Kultur dan sensitivitas bakteri
USG coli
Rencana Terapi
MRS
IVFD NS
Pro incisi abses - LA
Co amoxyclav 3x256 mg
Metronidazole 3x500 mg
Na Diklofenak 2x50mg
Konsul ke bagian gigi dan mulut

Rencana Monitoring
Keluhan subjektif
Evaluasi abses peritonsil tiap hari
Rencana Edukasi
Tirah baring
Jaga kebersihan gigi dan mulut

Prognosis
Dubia et bonam (cenderung baik)